AFFAIRE M^me A
Document n°959-R
Le Rapporteur
Le 29 octobre 2008, le médecin conseil, chef de service de l’échelon local du service médical du … a saisi la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens de Provence – Alpes – Côte d’Azur et Corse d’une plainte formée à l’encontre de M^me A , titulaire de la pharmacie A, sise … à … – ANNEXE I.
I – ORIGINE DE LA SAISINE
Le 17 juillet 2006, le conseil régional de l’Ordre des pharmaciens de Provence – Alpes – Côte d’Azur – Corse a transmis au service médical de la Caisse primaire d’assurance maladie du … un courrier qu’il avait reçu d’un étudiant en 6^e année, M S… ayant accompli en partie son stage officinal chez M^me A, qui dénonçait les pratiques irrégulières au regard du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale, qu’il avait pu constater à cette occasion. Ses déclarations révélaient que le titulaire de l’officine facturait à l’assurance maladie des produits qui n’étaient pas délivrés à l’occasion de la dispensation de médicaments aux résidents de deux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) de … : Les … et la … – ANNEXE II. A partir de ce signalement, le service médical a analysé des facturations de la Pharmacie A effectuées au cours des années 2005 et 2006.
L’étude a porté sur 394 facturations établies au regard de 358 prescriptions. Elles correspondent aux remboursements de pharmacie de 47 bénéficiaires.
Dans un second temps, M S… a confirmé ses déclarations par courrier du 3 juin 2008 ANNEXE III. Une enquête administrative a été diligentée par la CPAM et un enquêteur assermenté du département « Lutte contre les fraudes » de la CPAM des Hauts de Seine a interrogé M S… le 11 juillet 2008. De ses différentes déclarations, il ressort que M S aurait été témoin d’une fraude massive à la sécurité sociale à l’occasion de la fourniture de médicaments aux résidents des deux EHPAD, après déconditionnement et reconditionnement de ceux-ci sous forme de blister :
« Chaque semaine des ordonnances d’un étage des maisons de retraite parvenaient à la
Pharmacie A. Sur chaque ordonnance, les produits non voulus étaient spécifiés par la marque d’un zéro en face. Sous la directive du titulaire, ils étaient quand même facturés puis les zéros effacés par le personnel avant d’envoyer les ordonnances. Il arrivait même que des ordonnances soient entièrement facturées alors qu’aucun produit n’était délivré, sous prétexte que les accords préalables avec les maisons de retraite avaient nécessité un investissement important pour l’officine. D’autre part, toutes les boîtes de médicaments non utilisées pour la mise sous blister faisaient aussi l’objet d’une correction de stock et d’une remise en rayon pour d’autres patients malgré leur enregistrement pour un remboursement par la sécurité sociale [courrier du 7 mai 2006].
La quantité d’ordonnances était si importante que les ordonnances étaient délivrées de manière quasi automatique. En effet, il s’agissait dans la grande majorité des cas de la même ordonnance pour un même patient, précédé d’un chiffre zéro si le médicament n’était pas à dispenser. Cependant, les produits inscrits sur les ordonnances étaient tous facturés en intégralité, le chiffre zéro était alors effacé ou caché, une photocopie de l’ordonnance servait à la facturation, l’original détruit pour ne laisser aucune trace. En général, cette opération était 1
Ordre national des pharmaciens réalisée par un préparateur référent (…). Quand le conditionnement de la spécialité facturée était supérieur à la quantité dispensée (boîte de 30, voire plus), le restant était conservé pour un usage ultérieur afin d’aboutir au gain de boîte entière pouvant être remise en rayon [courrier du 3 juin 2008].
Sauf rares exceptions établies à la main, les prescriptions traitées étaient de type informatique.
Dans la plupart des cas, la prescription était toujours la même pour chaque patient. Toutefois, les médicaments qui n’étaient pas à délivrer étaient signalés, en bout de ligne à gauche, par le chiffre 0 [audition du 17 juin 2008] » – ANNEXE IV.
