CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […]

N° 15696 ___________________

D^r A ___________________

Audience du 5 mai 2023 Décision rendue publique par affichage 29 juin 2023

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu la procédure suivante :

Par une plainte, enregistrée le 29 mars 2021 à la chambre disciplinaire de première instance de Normandie de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental du Calvados de l’ordre des médecins, qui s’y est associé, l’échelon local du service médical près la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados, représenté par le D^r B, a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifié spécialiste en médecine générale.

Par une décision n° 73 du 29 juillet 2022, la chambre disciplinaire de première instance a infligé au D^r A la sanction de la radiation du tableau de l’ordre des médecins.

Par une requête, enregistrée le 8 août 2022 et régularisée le 23 août 2022, et un nouveau mémoire, enregistré le 20 avril 2023, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler cette décision ;

2° de rejeter la plainte de l’échelon local du service médical près la caisse primaire d’assurance maladie ;

3° de mettre à la charge solidairement du conseil départemental du Calvados de l’ordre des médecins et de l’échelon local du service médical près la caisse primaire d’assurance maladie une somme de 5 000 euros à lui verser au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991.

Il soutient :

- que, s’agissant de la prégabaline, il n’a que très rarement dépassé la moitié des doses maximales autorisées de Lyrica, a limité la durée de la prescription à 28, ne l’a prescrit qu’à 48 patients, n’a porté la mention « non substituable » que pour 24 patients, n’a que rarement omis de porter la mention hors AMM, ne peut se voir reprocher de ne pas avoir été le médecin référent de beaucoup de ses patients, n’est pas responsable de ce que, pour un même patient, plusieurs pharmaciens soient inscrits sur les ordonnances, a délivré ce médicament en fonction de l’état des patients et ne l’a prescrit en première consultation que très rarement ;

- que, s’agissant de la buprénorphine haut dosage, d’une part, les rendez-vous en CSAPA sont limités pour ses patients et les délais sont longs et, d’autre part, le chevauchement des ordonnances est dû à une perte d’ordonnance pour le patient 56 et n’a pas créé d’excès pour le patient 57 ;

- que, s’agissant des compléments alimentaires et des ceintures lombaires, le nombre de ces prescriptions au regard de l’importance de sa patientèle est faible et la caisse d’assurance maladie n’apporte pas la preuve qu’elles sont injustifiées ;

- que s’agissant des prescriptions de Stilnox et de Klipal codéiné, la caisse n’établit pas qu’elles sont inadaptées ou dépassent la posologie autorisée ;

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- qu’il n’a pas dispensé d’acte sans rapport avec la pathologie dans les cas des trois patients mentionnés par l’assurance maladie ;

- que s’agissant du patient 27, l’ensemble de ses nombreuses pathologies justifient le nombre de consultations, sans qu’il ait dû traiter sa maladie cardiaque, suivie par un cardiologue ;

- qu’il n’a pas fait courir de risque à ses patients.

Par un mémoire en défense, enregistré le 29 septembre 2022, l’échelon local du service médical près la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados conclut au rejet de la requête et, au cas où la chambre nationale disciplinaire diminuerait la sanction, à ce que soit levé le sursis d’un an prononcé par la chambre disciplinaire nationale le 2 mai 2016, la période de cinq ans n’étant pas échue au moment de la plainte du 23 février 2021.

Il soutient :

- que le D^r A est le premier prescripteur du département pour la prégabaline, molécule faisant l’objet de mésusage et dangereuse pour les consommateurs, et il l’a prescrite à 151 patients, sans justification médicale, alors qu’il n’est le médecin traitant que de 41 % de ceux-ci ;

- qu’il a dépassé les doses autorisées pour la prescription de buprénorphine haut dosage ;

- qu’il a prescrit des psychotropes et des antalgiques à des doses potentiellement dangereuses ;

- qu’il a prescrit des ceintures lombaires et des compléments nutritionnels oraux sans nécessité thérapeutique ;

- qu’il a multiplié les actes sans rapport avec l’état de santé des patients.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative ;

- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 5 mai 2023 :

- le rapport du D^r Bohl ;

- les observations de M^e Warme pour le D^r A et celui-ci en ses explications ;

- les observations du D^r X pour l’échelon local du service médical près la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados ;

- les observations du D^r Y pour le conseil départemental du Calvados de l’ordre des médecins.

