CONSEIL NATIONAL DE
L’ORDRE DES PHARMACIENS
Chambre de discipline
N° AD/04616-3/CN __________ M. B M^me B c/ M^me C M. D __________ M^me Martine Denis-Linton, présidente __________ M^me Isabelle Roussel, rapporteur __________
Audience du 28 janvier 2020
Lecture du 27 février 2020
Vu la procédure suivante :
Procédure contentieuse antérieure :
Le président du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France, après échec de la conciliation, a transmis au président de la chambre de discipline de son conseil la plainte formée par M. et M^me B, particuliers, enregistrée au conseil régional le 11 octobre 2016. Cette plainte est dirigée contre M^me C et M. D, pharmaciens co-titulaires d’officine.
Par une décision du 28 mai 2018, la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France a prononcé à l’encontre de M^me C et de M. D la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de trois mois, dont deux mois avec sursis.
Procédure devant la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens :
Par une requête enregistrée à la chambre de discipline du Conseil national le 29 juin 2018 et régularisée le 13 juillet suivant, ainsi qu’un mémoire enregistré le 12 novembre 2018, M. et M^me B, représentés par M^e Lellouche, demandent à la juridiction N° AD/04616-3/CN 2 d’appel de prononcer à l’encontre des deux titulaires la sanction de l’interdiction définitive d’exercer la pharmacie.
Ils soutiennent que :
- leur appel est recevable, ayant été interjeté dans le délai légal d’un mois à compter de la notification de la décision de première instance ;
- leur avocat n’a pu se présenter à l’audience de première instance lors de laquelle ils n’ont pu légitimement se défendre, ne disposant pas des pièces nécessaires telles que le compte-rendu d’hospitalisation de leur fils ;
- leur fils, Maxime B, âgé de vingt ans, atteint de surdité et disposant d’implants cochléaires lui causant de fortes migraines, s’est présenté à l’officine des titulaires le 9 juillet 2016, muni d’une ordonnance prescrivant initialement dix flacons d’Instanyl 100 mg en spray nasal, à la posologie de quatre fois par jour pendant vingt-huit jours ;
- cette ordonnance a été manifestement falsifiée, la mention « complétaire » au lieu de « complémentaire » ayant été ajoutée et la quantité de « Dix » flacons raturée pour être remplacée par « quize » au lieu de « quinze » ;
- le pharmacien adjoint a commandé le matin les quinze flacons d’Instanyl, lesquels ont été dispensés à leur fils dans l’après-midi en une seule fois pour un mois, sans les fractionner par période de sept jours ;
- leur fils est décédé le 13 août 2016 des suites d’une intoxication poly-médicamenteuse principalement morphinique, comme le démontre le compte-rendu d’hospitalisation ;
- les pharmaciens titulaires ont méconnu les règles spécifiques relatives à la dispensation des médicaments stupéfiants et assimilés, nécessitant une ordonnance sécurisée, la mention en toutes lettres des dosages et posologies, ainsi qu’une durée de traitement maximale de vingt-huit jours avec périodes de fractionnement ;
- les pharmaciens en cause ont reconnu leur erreur dès la procédure de conciliation ;
- la responsabilité de ces derniers ne peut être atténuée par le caractère volontaire du geste de leur fils ;
- la sanction prononcée en première instance est particulièrement clémente au regard de la gravité des faits et de leurs conséquences.
Par un mémoire enregistré le 16 octobre 2018 et régularisé le lendemain ainsi qu’un mémoire enregistré le 24 janvier 2019 et régularisé le 28 janvier suivant M^me C et M. D, représentés par M^e Blaesi, concluent au rejet de la requête d’appel.