Le service médical a également recueilli les témoignages de la directrice de l’EHPAD …, de l’infirmière référente de cette résidence, de trois médecins prescripteurs qui ont attesté ne pas reconnaître certaines ordonnances établies à leur nom. A la fin de la procédure contradictoire, les conclusions du service médical furent les suivantes :
« Nous avons constaté qu’il y a de très nombreux chevauchements de facturation de médicaments destinés à des patients hébergés dans les deux maisons de retraite. Nous avons constaté aussi qu’il y avait des facturations en double. Or, ces patients ne disposent que d’un seul traitement blistérisé qui leur est délivré mensuellement par la pharmacie et qui est dispensé au jour le jour par le personnel infirmier des établissements. La directrice de la maison de retraite … atteste elle-même qu’il n’y a plus, depuis la mise en place des blisters dans l’établissement, de livraison en doublon par la pharmacie. Ses déclarations sont confirmées par les propos de l’infirmière référente de l’établissement. Il s’agit donc de facturations à l’assurance maladie de médicaments non délivrés effectivement. A titre indicatif, nous soulignons que le préjudice subi par la CPAM est de l’ordre de 12 000 € au vu des seules facturations analysées concernant 47 patients du 1^er novembre 2005 au 30 août 2006, qui ne correspondent pas à l’exhaustivité des facturations de ces patients, ni bien évidemment de la période. Au final, nous concluons que M^me A a manifestement : enfreint l’article R 5132-14 du code de la santé publique en renouvelant la délivrance de médicaments liste I et IIsans tenir compte des quantités précédemment délivrées – commis une infraction relevant de l’article L 114-13 du code de la sécurité sociale en effectuant des fraudes ou de fausses déclarations pour obtenir ou faire obtenir des prestations liquidées et versées par les organismes de protection sociale qui ne sont pas dues commis une infraction à l’article R 4235-25 du code de la santé publique avec des actes contraires à la moralité professionnelle ayant pour objet ou effet de permettre au pharmacien de tirer indûment profit de l’état de santé d’un patient – enfreint l’article R 4235-3 du code de la santé publique en ayant un comportement non conforme à ce qu’exigent la probité et la dignité de la profession ».
II – PREMIERE INSTANCE
Dans un mémoire en défense produit le 23 mars 2009, M^me A demande un sursis à statuer dans ce dossier en raison du dépôt par la CPAM du … d’une plainte devant le TGI de …, pour les mêmes faits. L’enquête effectuée par la brigade financière, à la demande du procureur de la République, ayant établi qu’aucun des anciens salariés de M^me A interrogés n’avait confirmé les prétendues malversations, un rapport de non lieu rendu le 10 décembre 2008 aurait été transmis pour observation à la CPAM le 16 janvier 2009. En l’état, selon M^me A, il y a de nombreux éléments à décharge dont l’existence est certaine mais qui ne sont pas portés à la connaissance du conseil de l’Ordre, ce qui rend inévitable qu’il soit sursis à statuer. Cela est d’autant plus inévitable que l’intéressée conteste l’ensemble des fautes visées par le mémoire de la Caisse en maintenant les explications et observations faites 2
Ordre national des pharmaciens lors du contrôle contradictoire d’activité. Notamment, concernant les manipulations frauduleuses et spécialement la mention « 0 » M^e FRICHOT relève que cette mention signifiant « à ne pas délivrer » était au coeur de la « fraude massive » dénoncée par M S… :
« Dans son mémoire l’assurance maladie écrit : nous n’avons retrouvé dans nos dossiers aucune ordonnance comportant à gauche du médicament prescrit la mention « 0 » qui signifierait à ne pas délivrer … Cette absence ne nous a pas étonnés compte tenu des déclarations de M S… qui nous a spécifié que ces mentions étaient systématiquement effacées sous les directives de la pharmacienne ».