Le D^r A a été invité à reprendre la parole en dernier.

Des notes en délibéré, enregistrées les 24, 30 mai et 16 juin 2023, ont été présentées par le D^r A.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

1. Le D^r A, qualifié spécialiste en médecine générale, fait appel de la décision du 29 juillet 2022 par laquelle la chambre disciplinaire de première instance de Normandie de l’ordre des médecins, saisie d’une plainte de l’échelon local du service médical près la caisse primaire

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d’assurance maladie (CPAM) du Calvados a prononcé à son encontre la sanction de la radiation du tableau de l’ordre des médecins.

2. Il résulte de l’instruction que le D^r A a été condamné le 2 mai 2016 par la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins à une peine d’interdiction d’exercer la médecine de deux ans assortie d’un sursis d’un an au motif qu’il avait fait courir un risque injustifié à ses patients en leur prescrivant de la méthadone et du subutex sans respecter la réglementation applicable à ces produits, alors qu’il avait fait l’objet de multiples mises en garde et alertes du service médical de la CPAM. Il a été également condamné par la section des assurances sociales à une peine de six mois assortie d’un sursis de cinq mois d’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux. Le D^r A a bénéficié, après sa reprise d’activité, à partir d’octobre 2017, d’un accompagnement personnalisé du service du contrôle médical de la CPAM du Calvados. Constatant que les pratiques de l’intéressé dans les domaines de la prévention, de la maîtrise des dépenses et du parcours de soins ne s’amélioraient pas, cet organisme a décidé d’interrompre cet accompagnement le

3 septembre 2019. Il a fait l’objet d’un nouveau contrôle sur ses prescriptions de prégabaline et de Lyrica du 1er janvier 2018 au 15 juillet 2019. Le service médical a retenu 57 dossiers de patients pour lesquels il a procédé à des requêtes individuelles sur la consommation de soins.

3. En premier lieu, il est constant que la prégabaline est destinée à traiter les douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l’adulte, les crises épileptiques partielles ainsi que des troubles anxieux généralisés et que cette molécule présente des risques de mésusage en raison d’une utilisation comme drogue récréative à des doses supérieures à 600 mg/jour et des risques d’addiction. Ce médicament est potentiellement dangereux chez les patients sous traitement de substitution aux opiacés. Il résulte de l’instruction que le D^r A, qui était avec 151 patients le premier prescripteur de cette molécule dans le Calvados, a prescrit du Lyrica à 48 patients hors indication médicale remboursable, certains de ces patients étant très jeunes (un mineur de 17 ans identifié sous le n° 26), 10 patients l’ont obtenu à l’occasion d’une première consultation, 33 patients n’avaient pas référencé le D^r A comme médecin traitant, trois patients ont bénéficié de recouvrements importants, permettant des surdosages, 24 patients ont eu des ordonnances portant la mention « non substituable » et la molécule a été prescrite à 18 patients en association avec des opiacés. A la date du 3 juillet 2019, malgré trois informations sur le risque de mésusage de cette molécule, le D^r A a poursuivi ses prescriptions de Lyrica, en les assortissant de la mention « hors AMM » sur les ordonnances de certains patients. Il ne pouvait, comme il l’a fait, soutenir ignorer les risques de mésusage de ce médicament. S’il fait valoir que ces prescriptions correspondaient aux maladies de ses patients, ses dernières productions n’apportent aucun élément probant à l’appui de cette allégation et il ne peut se réfugier derrière le secret médical pour ne pas apporter des preuves précises. Les circonstances que les 48 patients faisant partie de l’étude du service médical ne représenteraient qu’un très faible pourcentage de sa patientèle et que les actes correspondants ne seraient qu’une part infime des 15 000 actes qu’il effectuait chaque année sont sans influence sur la gravité de ces actes. Si le requérant soutient que son faible référencement comme médecin traitant s’expliquerait par la négligence de ses patients qui ne l’avaient pas réinscrit comme médecin traitant après sa suspension d’activité, ce faible référencement témoigne aussi de sa propre négligence, alors qu’il aurait dû s’assurer que ces patients n’étaient pas enclins au nomadisme médical.

