CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […]

N° 15387 ______________________

D^r A ______________________

Audience du 17 mai 2022 Décision rendue publique par affichage le 18 juillet 2022

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu la procédure suivante :

Par une lettre, enregistrée le 7 octobre 2021 à la chambre disciplinaire de première instance des Pays-de-la-Loire de l’ordre des médecins, l’agence régionale de santé des Pays-de-la-Loire a saisi cette chambre, en application de l’article L. 4113-14 du code de la santé publique, des faits commis par le D^r A, qualifiée en médecine générale.

Par une décision n° 21.42.1994 du 2 décembre 2021, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé la sanction de la radiation du tableau de l’ordre des médecins à l’encontre du D^r A.

Par une requête, enregistrée le 17 décembre 2021, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler cette décision ;

2° de rejeter la plainte de l’agence régionale de santé des Pays-de-la-Loire.

Elle soutient que :

- elle n’a pas été entendue par l’agence régionale de santé (ARS) en méconnaissance de l’article L. 4113-14 du code de la santé publique ; en effet, elle a été convoquée à une date qui ne lui permettait pas d’être présente, pas davantage qu’à son conseil ;

- le rapport de l’ARS passe totalement sous silence les arguments qu’elle a présentés en défense, notamment la surcharge de travail des services et de l’infirmière ;

- le rapport de l’ARS évoque des faits de mauvaise tenue du cabinet médical, de charlatanisme, d’acharnement anormal et d’administration de vitamine B12 à certains patients qui ont nécessairement influencé les membres de la juridiction de première instance alors même qu’ils n’ont pas été retenus comme des griefs et que la décision attaquée n’y a pas statué ;

- il n’est pas démontré qu’un état de sédation profonde a été atteint ; aucun lien de cause à effet entre ses décisions et le décès de la patiente n’est établi ;

- la sanction prononcée est disproportionnée aux faits retenus.

Par un mémoire, enregistré le 30 mars 2022, l’ARS des Pays-de-la-Loire conclut au rejet de la requête.

Elle soutient que les moyens de la requête ne sont pas fondés, et plus particulièrement que :

- l’irrégularité de la décision de suspension provisoire qu’elle a prise ne peut être utilement invoquée devant la juridiction disciplinaire ;

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- le D^r A n’a pas contesté cette décision de suspension devant la juridiction administrative de droit commun ;

- elle a bien eu la possibilité de faire valoir ses observations dans les conditions prévues par l’article L. 4113-14 du code de la santé publique ; deux dates lui ont été proposées ;

- le D^r A ne précise pas quels éléments à décharge le rapport d’enquête administrative aurait omis de mentionner ;

- la sanction est compatible avec la gravité des faits reprochés au D^r A ;

- l’arrêt du traitement de la patiente et l’administration de doses élevées de fentanyl et de scopolamine ont contribué à la dégradation de son état de santé ;

- le D^r A affirme que les décisions prises relevaient de la gestion de la douleur et non de la procédure d’arrêt de soins prévue par la loi du 2 février 2016 ; mais elle a reconnu devant le conseil départemental de l’ordre des médecins le 3 septembre 2021 que l’effet recherché était une sédation profonde, relevant de la loi du 2 février 2016, et appelant une procédure collégiale qui n’a pas été mise en œuvre ;

- rien ne démontre que la patiente n’était pas en état d’exprimer son consentement ni que le D^r A a cherché à recueillir celui-ci ;

- les décisions prises par le D^r A n’avaient aucune justification dans une aggravation de l’état de santé de la patiente ou une évaluation objective des souffrances endurées par celle- ci ;

- l’administration de doses élevées de fentanyl et de scopolamine n’est pas conforme aux indications habituelles de ces spécialités ni aux référentiels de prescription de sédation profonde ;

- ces erreurs sont d’autant plus graves que le D^r A a refusé d’entendre les avis spécialisés notamment celui du D^r C, expert en soins palliatifs au centre hospitalier de Cholet, et les sollicitations de multiples intervenants de revoir le protocole qu’elle avait mis en place.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment l’article L. 4113-14 et le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative ;

- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 17 mai 2022 :

- le rapport du D^r Bouvard ;

- les observations de M^e Romi pour le D^r A et celle-ci en ses explications ;

- les observations du D^r Histache pour l’agence régionale de santé des Pays-de-la-Loire.