A l’aide de quatre exemples, M^me A prétend apporter la preuve inverse entendant ainsi démontrer qu’il n’y a eu aucune fraude, ni même intention de fraude. En fait, M^me A ne reconnaît que 9 doubles facturations totalement involontaires, pour un montant de 664,80 € qu’elle s’est toujours engagée à rembourser – ANNEXE V.
Dans un mémoire en réplique daté du 30 mars 2009, le plaignant soutenait qu’il n’y avait pas lieu de surseoir à statuer, que l’article R 5125-49 du code de la santé publique évoqué par M^me A était hors de propos mais qu’en revanche, elle aurait dû respecter les dispositions de l’article R 5132-14 du code de la santé publique concernant les renouvellements de traitement et enfin confirmait qu’aucune ordonnance ne comportait la mention « 0 » signifiant « à ne pas délivrer » à gauche du médicament concerné, comme cela avait été indiqué par M S dans ses déclarations du 17 juin 2008 – ANNEXE VI.
Le rapport de première instance figure en ANNEXE VII.
Lors de son audience du 16 avril 2009, la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens de PACA a prononcé contre M^me A la sanction de l’interdiction de servir des prestations aux assurés sociaux pour une durée de 3 ans dont 1 an avec sursis ANNEXE VIII.
III – APPEL
Cette décision lui ayant été notifiée le 4 mai 2009, M^me A en a interjeté appel, sa requête étant enregistrée le 27 mai 2009 au secrétariat du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens – ANNEXE IX. La requérante reprend l’ensemble des arguments développés en première instance et critique la décision déférée dans laquelle les premiers juges, après l’avoir « totalement blanchie » des accusations fondées sur des manipulations frauduleuses qui pourtant constituaient le fondement de la saisine, avaient bizarrement repris les faits en modifiant totalement les termes de la poursuite. En effet, M^me A a été condamnée pour « mise en danger » de la santé et de la sécurité des patients « ayant entraîné un gaspillage de médicaments et des facturations indues, alors que ce sujet n’avait jamais été traité ni même évoqué dans les mémoires échangés lors de la procédure écrite et contradictoire. Ce motif étant le seul a être retenu par la juridiction ordinale, il est soutenu qu’à l’évidence M^me A n’a pu bénéficier d’un débat et d’un procès loyal.
Un mémoire en réplique du plaignant a été envoyé le 12 août 2009 – ANNEXE X. Le médecin conseil soutient que la mise en danger de la vie d’autrui ne fait pas de doute aux regards des très nombreux chevauchements de période de facturation voire de double facturation de la même prescription pour un même résident. Si ces produits ont 3
Ordre national des pharmaciens effectivement été délivrés, comme le prétend M^me A, il l’ont été sans commune mesure avec les besoins des patients. Le plaignant insiste aussi sur le fait que les dispensations effectives des médicaments étaient, sauf exception, différées par rapport à la réception des ordonnances :
« Ce qui en toute logique devrait permettre au pharmacien de valider, au préalable, la justification effective du renouvellement de la délivrance, conformément à l’article R 513214 du code de la santé publique. Il apparaît néanmoins que dans l’ensemble des dossiers étudiés, ce pré requis a été tout simplement ignoré puisque M^me A admet dans son mémoire en défense « qu’en l’absence de logiciels pharmaceutiques permettant de les éviter ou du dossier pharmaceutique du client, de tels doublons pouvaient se produire ». On notera en outre que M^me A semble s’être exonérée de cette responsabilité au profit des personnels infirmiers des établissements puisqu’elle précise « que la méthode utilisée par les infirmières lorsqu’elles ne souhaitaient pas la délivrance d’un médicament figurant sur une ordonnance était de barrer celui-ci (mémoire en défense). Alors que l’intérêt de la santé du patient aurait exigé du pharmacien un refus de ces dispensations surnuméraires, la mention de ce refus sur l’ordonnance et l’information du prescripteur (R 4235-61 csp). Par ailleurs, s’agissant d’ordonnances surchargées, reprenons le dossier 18 Hermès particulièrement évocateur.