4. En deuxième lieu, il est constant que la buprénorphine haut dosage (BHD), qui est un produit de substitution aux opiacés, peut provoquer des décès en cas de non-respect des conditions réglementaires de prescription et fait l’objet de trafic et de mésusages. Il résulte de l’instruction que, d’une part, pour 21 patients, le D^r A n’a pas respecté les conditions d’utilisation de cette molécule et que, d’autre part, il a prescrit à deux patients du subutex (BHD), alors qu’il était incompatible avec leur traitement de méthadone, dont il lui incombait de rechercher l’existence, et il l’a associé avec du Lyrica, dont l’ajout est particulièrement recherché pour son mésusage. Il a parfois porté sur ses

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CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] ordonnances la mention non substituable. Par ailleurs, pour 16 patients, la règle du fractionnement n’a pas été respectée, la mention « à délivrer en une seule fois » apparaissait sur certaines ordonnances et des chevauchements étaient constatés. Enfin, le D^r A ne conteste pas sérieusement qu’en indiquant des pharmacies différentes pour un même patient, il lui permettait d’obtenir des dosages supérieurs à la dose maximale autorisée qui est actuellement de 24 mg/jour, et non de 32 mg/jour comme il le soutient, et il pouvait contribuer à entraver le contrôle de la délivrance des stupéfiants. A titre d’exemple, il a pratiqué une posologie hors AMM pour le patient n° 56 ainsi que d’importants recouvrements d’ordonnances et a mentionné des noms d’officine différents. Cette pratique s’est poursuivie pour ce patient qui s’est vu prescrire du 3 septembre 2021 au 7 octobre 2021 à cinq reprises du BHD 8 mg pour un total de 55 boîtes dans trois officines différentes, soit un dosage journalier très supérieur à la dose autorisée. Si le D^r A soutient qu’il a fait le nécessaire en dirigeant le patient identifié sous le n° 10, dont il n’était pas le médecin traitant, vers les services compétents, il est constant qu’il n’a pas répondu à une demande du service médical et que l’étude de ce dossier révèle la prescription de subutex assortie de la mention « non substituable » et une surconsommation de Lyrica obtenu dans trois officines différentes, ce qui a conduit à la suspension du remboursement du produit. Le requérant n’ignorait pas les règles de prescription qui lui avaient été rappelées lors du précédent contrôle mené du 1er avril 2014 au 31 mars 2015. Par ailleurs, il ne peut pas, pour tenter d’expliquer ces prescriptions, soutenir que le centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie était réticent à admettre ses patients, ce qui n’est pas établi par les pièces du dossier et est démenti par le service médical près la CPAM.

5. En troisième lieu, il résulte de l’instruction que le D^r A a prescrit à trois patients du Stilnox (somnifère), à un patient du zopiclone (somnifère) et à un autre du Klipal codéine (antalgique de classe II) en ne respectant pas les posologies maximales de l’autorisation de mise sur le marché, en pratiquant des chevauchements, en changeant pour certains le nom des officines, ce qui exposait ses patients à des risques de surdosage ou pouvait permettre le trafic de médicaments recherchés comme substituts à la drogue. S’il fait valoir que le dosage prescrit à la patiente identifiée sous le n° 55 respecte formellement la limite autorisée, il est constant que les ordonnances comportent des recouvrements très importants avec la mention de différentes officines, ce qui conduit, de fait, à la délivrance de doses supérieures aux doses limites.

6. S’agissant de la prescription des médicaments mentionnés aux points 3, 4 et 5, les pièces produites en appel par le D^r A ne sont pas de nature à justifier que les traitements qu’il prescrivait étaient justifiés par la situation de ses patients.

