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Affaire M. X

c/ M. Y

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N° 42-2023-00557/568

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Audience publique du 9 juin 2025

Décision rendue publique par affichage le 15 octobre 2025

Motivation de la décision à partir de la page 4

Disposition(s) principale(s) citée(s) : Articles R. 4312-10, 32, 42, 43 et 67 du code de la santé publique

Manquement(s) principaux : manquement à l’obligation de délivrer des soins consciencieux, attentifs et fondés sur les données acquises de la science ainsi qu’à l’obligation de respecter la prescription médicale (oui)

Autres solutions : Dispositif de la décision* : réformation de la décision de première instance

*Sanction : interdiction d’exercer la profession d’infirmier pendant une période de deux mois dont un mois et demi avec sursis

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES INFIRMIERS, Le 5 février 2020, M. X a porté plainte contre M. Y, infirmier libéral, auprès du conseil départemental de la Loire de l’Ordre des Infirmiers. En l’absence de conciliation, le conseil départemental a transmis la plainte, sans s’y associer, à la chambre disciplinaire de première instance d’Auvergne-Rhône-Alpes de l’Ordre des Infirmiers.

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Par une décision du 13 février 2023, la chambre disciplinaire de première instance a infligé à M. Y la sanction de l’interdiction d’exercer la profession d’infirmier pour une durée de trois mois et lui a enjoint de suivre, dans un délai de six mois, une formation appropriée relative à l’administration d’un traitement par l’intermédiaire d’un « piccline », d’une durée d’au moins deux journées sans être inférieure à une semaine de formation.

Par une requête en appel et un mémoire en réplique, enregistrés le 17 février 2023 et le 10 octobre 2024, M. Y demande à la Chambre Disciplinaire Nationale de l’Ordre des Infirmiers :

1°) de réformer la décision de la chambre disciplinaire de première instance ;

2°) de ramener à une plus juste proportion la sanction qui lui a été infligée ;

M. Y soutient que :

- s’il a accepté de dispenser des soins à M. X, c’était en remplacement d’une consœur ;

- au moment des faits litigieux, il faisait face à des difficultés relationnelles et professionnelles avec les consœurs exerçant au sein du cabinet, difficultés faisant l’objet d’une plainte ordinale ;

- il a pris conscience de l’erreur commise dans d’administration du traitement et a immédiatement stoppé l’injection lorsqu’il s’en est rendu compte ;

- il a prévenu son patient, le jour de l’injection, lors de son deuxième passage, ce dont la chambre disciplinaire de première instance a omis de tenir compte ;

- l’erreur d’administration du traitement n’a eu aucun effet néfaste sur la santé de M. X ;

- il a suivi la formation ordonnée par la chambre disciplinaire de première instance, consacrée aux « Voies d’abord veineuses et pratiques infirmières », avant même que n’intervienne la décision de cette chambre.

Par deux mémoires en défense, enregistrés le 19 septembre et le 21 novembre 2024, M. X demande à la Chambre Disciplinaire Nationale de l’Ordre des Infirmiers de rejeter l’appel présenté par M. Y et de le condamner au paiement de la somme de 240 euros correspondant aux frais de constat d’huissier qu’il a dû exposer.

Il fait valoir que les moyens soulevés par M. Y ne sont pas fondés.

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La requête d’appel a été communiquée au conseil départemental de la Loire de l’Ordre des Infirmiers qui n’a pas produit de mémoire.

Par une ordonnance du 13 mai 2025, la clôture de l’instruction a été fixée au 26 mai 2025 ;

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative ;

- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991, notamment son article 75 ;

Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l’audience publique ;

Après avoir entendu au cours de l’audience publique du 9 juin 2025 :

- le rapport lu par M. Frédéric LOIZEMANT ;

- M. X, convoqué, non présent ;

- M. Y et son conseil, Maître Arnaud de LAVAUR, convoqués, présents et entendus ;

APRES EN AVOIR DELIBERE,

1. M. Y, infirmier libéral, a pris en charge en septembre 2019 M. X dans le cadre d’une hospitalisation à domicile au cours de laquelle il a administré à celui-ci un traitement antibiotique en perfusion par le moyen d’un cathéter dénommé « Picc line ». Estimant que cette prise en charge avait été défectueuse, M. X a porté plainte contre M. Y auprès du conseil départemental de la Loire de l’Ordre des Infirmiers, lequel ne s’est pas associé à sa plainte. Par une décision du 13 février 2023, dont M. Y relève appel, la chambre disciplinaire de première instance d’Auvergne-Rhône-Alpes de l’Ordre des Infirmiers lui a infligé la sanction de l’interdiction d’exercer la profession d’infirmier pour une durée de trois mois et lui a enjoint de suivre, dans un délai de six mois, une formation appropriée relative à l’administration d’un traitement par l’intermédiaire d’un « piccline ».