Dans ce dossier, les deux prescriptions du 19 décembre 2005 sont identiques et facturées à un jour d’intervalle. L’une des deux comporte des surcharges à la main qui majorent l’ensemble des posologies des 8 médicaments présents sur l’ordonnance (v. photocopie jointe – ANNEXE XI), notamment celles :
- d’un anticoagulant oral, Préviscan ® dont la posologie est triplée (1/2 passe à 1 ½);
- d’un antiarythmique cardiaque, Cordarone 200 mg ® dont la posologie passe de 1 ½;
- d’un antidépresseur, Paroxétine 20 mg ® dont la posologie est triplée (1/2 passe à 1 ½));
- d’un hypnotique, Zopiclone 7,5 mg ® dont la posologie est doublée (1 passe à 2).
Sachant que la spécialité Préviscan ® est un médicament à marge thérapeutique très étroite dont « l’ajustement de la posologie s’effectue par palier de 5 mg, soit ¼ de comprimé ». En effet, « chez les sujets âgés et très âgés, la décision d’un traitement et son suivi doivent prendre en compte les risques particuliers liés au traitement :
- fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques ;
- fréquence et gravité des accidents hémorragiques (…).
Le risque de surdosage, en particulier en début de traitement, doit être particulièrement surveillé (RCP). Sachant également que les RCP de la Cordarone ® et de la Paroxétine ® signalent que l’administration concomitante avec un anticoagulant oral peut entraîner « une augmentation de l’activité anticoagulante et du risque hémorragique ». Sachant qu’à la rubrique « posologie » de la spécialité Zopiclone ®, il est mentionné « dans tous les cas la posologie ne doit pas dépasser 7,5 mg par jour », soit un comprimé. Sachant enfin que la prescription suivante du 20 janvier 2006 restaure l’ensemble de ces posologies à leur niveau originel. Sachant que d’une façon générale, M^me A prétend avoir « réceptionné les ordonnances telles quelles de la maison de retraite » (mémoire en défense). Sachant que pour ce dossier 18, le triplement des doses de l’anticoagulant oral ainsi que l’augmentation de posologie de deux autres médicaments le potentialisant majoraient fortement le risque hémorragique, une confirmation du prescripteur s’imposait, d’autant plus que la totalité du traitement avait été délivré la veille et que toutes les posologies initiales étaient surchargées à la main ».
Un nouveau mémoire en défense a été enregistré le 30 septembre 2009 tendant aux mêmes fins par les mêmes moyens. M^me A estime que soutenir, comme l’a fait la CPAM, que la plainte déposée au pénal serait totalement indépendante de la présente procédure disciplinaire est une vue de l’esprit et que la règle « una via electa » doit s’appliquer. Dans la mesure où le plaignant a choisi de placer le débat sur le terrain pénal en considérant que les 4
Ordre national des pharmaciens fautes reprochées à M^me A avaient cette consonance et compte tenu qu’elle-même a formellement contesté les faits pour la plus grande partie d’entre eux, le sursis à statuer aurait dû s’imposer. M^me A procède ensuite à une analyse, point par point de chacun des dossiers de patients annexés à la saisine en affirmant que la plupart des griefs ne sont pas fondés. En fait, selon elle :
« Lors de la délivrance des médicaments, l’officine s’est toujours scrupuleusement tenue aux prescriptions et à leur renouvellement. Dans l’attente du décret relatif à la préparation des doses à administrer, M^me A s’est conformée au bulletin de l’Ordre n° 383 de juillet 2004. Celui-ci indique :
- p 161 : « la durée de prescription conditionne la période durant laquelle est réalisée la préparation des doses à administrer avec une durée maximale de 30 jours »
- p 162 : « toute modification ou toute interruption de traitement implique l’élimination des spécialités entamées ».