Ils soutiennent que :
- la requête d’appel du 29 juin 2018 est irrecevable car elle a été régularisée le 13 juillet 2018, soit plus d’un mois après le délai légal ;
- les plaignants ne peuvent se prévaloir de l’absence de leur avocat à l’audience de première instance, cette dernière ayant déjà fait l’objet d’un report afin de leur laisser la possibilité de communiquer les pièces nécessaires, ce qui n’a jamais été fait ;
- les plaignants auraient pu fournir les documents annoncés et sollicités lors de leur audition en première instance, soit un an et demi plus tôt ;
- M. D était en congé le jour de la délivrance litigieuse et remplacé par le pharmacien adjoint qui a commandé l’Instanyl le matin du 9 juillet 2016, sans relever la falsification de l’ordonnance ;
- ils sont responsables de l’erreur commise par leur pharmacien adjoint et ont, depuis cet incident, mis en œuvre certaines mesures ;
- ils ont mis en place un double contrôle des délivrances de produits classés comme stupéfiants par un second pharmacien, avec un contrôle systématique de l’historique et, en cas N° AD/04616-3/CN 3 de « promis », un bon numéroté est édité en double exemplaire et un second contrôle est réalisé lors de la délivrance de ce « promis » ;
- l’Instanyl 100 mg, qui est utilisé en pulvérisation nasale et dont chaque flacon contient 10 doses, est difficile à fractionner ;
- aucun élément ne vient démontrer que le décès du fils des plaignants est involontaire, ni qu’il soit lié à la prise excessive d’Instanyl, aucun lien de causalité n’ayant été établi entre le décès et la prise excessive d’Instanyl ;
- le compte-rendu d’hospitalisation révèle que le patient était anxiodépressif et avait déjà fait des tentatives d’autolyse ;
- ce même compte-rendu fait état d’une intoxication poly-médicamenteuse dans un but suicidaire, de sorte que l’Instanyl n’est pas la cause exclusive du décès ;
- si le caractère volontaire du geste du fils de M. et M^me B ne les exonère pas de leur responsabilité, il est néanmoins nécessaire de le prendre en considération comme l’a justement fait la juridiction de première instance.
Par un courrier du 18 novembre 2019, la présidente de la chambre de discipline du
Conseil national de l’ordre des pharmaciens a sollicité des plaignants des informations au sujet de l’engagement d’éventuelles poursuites judiciaires, civiles ou pénales, dirigées contre les titulaires.
Par une ordonnance du 23 décembre 2019, la clôture de l’instruction a été fixée au 17 janvier 2020.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.
Ont été entendus au cours de l’audience publique :
- le rapport de M^me Roussel,
- les observations de M. et M^me B,
- les observations de M^e Lellouche, pour M. et M^me B,
- les explications de M^me C et de M. D,
- les observations de M^e Blaesi, pour M^me C et M. D.
Les pharmaciens poursuivis ont eu la parole en dernier.
Considérant ce qui suit :
1. M. et M^me B, particuliers, ont formé une plainte contre M^me C et M. D, pharmaciens co-titulaires de la « Pharmacie D et C » située au Centre commercial …, à …. Cette plainte porte sur la délivrance à leur fils en une seule fois, de quinze flacons d’Instanyl 100 mg, médicament stupéfiant, sans tenir compte de la nécessité d’un fractionnement par périodes de sept jours et sur la base d’une ordonnance grossièrement falsifiée. M. et M^me B font appel de la décision par laquelle la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France a prononcé à l’encontre de M^me C et de M. D la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de trois mois, dont deux mois avec sursis.
Ils demandent que cette sanction soit aggravée.

N° AD/04616-3/CN 4
Sur la recevabilité de la requête d’appel :
2. Aux termes de l’article R. 4234-15 du code de la santé publique : « (…) L’appel est interjeté dans le mois qui suit la notification de la décision (…) ».
3. La décision de la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France a été notifiée aux plaignants le 9 juin 2018. Par suite, l’appel formé par ces derniers, enregistré à la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens le 29 juin 2018 et régularisé le 13 juillet suivant, est recevable.
Sur la régularité de la décision attaquée :
4. Le juge n’a aucune obligation, hormis le cas où des motifs exceptionnels tirés des exigences du débat contradictoire l’imposeraient, de faire droit à une demande de report de l’audience formulée par une partie, ni davantage d’aviser cette dernière du refus qu’il oppose à une telle demande. Si M. et M^me B font valoir qu’ils ont dû se défendre seuls à l’audience, il ressort des pièces du dossier que l’audience avait déjà fait l’objet d’un premier renvoi, sollicité par l’avocat lui-même devant la chambre de discipline de première instance, qui avait été accordé. Par suite, le moyen tiré de la méconnaissance des droits à la défense ne peut qu’être écarté.
Sur le fond :
5. D’une part, aux termes de l’article R. 4235-13 du code de la santé publique :
« L’exercice personnel auquel est tenu le pharmacien consiste pour celui-ci à exécuter luimême les actes professionnels ou à en surveiller attentivement l’exécution s’il ne les accomplit pas lui-même ». L’article R. 4235-48 du même code dispose que : « Le pharmacien doit assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance : / 1°
L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale si elle existe ; (…). L’article R. 4235-16 de ce code prévoit que : « Les instances disciplinaires de l’ordre apprécient dans quelle mesure un pharmacien est responsable disciplinairement des actes professionnels accomplis par un autre pharmacien placé sous son autorité. / Les responsabilités disciplinaires respectives de l’un et de l’autre peuvent être simultanément engagées ». D’autre part, tout pharmacien exerçant dans le cadre d’une société d’exercice libéral doit répondre des irrégularités entachant l’activité de l’officine exploitée en commun, à l’exception de celles dont il est établi qu’elles sont exclusivement imputables au comportement personnel d’un ou plusieurs de ses coassociés.
