CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS […] 17

N° 15730 _______________________

D^r A _______________________

Audience du 25 janvier 2024 Décision rendue publique par affichage le 5 avril 2024

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu la procédure suivante :

Par une plainte, enregistrée le 3 mai 2021 à la chambre disciplinaire de première instance des Pays de la Loire de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental de Maine-et-Loire de l’ordre des médecins qui s’y est associé, le médecin- conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie de Maine-et-Loire a demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifié spécialiste en médecine générale.

Par une décision n° 21.23.1975 du 1er septembre 2022, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de 15 jours à l’encontre du D^r A.

Par une requête et deux mémoires, enregistrés les 16 et 26 septembre et 18 novembre 2022, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° de réformer cette décision ;

2° de prononcer une sanction moins sévère ;

3° de lui maintenir le bénéfice de ses fonctions expertales.

Il soutient que :

- les médicaments prescrits, principalement la buprénorphine et la méthadone, l’ont été en conformité avec l’autorisation de mise sur le marché (AMM), s’agissant de traitements de substitution aux opiacés ;

- le fractionnement des dosages des traitements s’avérait justifié dans les dossiers considérés soit en raison de l’intensité des douleurs des patients, soit parce qu’il était effectué dans le cadre d’un protocole de diminution des doses, soit encore parce qu’il s’agissait de renouveler les ordonnances de confrères addictologues l’ayant prescrit ; au demeurant, la pratique du fractionnement est admise et même répandue en milieu carcéral, ainsi qu’il résulte d’attestations produites ;

- il n’a pas prescrit des traitements au-delà des besoins des patients et des dosages autorisés et s’en est tenu pour les renouvellements d’ordonnances, en particulier de la buprénorphine, aux doses initialement prescrites par ses confrères ;

- la prescription de gélules de méthadone en l’absence de renouvellement de protocole de soins s’explique par la vacance, à cette époque, du poste d’addictologue au centre hospitalier de Saumur ;

- il est inexact qu’il ait pratiqué sans justification médicale des chevauchements d’ordonnances de manière habituelle ; ils n’ont été qu’exceptionnels et justifiés par les circonstances d’espèce en raison notamment de certaines pathologies difficiles à gérer, de

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- il n’a pas dérogé à la durée maximale d’un mois des traitements considérés prescrite par la Haute autorité de santé ;

- l’absence reprochée de mention sur les ordonnances du caractère non remboursable des médicaments prescrits hors AMM a été exceptionnelle et s’explique par les circonstances d’espèce ; au demeurant, les patients étaient informés de fait de ce caractère et l’AMM a été élargie peu de temps après les prescriptions litigieuses pour l’un des traitements prescrits ;

- d’une manière générale, la prise en charge de patients toxicomanes est délicate s’agissant d’une population difficile à soigner ; elle s’inscrit dans un processus long et individualisé, nécessitant une adaptation à chaque patient des traitements, en pesant leurs avantages et inconvénients, notamment les risques liés au sevrage ; les chevauchements et fractionnements, quand ils ont été effectués, s’inscrivent dans ce contexte ;

- il doit en outre être tenu compte du contexte local caractérisé par une pénurie d’addictologues, lui-même étant généraliste et cette patientèle ne représentant qu’une partie infime de son activité ;

- la surcharge de travail qui est la sienne a pu lui faire manquer d’attention en de rares circonstances ;

- il n’a fait courir aucun risque aux patients et sa carrière est exemplaire ;

- s’il a pris sa retraite de médecin libéral, il entend poursuivre ses fonctions d’expert judiciaire.

La requête du D^r A a été communiquée au conseil départemental de Maine-et-Loire de l’ordre des médecins qui n’a pas produit.

Par une ordonnance du 4 décembre 2023, le président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a fixé la clôture de l’instruction au 21 décembre 2023, à 12h00.

Un mémoire a été produit par le D^r A le 26 décembre 2023, postérieurement à la clôture de l’instruction.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 25 janvier 2024 :

- le rapport du D^r Escobedo ;

- les observations de M^e Chertier pour le D^r A et celui-ci en ses explications.

Le D^r A a été invité à reprendre la parole en dernier.

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APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

1. Le D^r A, médecin généraliste à Saumur, a fait l’objet, en application de l’article L. 135-1 du code de la sécurité sociale, d’une analyse d’activité par le service de contrôle médical près la CPAM de Maine-et-Loire pour la période allant du 1er septembre 2016 au 31 août 2018. L’analyse a permis d’établir, pour une trentaine de dossiers, l’existence de pratiques atypiques répétées concernant essentiellement la prescription de produits de substitution aux stupéfiants, en particulier la buprénorphine et la méthadone. Le service de contrôle médical a saisi les instances ordinales d’une plainte à laquelle s’est associé le conseil départemental de Maine-et-Loire de l’ordre des médecins. La chambre disciplinaire de première instance a prononcé à l’encontre du D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de 15 jours par une décision dont l’intéressé fait appel.

2. Aux termes de l’article R. 4127-8 du code de la santé publique : « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. / Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. / Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ». Aux termes de l’article R. 4127-32 du même code : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ». Aux termes de l’article R. 4127-33 du même code : « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés ». Aux termes de l’article R. 4127-40 du même code : « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ». Aux termes de l’article L. 162-4 du code de la sécurité sociale : « Les médecins sont tenus de signaler sur l’ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent : / 1° Lorsqu’ils prescrivent une spécialité pharmaceutique en dehors des indications thérapeutiques ou des conditions ouvrant droit au remboursement ou à la prise en charge par l’assurance maladie, telles qu’elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 (…) ».