Il existe en tout et pour tout 11 doublons qui sont totalement involontaires, dus à des envois en double par les maisons de retraite et traités par des préparateurs différents au sein de la
Pharmacie A …/… Soient 15 facturations sur 71 092 traitées sur la période incriminée. Le coût total des doublons est de 863,76 € à rapprocher du chiffre d’affaires de la pharmacie sur la même période, soit 3 004 100 € ».
Concernant la mise en danger de la vie d’autrui M^me A considère ce reproche injustifié (le dossier 18 Hermès mis en exergue par le service médical fait notamment partie des doublons involontaires reconnus par M^me A qui, de plus, fait remarquer que la posologie de Préviscan ® peut varier en fonction des résultats de l’INR1 du patient) – ANNEXE XII.
Un nouveau mémoire en réplique du médecin conseil, chef de service a été enregistré le 18 novembre 2009. Le plaignant confirme que s’agissant de patients hébergés dans une EHPAD dont les traitements étaient souvent chroniques, il appartenait à M^me A de conserver les reliquats de boîtes afin de compléter les délivrances futures, que les médicaments entamés de chaque patient pouvaient être stockés dans la résidence à condition d’être bien individualisés et classés par patient, l’établissement étant assimilé au domicile de la personne âgée. Concernant l’absence de mention « 0 », le médecin conseil confirme qu’aucune des 358 prescriptions analysées ne comportait cette mention à gauche du médicament prescrit et conclut à ce sujet :
« Parmi ces 358 ordonnances : 1 ordonnance comporte un zéro à droite d’un médicament ; 4 ordonnances comportent un zéro à droite d’un médicament alors que celui-ci est barré de façon manuscrite ; 13 ordonnances comportent des produits barrés de la même façon. Donc, au final, sur les 18 ordonnances auxquelles fait allusion M^me A, 17 comportaient des produits barrés. Aucune facturation en utilisant la procédure décrite par M S… n’était possible ».
Le plaignant fait également remarquer que, contrairement à ce que semble penser M^me A, le rôle du pharmacien ne se limite pas à faire confiance au prescripteur, que 1' Ordre des pharmaciens a toujours clairement exprimé son opposition à la généralisation du déconditionnement des doses à administrer et a toujours incité les pharmaciens à la prudence.
Enfin, concernant l’affirmation de M^me A selon laquelle « s’il y a eu chevauchement de facturation à la blistérisation (…), il n’y a jamais eu chevauchement de la délivrance de médicaments, le médecin conseil, chef de service relève :
1
International Normalized Ratio 5
Ordre national des pharmaciens « Nous avons bien démontré dans notre précédent mémoire que les quantités facturées à l’assurance maladie correspondaient jusqu’à 12 fois la dose prescrite. La délivrance d’une telle dose de médicaments faisait courir un risque pour la santé des patients. M^me A nous précise que les quantités facturées ne correspondent pas aux quantités délivrées aux patients. Par conséquent, elle a bien facturé des médicaments non délivrés à l’assurance maladie » – ANNEXE XIII.
J’ai reçu, le 24 février 2010, au siège du Conseil national M^me A assistée de son conseil.
Notre consoeur exprime sa surprise de voir que le résultat totalement négatif de l’enquête à charge menée par la CPAM du … auprès de tout le personnel de la pharmacie de l’époque, en vue d’établir les pratiques frauduleuses, ait été totalement passé sous silence par le plaignant
- ANNEXE XIV.
Le 1^er avril 2010, le médecin conseil, chef de service a répondu à ce sujet que l’enquête menée dans le cadre du pénal par la CPAM destinée à l’information du procureur était indépendante de la présente procédure et donc que cette information n’était pas de nature à modifier les termes de sa plainte initiale et qu’en conséquence, il maintenait en tout point les termes de ses griefs – ANNEXE XV.
Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, il vous appartient de dire la suite devant être réservée à l’appel interjeté par M^me A.

Signé 7 avril 2010
Le Rapporteur 6
Ordre national des pharmaciens