CONSEIL NATIONAL DE
L’ORDRE DES PHARMACIENS
Affaire B.
Décision 2135-D
Décision rendue publique par lecture de son dispositif le 26 janvier 2016 et par affichage dans les locaux du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens le 23 février 2016 ;
La chambre de discipline du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens réunie le 26 janvier 2016 en séance publique ;
Vu l’acte d’appel présenté par M. B., titulaire de l’officine « B », sise …, enregistré le 8 juillet 2014 au greffe du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens, et dirigé contre la décision de la chambre de discipline du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Ile-de-France, en date du 26 mai 2014, ayant prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction d’exercer la pharmacie pour une durée de neuf mois dont trois mois avec sursis ; l’intéressé reconnaît la matérialité des faits qui lui sont reprochés ; il conteste cependant le quantum de la sanction qu’il juge d’une sévérité excessive au regard des mesures correctives immédiatement adoptées par ses soins et relevées par les inspecteurs de l’ARS lors de leur visite du 11 juin 2010 ; il ajoute que les conditions d’exploitation de son officine ne sont pas comparables avec celles existantes en 2009 ; il précise que son officine a été une nouvelle fois inspectée de manière inopinée, le 5 novembre 2012 ; selon lui, le rapport d’inspection précise notamment que plusieurs mesures correctives ont été adoptées (nombre de pharmaciens adjoints en fonction du chiffre d’affaires conforme, mise en place de trois procédures relatives aux préparations magistrales données en sous-traitance exigeant notamment la vérification de la conformité de la formule du produit fini à la prescription, tenue réglementaire de l’ordonnancier manuel des préparations sous-traitées, bonne tenue des locaux du rez-de-chaussée, locaux du sous-sol chargés mais propres, bonne tenue du préparatoire) ;
il indique qu’au moment des faits, il était jeune et inexpérimenté ; il précise ne pas avoir fait l’objet d’autres poursuites disciplinaires depuis son installation ; il sollicite une atténuation de la sanction prononcée à son encontre en première instance ;
Vu la décision attaquée, en date du 26 mai 2014, par laquelle la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France a prononcé à l’encontre de M. B. la sanction de l’interdiction d’exercer la pharmacie pour une durée de neuf mois dont trois mois avec sursis ;
Vu la plainte, enregistrée au greffe du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Ile-de-France le 23 septembre 2009, formée par M. A., à l’encontre de M. B. ; M. A. reproche à M. B. de lui avoir délivré le 10 juin 2009, en lieu et place d’une préparation à base d’Argyrol destinée à soigner le rhume de son enfant alors âgé de deux mois, une préparation à base d’Eucalyptus ; le plaignant affirme qu’après administration de cette préparation en septembre 2009, son enfant a présenté des signes caractéristiques d’étouffement ayant conduit à son hospitalisation ;