Sur les prescriptions non conformes à l’AMM :

3. Il ressort de l’analyse du service du contrôle médical de l’assurance maladie de Maine-et- Loire sur la période considérée que le D^r A a prescrit dans divers dossiers des traitements ne correspondant pas aux indications de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ; il en est ainsi de la buprénorphine et de la méthadone plusieurs fois prescrites pour des motifs d’ordre antalgique alors qu’il s’agit de traitements de substitution aux opiacés ainsi que du fentanyl, destiné aux douleurs chroniques intenses d’origine cancéreuse et remboursable pour ce seul traitement, qui a été prescrit à des patients ne présentant pas une telle pathologie, en méconnaissance, au surplus, des risques iatrogéniques que présente l’administration d’une telle substance notamment chez des personnes âgées.

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Sur le fractionnement des dosages :

4. Il ressort de la même analyse que le D^r A a prescrit dans plus d’une dizaine de dossiers un fractionnement des dosages des produits de substitution aux opiacés, en particulier la buprénorphine et la méthadone, contrairement aux bonnes pratiques d’une prise unique quotidienne pour éviter le surdosage, sans préciser au surplus le nombre d’unités par prise et le nombre de prises. L’intéressé ne saurait utilement invoquer pour justifier cette pratique ni des motifs d’ordre antalgique, ni le fait qu’il s’est borné à renouveler des ordonnances de confrères, alors qu’elles ne le liaient pas, ni l’équivalence des dosages précédemment prescrits, circonstance indifférente au grief invoqué.

Sur les chevauchements d’ordonnances :

5. Il ressort de la même analyse, et il n’est d’ailleurs pas contesté par l’intéressé, que le D^r A a délivré à plusieurs reprises des ordonnances avec chevauchements non justifiés par des considérations thérapeutiques. Les motifs avancés par l’intéressé pour cette pratique attestent de son absence des vérifications qui s’imposaient sur la pertinence des motifs invoqués par les patients qui demandaient à en bénéficier.

Sur le défaut de signalement du non remboursement de prescriptions :

6. Il ressort de la même analyse et de l’aveu même du D^r A que celui-ci a omis de mentionner dans plusieurs de ses ordonnances le caractère non remboursable des prescriptions hors AMM, en méconnaissance des dispositions de l’article L. 162-4 du code de la sécurité sociale, sans qu’il soit justifié d’une prétendue connaissance de cette absence de prise en charge par les patients concernés.

Sur les autres griefs :

7. D’une part, il apparaît, selon l’analyse du service du contrôle médical, que le D^r A a dérogé, dans au moins un dossier, à la durée maximale d’un mois de certains traitements prescrite par la Haute autorité de santé.

8. D’autre part, il est constant et reconnu par l’intéressé que des gélules de méthadone ont été prescrites en l’absence de renouvellement du protocole de soins, ce que ne saurait justifier en soi la vacance du poste d’addictologue au centre hospitalier de Saumur.

9. En recourant aux pratiques ci-dessus décrites qui ne respectent ni les données acquises de la science ni les obligations applicables en matière de prescription et de posologie au risque d’exposer ses patients à des risques pour leur santé et de participer, par des dosages au-delà des besoins constatés, au mésusage ou à l’usage détourné ou abusif des médicaments prescrits, le D^r A a méconnu les articles R. 4127-8, -32, – 33 et -40 du code de la santé publique.

10. Si le D^r A invoque pour sa défense que la patientèle toxicomane est difficile à traiter et qu’il était dépourvu d’aide d’addictologues locaux, ces facteurs ne sauraient justifier, au regard de la politique de santé publique, des pratiques qui ont perduré pendant près de deux ans même si elles n’ont porté que sur une trentaine de dossiers.

11. Il s’ensuit que le D^r A n’est pas fondé à se plaindre que la juridiction de première instance ait retenu à son encontre un manquement déontologique aux dispositions des articles précités du code de la santé publique dont elle a fait une juste appréciation, dans les

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PAR CES MOTIFS, D E C I D E :

Article 1er : La requête du D^r A est rejetée.

Article 2 : La sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de 15 jours, prononcée par la décision du 1er septembre 2022 de la chambre disciplinaire de première instance des Pays de la Loire, prendra effet le 1er juillet 2024 à 0 heure et cessera de porter effet le 15 juillet 2024 à minuit.

Article 3 : La présente décision sera notifiée au D^r A, au médecin-conseil chef de service du contrôle médical de l’assurance maladie de Maine-et-Loire , au conseil départemental de Maine-et-Loire de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance des Pays de la Loire de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé des Pays de la Loire , au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Saumur, au Conseil national de l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé et à tous les conseils départementaux de l’ordre des médecins.

Ainsi fait et délibéré par : M^me Chadelat, conseiller d’Etat honoraire, président ; Mmes les D^rs Baland-Peltre, Bohl, Escobedo, Jousse, MM. les D^rs Plat, Rault, membres.

Le conseiller d’Etat honoraire, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Catherine Chadelat Le greffier

Manon Vouland

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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