7. En quatrième lieu, il résulte de l’instruction que le D^r A a effectué 78 consultations ou visites entre juin 2018 et juin 2019 à une patiente de 62 ans, identifiée sous le n° 31, traitée par bronchodilatateurs, ovules, Lyrica, antalgiques et psychothérapie de soutien, sans qu’il puisse justifier du nombre de ces actes par les seuls faits qu’elle souffrait d’un cancer généralisé, était isolée et sans famille. Il a également vu en consultation à 70 reprises une patiente de 57 ans, identifiée sous le n° 32, sans antécédent médical connu et sans traitement de fond, au seul motif qu’elle se trouverait dans une situation personnelle douloureuse. Ces deux dossiers révèlent la réalisation d’actes non justifiés par un suivi des patients dans les règles de l’art et un excès de prescription médicale.

8. En cinquième lieu, il résulte de l’instruction que le patient identifié sous le n° 27, atteint d’une cardiopathie ischémique et en ALD depuis 2010, avait arrêté de voir un cardiologue à compter de décembre 2018 et que le D^r A n’a pas, à compter de ce moment, assuré le traitement de cette maladie, au moins à titre temporaire, en lui prescrivant d’autres médicaments à cet effet et un suivi biologique et électrocardiographique, alors qu’il lui a facturé 123 actes pour des consultations ou des visites entre le 22 juin 2018 et le 18 juin 2019.

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9. Il résulte de ce qui précède que le D^r A a méconnu l’article R. 4127-2 du code de la santé publique en ne respectant pas la vie humaine, la personne et sa dignité, les principes de moralité, de probité et de dévouement protégés par l’article R. 4127-3 du code de la santé publique, l’article R. 4127-8 du code en ne limitant pas ses prescriptions à celles qui sont nécessaires à la qualité des soins, l’article R. 4127-31 en commettant des actes de nature à déconsidérer la profession, l’article R. 4127-32 du code en n’assurant pas au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science et l’article R. 4127-40 du code en faisant courir à ses patients des risques injustifiés.

10. Le D^r A, qui produit des attestations de patients en sa faveur, se borne à soutenir que ses actes n’ont pas eu de conséquence fatale et qu’aucun patient n’a déposé plainte contre lui. Toutefois, comme il a été dit, le D^r A a déjà été sanctionné en 2016 en raison de prescriptions non conformes de subutex, associé dans certains cas à des substances contre-indiquées, et de prescription de méthadone de manière illégale. Compte tenu du nombre important de patients concernés par les anomalies relevées aux points 3, 4 et 5 et des autres manquements relevés, ainsi que de la persistance de son comportement au-delà du premier contrôle, les premiers juges n’ont pas fait une inexacte appréciation de la sanction en prononçant, à l’encontre du D^r A, celle de la radiation du tableau de l’ordre des médecins.

11. Il résulte de ce qui précède que la requête du D^r A ainsi que ses conclusions présentées sur le fondement du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 doivent être rejetées.

PAR CES MOTIFS,

D E C I D E :

Article 1er : La requête du D^r A ainsi que ses conclusions présentées sur le fondement du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 sont rejetées.

Article 2 : La sanction de la radiation du tableau de l’ordre, prononcée par la décision du 29 juillet 2022 de la chambre disciplinaire de première instance de Normandie de l’ordre des médecins, prendra effet à compter du 1er novembre 2023 à minuit.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical près la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados, au conseil départemental du Calvados de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance de Normandie de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé de Normandie, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Caen, au conseil national de l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé et à tous les conseils départementaux de l’ordre des médecins.

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Ainsi fait et délibéré par : M^me Martin, conseillère d’Etat honoraire, présidente ; Mmes les D^rs Bohl, Jousse, Masson, MM. les D^rs Rault, Wilmet, membres.

La conseillère d’Etat honoraire, présidente de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Caroline Martin Le greffier en chef

François-Patrice Battais

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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