Ordre national des pharmaciens 1 Vu la plainte, enregistrée au greffe du conseil régional d’Ile-de-France le 30 septembre 2011, formée par le directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) d’Ile-de-France à l’encontre de ce même pharmacien ; les enquêtes réalisées dans l’officine de M. B. les 24 et 25 novembre 2009 ont permis de mettre en évidence la réalisation d’une préparation magistrale destinée à un nourrisson de deux mois, en l’absence d’ordonnance, le mauvais étiquetage de ladite préparation sous-traitée, la tenue de l’ordonnancier par du personnel non qualifié, le défaut de production du diplôme de brevet de préparateur en pharmacie de l’un des salariés, la mauvaise tenue des locaux de l’officine (défaut d’hygiène et encombrement), le défaut d’entretien du matériel utilisé pour la réalisation des préparations et défaut de contrôle des balances, la réalisation de préparations magistrales à l’avance, la mauvaise tenue de l’ordonnancier des préparations (omissions fréquentes du nom du prescripteur, omissions quasi-systématiques des prénoms et adresses des patients) ; le directeur général de l’ARS d’Ile-deFrance estime donc que ces faits constituent des manquements aux dispositions des articles L.4241-1,
L.4241-10, L.4243-3, R.4235-2, R.4235-3, R.4235-11, R.4235-13, R.4235-48, R.4235-53, R.4235-55,
R.4235-61 et R.4235-62 du code de la santé publique ; il précise cependant que l’enquête réalisée dans l’officine de M. B. le 11 juin 2010 a mis en évidence l’adoption de mesures correctives : production du diplôme de brevet de préparateur en pharmacie du salarié concerné, rangement et nettoyage du préparatoire, suppression des matières premières et préparations périmées, absence de préparations réalisées à l’avance, production de l’attestation de contrôle de la balance, mise en place d’une procédure de vérification des préparations confiées en sous-traitance, cependant non datée, non signée et incomplète quant aux vérifications à effectuer ;
Vu le procès-verbal de l’audition de M. B., réalisée au siège du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens le 13 janvier 2016 ; ce dernier souligne l’extrême ancienneté de cette affaire, qui remonte à 2009 ; il estime que son exercice n’est plus le même ; il indique que cette affaire l’a profondément marqué et reconnait que l’inspection de l’ARS a été salutaire pour son exercice ; il indique que plusieurs erreurs successives ont été commises au sein de l’officine ; il souligne toutefois la méthodologie contestable du sous-traitant qui explique une partie de ce dysfonctionnement ; pour apporter les mesures correctives nécessaires, M. B. précise avoir embauché un pharmacien adjoint, ancien chef de produit dans l’industrie pharmaceutique ; ce dernier a eu pour première mission de mettre en place toutes les procédures d’une démarche qualité pour le préparatoire et pour l’ensemble de l’exercice officinal ; M. B.
regrette de ne pas avoir organisé à l’époque des faits l’exercice officinal en vue de garantir une sécurité maximale ; il rappelle qu’il reconnaît l’intégralité des faits reprochés et déclare que le quantum de la sanction est la seule motivation de son appel ;
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu le code de la santé publique et notamment ses articles R.4235-2, R.4235-3, R.4235-11, R.4235-13,
R.4235-48, R.4235-55, R.4235-61 et R.4235-62 ;
Après lecture du rapport de M. R. ;
Après avoir entendu :
- les explications de M. B. ;
- les observations de M^e BEMBARON, conseil de M. A. ;
- les explications des représentants du directeur général de l’ARS d’Ile-de-France, plaignant ;

Ordre national des pharmaciens 2 les intéressés s’étant retirés, M. B. ayant eu la parole en dernier ;
APRÈS EN AVOIR DÉLIBÉRÉ ;
Considérant que M. B. a fait l’objet d’une première plainte émanant d’un particulier, M. A., qui lui reproche la délivrance, le 10 juin 2009, d’une préparation à base d’huile essentielle d’eucalyptus en lieu et place d’une préparation à base d’Argyrol destinée à soigner le rhume de son enfant alors âgé de deux mois ; que le plaignant précise que l’administration de ce médicament en septembre 2009 a provoqué un début d’étouffement de son enfant qui a dû être hospitalisé en urgence ; qu’il résulte des pièces figurant au dossier que le médicament en cause a été commandé à la pharmacie de M. B. par l’épouse du plaignant, M^me A., en utilisant un numéro d’ordonnancier de la même formule exécutée précédemment en mai 2006 ; que cette préparation à base d’Argyrol a fait l’objet d’une fabrication en sous-traitance par la Pharmacie …., en même temps qu’une autre préparation à base d’huile essentielle d’eucalyptus ; que les deux flacons portaient chacun au dos une étiquette apposée par le sous-traitant et correspondant à leur inscription sur l’ordonnancier de celui-ci ; qu’au retour à la pharmacie de M. B., une erreur d’étiquetage a été commise ; qu’une étiquette au nom de l’officine de M. B. et faisant mention de la préparation à base d’Argyrol a été apposée sur le flacon renfermant la préparation à base d’eucalyptus et inversement ; que M. B. soutient que l’erreur d’étiquetage a été commise par M. D., étudiant ayant validé sa sixième année et autorisé à le remplacer, tandis que la délivrance du flacon a été effectuée par M^me E., étudiante ayant elle aussi validé sa sixième année de pharmacie, qui n’a pas détecté les numéros différents inscrits sur les deux étiquettes collées sur le flacon ;
Considérant que les faits ne sont pas contestés par M. B. ; que la préparation à base d’Argyrol relevant de la réglementation des substances vénéneuses, M. B. n’aurait pas dû accepter de prendre en charge la commande de M^me A. en l’absence d’ordonnance ; que l’erreur d’étiquetage et sa non détection résulte d’un manque de soins et d’attention et d’un défaut de surveillance imputable à M. B. dans la mesure où il lui revient de surveiller attentivement l’exécution des actes professionnels qu’il n’accomplit pas luimême ; qu’il convient toutefois de relever que M. B. ne supporte pas seul la responsabilité de l’accident subi par l’enfant de M. A. et dont les conséquences auraient pu être potentiellement graves ; que les parents en sollicitant pour un enfant de deux mois la réalisation d’une préparation qui avait été prescrite à l’origine pour une autre personne, en mai 2006, puis en administrant ce médicament trois mois après sans prendre, au préalable, l’avis d’un professionnel de santé portent eux aussi une part de responsabilité dans la survenue des événements ;
Considérant qu’à la suite de cet accident, M. B. a fait l’objet d’une seconde plainte formée, cette fois, par le directeur général de l’agence régionale de santé d’Ile-de-France ; qu’à la suite de deux enquêtes effectuées dans les locaux de l’officine, les 24 et 25 novembre 2009, plusieurs dysfonctionnements ont été relevés : réalisation d’une préparation magistrale destinée à un nourrisson de deux mois, en l’absence d’ordonnance, mauvais étiquetage de ladite préparation sous-traitée, tenue de l’ordonnancier par du personnel non qualifié, défaut de production du diplôme de brevet de préparateur en pharmacie de l’un des salariés, mauvaise tenue des locaux de l’officine (défaut d’hygiène et encombrement), défaut d’entretien du matériel utilisé pour la réalisation des préparations et défaut de contrôle des balances, réalisation de préparations magistrales à l’avance, mauvaise tenue de l’ordonnancier des préparations (omissions fréquentes du nom du prescripteur, omissions quasi-systématiques des prénoms et adresses des patients) ; que les faits sont établis par les pièces du dossier et ne sont pas contestés par M. B. ;
qu’ils constituent des manquements aux dispositions ci-dessus mentionnées du code de la santé
Ordre national des pharmaciens 3 publique ; qu’il convient toutefois de relever qu’une nouvelle enquête réalisée le 11 juin 2010 a permis de constater que de nombreuses mesures correctives avaient été mises en œuvre : production du diplôme de brevet de préparateur en pharmacie du salarié concerné, rangement et nettoyage du préparatoire, suppression des matières premières et préparations périmées, absence désormais de préparations réalisées à l’avance, production de l’attestation de contrôle de la balance, mise en place d’une procédure de vérification des préparations confiées en sous-traitance ;
Considérant qu’il résulte de tout ce qui précède et de la relative ancienneté des faits remontant à 2009 qu’il sera fait une plus juste application des sanctions prévues par la loi en prononçant à l’encontre de M. B. la sanction de l’interdiction d’exercer la pharmacie pendant six mois dont cinq mois avec sursis ;
DÉCIDE :
Article 1^er :