Le D^r A a été invitée à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

1. Aux termes de l’article L. 4113-14 du code de la santé publique : « En cas d’urgence, lorsque la poursuite de son exercice par un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage- femme expose ses patients à un danger grave, le directeur général de l’agence régionale de santé dont relève le lieu d’exercice du professionnel prononce la suspension immédiate du

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] droit d’exercer pour une durée maximale de cinq mois. Il entend l’intéressé au plus tard dans un délai de trois jours suivant la décision de suspension. / Le directeur général de l’agence régionale de santé dont relève le lieu d’exercice du professionnel informe immédiatement de sa décision le président du conseil départemental compétent et saisit sans délai le conseil régional ou interrégional lorsque le danger est lié à une infirmité, un état pathologique ou l’insuffisance professionnelle du praticien, ou la chambre disciplinaire de première instance dans les autres cas. Le conseil régional ou interrégional ou la chambre disciplinaire de première instance statue dans un délai de deux mois à compter de sa saisine. En l’absence de décision dans ce délai, l’affaire est portée devant le Conseil national ou la Chambre disciplinaire nationale, qui statue dans un délai de deux mois. A défaut de décision dans ce délai, la mesure de suspension prend fin automatiquement. (…) » Il résulte de l’instruction qu’en application de ces dispositions, le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) des Pays-de-Loire a suspendu, pour une durée de cinq mois, le D^r A du droit d’exercer la médecine et saisi de son cas la chambre disciplinaire de première instance des Pays-de-la-Loire de l’ordre des médecins. Par une décision du 2 décembre 2021, cette instance a prononcé la radiation du tableau de l’ordre du D^r A. Le D^r A fait appel de cette décision.

Sur la régularité de la saisine de la chambre disciplinaire de première instance :

2. Si le D^r A reproche à l’ARS de ne pas l’avoir entendue préalablement à la prise de la décision de suspension, il résulte, d’une part, des pièces du dossier que deux dates d’audition lui ont été proposées, qu’elle a toutes deux refusées. D’autre part, le défaut d’audition du praticien préalablement à la saisine de la juridiction disciplinaire ne constitue pas un vice de nature à entacher la régularité de cette saisine.

Au fond :

3. Aux termes de l’article L. 1110-5 du code de la santé publique : « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l’ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Ces dispositions s’appliquent sans préjudice ni de l’obligation de sécurité à laquelle est tenu tout fournisseur de produits de santé ni de l’application du titre II du présent livre. / Toute personne a le droit d’avoir une fin de vie digne et accompagnée du meilleur apaisement possible de la souffrance. Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour que ce droit soit respecté. » Aux termes de l’article L. 1110-5-1 du même code : « Les actes mentionnés à l’article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu’ils résultent d’une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu’ils n’ont d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d’état d’exprimer sa volonté, à l’issue d’une procédure collégiale définie par voie réglementaire. / La nutrition et l’hydratation artificielles constituent des traitements qui peuvent être arrêtés conformément au premier alinéa du présent article. / Lorsque les actes mentionnés aux deux premiers alinéas du présent article sont suspendus ou ne sont pas entrepris, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à l’article L. 1110-10. » Aux termes de l’article L. 1110-5-2 : « A la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas subir d’obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue provoquant une altération de

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie, est mise en œuvre dans les cas suivants : / 1° Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements ; / 2° Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable d’arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d’entraîner une souffrance insupportable. / Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l’obstination déraisonnable mentionnée à l’article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie. / La sédation profonde et continue associée à une analgésie prévue au présent article est mise en œuvre selon la procédure collégiale définie par voie réglementaire qui permet à l’équipe soignante de vérifier préalablement que les conditions d’application prévues aux alinéas précédents sont remplies. / A la demande du patient, la sédation profonde et continue peut être mise en œuvre à son domicile, dans un établissement de santé ou un établissement mentionné au 6° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles. / L’ensemble de la procédure suivie est inscrite au dossier médical du patient. » Aux termes du III de l’article R. 4127-37-2 du code de la santé publique : « La décision de limitation ou d’arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l’issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d’une concertation avec les membres présents de l’équipe de soins, si elle existe, et de l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L’avis motivé d’un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile. (…) »