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Sur le bien-fondé de la décision attaquée :

Sur les griefs :

2. Aux termes de l’article R. 4312-10 du code de la santé publique : « L’infirmier agit en toutes circonstances dans l’intérêt du patient. / Ses soins sont consciencieux, attentifs et fondés sur les données acquises de la science. / Il y consacre le temps nécessaire en s’aidant, dans toute la mesure du possible, des méthodes scientifiques et professionnelles les mieux adaptées. Il sollicite, s’il y a lieu, les concours appropriés. / Il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience, ses compétences ou les moyens dont il dispose. / L’infirmier ne peut pas conseiller et proposer au patient ou à son entourage, comme salutaire ou sans danger, un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Toute pratique de charlatanisme est interdite ». Aux termes de l’article R. 4312-32 du même code : « L’infirmier est personnellement responsable de ses décisions ainsi que des actes professionnels qu’il est habilité à effectuer. / Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre son indépendance, la qualité des soins ou la sécurité des personnes prises en charge. » Aux termes de l’article R. 4312-42 du même code : « L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée… » Aux termes de l’article R. 4312-43 du même code : « L’infirmier applique et respecte les protocoles élaborés par le médecin prévus par les dispositions des articles R. 4311-7 et R. 4311-14. » Aux termes enfin de l’article R. 4312-67 du même code : « Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes professionnels ou la sécurité des personnes examinées. »

3. Il résulte de l’instruction que, comme l’ont retenu les premiers juges, M. Y a décidé, lors de l’hospitalisation à domicile de M. X, d’administrer le traitement par antibiotique prescrit à celui-ci « en flash », soit en administrant le produit dilué dans une seringue de vingt millilitres alors que ce produit doit normalement être dilué dans une poche de cent millilitres et administré pendant au moins vingt minutes. Ce faisant, M. Y n’a pas respecté le protocole mis en place et a compromis la sécurité de son patient, qu’il a en outre laissé seul après avoir transpercé le tuyau du « Picc line » qui s’était bouché du fait de son erreur dans l’administration du traitement. M. Y ne conteste pas

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avoir commis cette erreur qui aurait pu avoir de graves conséquences sur l’état de santé de son patient. Il ne conteste pas davantage s’être ainsi affranchi de la prescription médicale et avoir décidé seul de la modifier, dans des conditions non conformes aux données acquises de la science, sans en référer au service d’hospitalisation à domicile. M. Y n’est par suite pas fondé à soutenir que c’est à tort que la chambre disciplinaire de première instance a jugé qu’il avait ainsi manqué aux obligations déontologiques énoncées par les articles précités du code de la santé publique.

Sur la sanction :

4. Aux termes de l’article L. 4124-6 du code de la santé publique, rendu applicable aux infirmiers par les dispositions du IV de l’article L. 4312-5 de ce code : « Les peines disciplinaires que la chambre disciplinaire de première instance peut appliquer sont les suivantes : / 1° L’avertissement ; / 2° Le blâme ; / 3° L’interdiction temporaire avec ou sans sursis ou l’interdiction permanente d’exercer une, plusieurs ou la totalité des fonctions de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage- femme, conférées ou rétribuées par l’Etat, les départements, les communes, les établissements publics, les établissements reconnus d’utilité publique ou des mêmes fonctions accomplies en application des lois sociales ; / 4° L’interdiction temporaire d’exercer avec ou sans sursis ; cette interdiction ne pouvant excéder trois années ; / 5° La radiation du tableau de l’ordre… »

5. Eu égard, d’une part, aux manquements retenus, qui relèvent d’une grave erreur dans la réalisation des soins infirmiers et la compréhension du rôle et de la place de l’infirmier dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, d’autre part et toutefois, à la reconnaissance par M. Y de cette erreur et à l’empressement qu’il a mis à suivre la formation destinée à en éviter toute réitération, il y a lieu d’infliger à celui-ci la sanction de l’interdiction d’exercer la profession d’infirmier pour une durée de deux mois dont un mois et demi avec sursis et de réformer en ce sens la décision de la chambre disciplinaire de première instance.

6. Il n’y a pas lieu enfin de condamner M. Y au paiement de la somme de 240 euros correspondant aux frais de constat d’huissier que M. X a exposés.

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PAR CES MOTIFS,

DECIDE :

Article 1er : L’article 1er de la décision du 13 février 2023 de la chambre disciplinaire de première instance d’Auvergne-Rhône-Alpes de l’Ordre des infirmiers est réformé comme suit. Article 2 : Il est infligé à M. Y la sanction de l’interdiction d’exercer la profession d’infirmier pour une durée de deux mois dont un mois et demi avec sursis. Article 3 : La sanction sera exécutée du 1er au 15 novembre 2025.

Article 4 : Les conclusions de M. X tendant à la condamnation de M. Y à lui payer la somme de 240 euros au titre des frais de constat d’huissier qu’il a dû exposer sont rejetées.

Article 5 : La présente décision sera notifiée à M. Y, à M^e Arnaud de LAVAUR, à M. X, à la chambre disciplinaire de première instance d’Auvergne-Rhône-Alpes de l’Ordre des Infirmiers, au conseil départemental de la Loire de l’Ordre des Infirmiers, au Procureur de la République près le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, au directeur général de l’Agence Régionale de Santé d’Auvergne-Rhône-Alpes, au conseil national de l’Ordre des Infirmiers et à la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles. Elle sera publiée dans les meilleurs délais, après anonymisation, sur le site internet du Conseil national de l’Ordre des Infirmiers.

Article 6 : Copie pour information de la présente décision sera adressée, par voie électronique, aux autres chambres disciplinaires de première instance et aux autres conseils interdépartementaux ou départementaux et régionaux de l’Ordre des Infirmiers.

Ainsi fait et délibéré à huis clos après l’audience publique par Monsieur Frédéric DIEU, Conseiller d’Etat, président,

M^me Chahinez BENAZZOUZ, M^me Nadia BERCKMANS, M. Laurent CHAIX, M. Romain HUTEREAU, M. Frédéric LOIZEMANT, assesseurs.

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Fait à Paris, le 15 octobre 2025

Le Conseiller d’Etat

Président suppléant de la chambre disciplinaire nationale,

Frédéric DIEU

La greffière

Zakia ATMA

La République française mandate et ordonne au ministre chargé de la santé, en ce qui le concerne, et à tous huissiers en ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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