Il est prononcé à l’encontre de M. B. la sanction de l’interdiction d’exercer la pharmacie pendant six mois dont cinq mois avec sursis ;

Article 2 :

La partie ferme de la sanction prononcée à l’encontre de M. B. s’exécutera du 1^er juin 2016 au 30 juin 2016 inclus ;

Article 3 :

La décision, en date du 26 mai 2014, par laquelle la chambre de discipline du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Ile-de-France a prononcé à l’encontre de M. B. la sanction de l’interdiction d’exercer la pharmacie pour une durée de neuf mois dont trois mois avec sursis, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision ;

Article 4 :

Le surplus des conclusions de la requête en appel formée par M. A. est rejeté ;

Article 5 :

La présente décision sera notifiée à : M. B. ; M. A. ; M. le directeur général de l’Agence régionale de santé d’Ile-de-France ; M. le Président du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Ile-de-France; Mme et MM. les Présidents des conseils centraux de l’Ordre des pharmaciens ; Mme la Ministre des Affaires sociales, des droits des femmes et de la santé ;
et transmise au Pharmacien Inspecteur régional de la santé d’Ile-de-France.

Ordre national des pharmaciens 4 Affaire examinée et délibérée en la séance du 26 janvier 2016 à laquelle siégeaient :
Avec voix délibérative : M^me Marie PICARD, Conseiller d’Etat, Président suppléant M. BERTRAND – M^me AULOIS-GRIOT – M^me BOUREY DE COCKER – M. COURTOISON – M^me BRUNEL – M. DES MOUTIS – M. DESMAS – M. FOUASSIER – M. GAVID – M^me CHARRA – M^me GRISON – M. LABOURET – M. GILLET – M^me MINNE-MAYOR – M^me LENORMAND – M. MANRY – M. MOREAU – M. PACCIONI– M. PARIER – M. VIGOT – M^me WOLF-THAL.
La présente décision, peut faire l’objet d’un recours en cassation – Art L. 4234-8 Code de la santé publique – devant le Conseil d’Etat dans un délai de deux mois à compter de sa notification. Le ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de Cassation est obligatoire.

Le Conseiller d’Etat
Président suppléant de la chambre de discipline du
Conseil National de l’Ordre des pharmaciens
Marie PICARD signé
Ordre national des pharmaciens 5