6. M^me C et M. D reconnaissent l’erreur de délivrance à M. Maxime B, patient habituel de la pharmacie, sur la base d’une ordonnance grossièrement falsifiée, de quinze flacons d’Instanyl 100 mg, médicament stupéfiant, en une seule fois sans fractionnement, au lieu de dix flacons initialement prescrits sur vingt-huit jours. Il est constant que le pharmacien adjoint à l’époque des faits a procédé à la commande et à la facturation des quinze flacons d’Instanyl 100 mg le matin du 9 juillet 2016, sans déceler la falsification. Il résulte de l’instruction que la commande, qui aurait dû être limitée à onze flacons maximum, a été réceptionnée dans l’aprèsmidi du même jour, alors que le pharmacien adjoint, qui ne travaillait que le matin, n’était plus présent à l’officine. Les médicaments ont ensuite été remis au patient par une personne qui n’a pas été identifiée, sans qu’une procédure de contrôle ne soit prévue dans l’officine, ni à la réception des médicaments, ni lors de leur remise matérielle, ce qui aurait permis une délivrance fractionnée du médicament. Ces faits, qui révèlent l’absence de sécurisation dans les étapes de dispensation des médicaments stupéfiants, constituent un manquement aux dispositions N° AD/04616-3/CN 5 précitées, sans qu’il soit besoin de caractériser l’existence d’un lien de causalité direct ou indirect entre le décès du patient et la prise excessive d’Instanyl 100 mg.
7. La circonstance que M. D était absent le jour de la délivrance litigieuse ne l’exonère pas de sa responsabilité, le défaut d’organisation dans la sécurisation de la dispensation au sein de l’officine exploitée en commun par les titulaires étant imputable aux deux co-titulaires. En conséquence, il y a lieu de retenir la responsabilité de M. D.
8. Il résulte de tout ce qui précède, nonobstant la mise en place d’une nouvelle procédure de double contrôle au sein de l’officine, qu’il sera fait une juste application des sanctions prévues par la loi en prononçant à l’encontre de M. D et de M^me C, la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de quatre mois, dont deux mois avec sursis.

DÉCIDE :
Article 1^er : Il est prononcé à l’encontre de M^me C et de M. D la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de quatre mois, dont deux mois avec sursis.
Article 2 : La sanction prononcée à l’encontre de M^me C et de M. D s’exécutera du 1^er juin 2020 au 31 juillet 2020 inclus.
Article 3 : La décision du 28 mai 2018 par laquelle la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France a prononcé à l’encontre de M^me C et de M. D la sanction de l’interdiction d’exercer la pharmacie pendant une durée de trois mois, dont deux mois avec sursis, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.
Article 4 : La présente décision sera notifiée à :
- M. B ;
- M^me B ;
- M^me C;
- M. D ;
- M. le président du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France ;
- Mmes et MM. les présidents des conseils centraux de l’ordre des pharmaciens ;
- M. le ministre des solidarités et de la santé ;
- M. le directeur général de l’agence régionale de santé d’Ile-de-France.
Et transmise à :
- M^e Lellouche ;
- M^e Blaesi.

Délibéré après l’audience du 28 janvier 2020, à laquelle siégeaient : M^me Denis-Linton, présidente, M^me Aulois-Griot – M^me Béchieau – M^me Michaud-Gilly – M. Buraud – M. Andriollo – M. Delgutte – M. Desmas – M^me Goudable – M. Housieaux – M. Leblanc – M. Labouret – M^me Le Gal Fontes – M^me Mare – M. Pouria – M^me Roussel.

N° AD/04616-3/CN 6
Lu par affichage public le 27 février 2020.
Signé
Le Conseiller d’Etat
Présidente de la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens
Martine Denis-Linton
La présente décision peut faire l’objet d’un recours en cassation devant le Conseil d’Etat dans un délai de deux mois à compter de sa notification, en application de l’article L. 4234-8 du code de la santé publique. Le ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de cassation est obligatoire.