4. Il résulte de l’instruction que le D^r A, médecin-traitant depuis deux ans de M^me B, patiente âgée de 96 ans, grabataire et prise en charge depuis le 22 octobre 2014 par le service de soins infirmiers à domicile du Choletais, a décidé le 28 août 2021, l’arrêt des traitements antérieurement prescrits à l’exception d’un patch de fentanyl transdermique à 25 µg, sans pour autant caractériser une situation d’obstination déraisonnable au sens des dispositions citées ci-dessus, ni faire apparaître que ces traitements étaient inutiles ou disproportionnés ou n’avaient d’autre effet que le maintien artificiel de la vie. Le 31 août 2021, le D^r A a porté à quatre le nombre de patches de fentanyl administrés à la patiente et prescrit en outre quatre patches de scopolamine 1 mg. Ces doses ont ensuite été encore augmentées dans les jours suivants, jusqu’à l’hospitalisation de M^me B, le 4 septembre 2021, qui a conduit à l’arrêt de ces traitements. M^me B est décédée le […]. L’administration de doses très élevées de fentanyl, dont le rapport établi à la demande de l’ARS a montré qu’elle n’était pas conforme aux référentiels habituels en matière de soins palliatifs, ne pouvait avoir d’autre visée que de provoquer une sédation profonde et continue. Alors même que celle-ci n’a pas été atteinte avant l’hospitalisation de la patiente, le D^r A n’a mis en évidence ni que M^me B était atteinte d’une affection grave et incurable et dont le pronostic vital était engagé à court terme et présentait une souffrance réfractaire aux traitements, ni que la décision d’arrêt des traitements engageait son pronostic vital à court terme et était susceptible d’entraîner une souffrance insupportable. Ainsi, aucune des conditions de fond posées par les dispositions du code de la santé publique citées ci-dessus relatives tant à l’arrêt des soins qu’à la mise en place d’une sédation profonde et continue n’était réunie.

5. Si le D^r A affirme avoir recherché et obtenu l’accord de la famille, la patiente étant hors d’état d’exprimer sa volonté, il ne résulte pas de l’instruction qu’elle a organisé et mis en œuvre une procédure collégiale conforme aux dispositions de l’article R. 4127-37-2 du code de la santé publique préalablement à l’arrêt des soins et à la mise en place d’une sédation profonde et continue.

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6. Il résulte de ce qui vient d’être dit que le D^r A a décidé l’arrêt des soins et la mise en place d’une sédation profonde et continue en dehors des prévisions du cadre légal applicable en l’espèce, alors qu’aucune dégradation majeure de l’état général de la patiente n’avait été enregistrée, que celle-ci n’était pas en fin de vie, et qu’il n’est ni établi ni même allégué qu’elle endurait des souffrances insupportables. Il est certain que ces décisions ont contribué au décès de M^me B survenu deux semaines plus tard. Eu égard à l’extrême gravité des manquements ainsi commis par le D^r A aux obligations déontologiques les plus fondamentales de tout médecin, la chambre disciplinaire de première instance n’a pas fait une appréciation erronée des circonstances de l’espèce, eu égard également aux lourds antécédents ordinaux de l’intéressée, en lui infligeant la sanction de la radiation du tableau de l’ordre.

7. Il résulte de tout ce qui précède que le D^r A n’est pas fondée à demander l’annulation de la décision qu’elle attaque.

PAR CES MOTIFS, D E C I D E :

Article 1er : La requête du D^r A est rejetée.

Article 2 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au directeur général de l’agence régionale de santé des Pays-de-la-Loire, au conseil départemental du Maine-et-Loire de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance des Pays-de-la-Loire de l’ordre des médecins, au procureur de la République près le tribunal judiciaire d’Angers, au conseil national de l’ordre des médecins, à la ministre de la santé et de la prévention et à tous les conseils départementaux de l’ordre des médecins.

Ainsi fait et délibéré par : M. Seban, conseiller d’Etat, président ; Mmes les D^rs Bohl, Masson, MM. les D^rs Bouvard, Ducrohet, membres.

Le conseiller d’Etat, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Alain Seban

Le greffier

Audrey Durand

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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