Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 27 janvier 2025, M^me A E, agissant en son nom et en qualité de tutrice légale de son frère, M. D E, représentés par M^e Raffin, demandent au juge des référés, saisi sur le fondement de l’article L. 521-2 du code de justice administrative :

1°) de suspendre l’exécution de la décision collégiale qui aurait été prise le 17 janvier 2025 par l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), se prononçant sur une limitation des thérapeutiques actives concernant la prise en charge de M. E ;

2°) d’enjoindre à l’équipe médicale de l’AP-HP de rétablir et de maintenir l’ensemble des soins appropriés concernant M. E, emportant poursuite des thérapeutiques actives ;

3°) d’ordonner une mesure d’expertise médicale, confiée à un collège d’experts, avec pour mission de décrire l’état clinique actuel de M. E et son évolution depuis son hospitalisation initiale à l’AP-HP et de se prononcer sur le caractère irréversible ou non des lésions présentées, sur le pronostic clinique et sur l’intérêt ou non de continuer ou de mettre en œuvre des thérapeutiques actives et l’indication d’un transfert dans un autre centre hospitalier et dans l’affirmative indiquer lesquels ;

4°) de mettre à la charge de l’AP-HP la somme de 3 000 euros à verser à M^me E en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Les requérants soutiennent que :

—  l’exécution de la décision de limitation des thérapeutiques actives de l’équipe médicale de l’AP-HP est susceptible de porter une atteinte grave et manifestement illégale au droit à la vie de M. E ;

— la condition d’urgence est satisfaite compte tenu des conséquences irréversibles d’une telle décision ;

— l’évaluation de l’état de santé de M. E est manifestement prématurée alors que le diagnostic d’atteinte médullaire n’a été posé que le 22 novembre 2024, dans un contexte de tétraplégie incomplète et qu’une intervention chirurgicale a été réalisée le 25 novembre 2024, la décision contestée n’étant intervenue qu’à peine deux mois après le diagnostic ;

— il n’est pas démontré que les traitements prodigués seraient inutiles ou disproportionnés : M. E peut s’alimenter par voie intraveineuse ; son état de santé est susceptible de s’améliorer ; le centre hospitalier universitaire de Nantes propose la mise en place d’un simulateur diaphragmatique permettant aux patients tétraplégiques de retrouver une autonomie sur le plan respiratoire ; il est nécessaire de pouvoir lui dispenser des séances de kinésithérapie respiratoire et fonctionnelle supplémentaires ; M. E est parfaitement lucide, conscient et apte à répondre aux questions de son entourage et à exprimer sa volonté ;

— l’état de santé des patients atteints d’une pathologie médullaire est susceptible de s’améliorer au fil des mois, avec une possibilité de récupération motrice et sensitive selon les cas, à condition néanmoins de pouvoir bénéficier d’une prise en charge adaptée et spécialisée ;

— le patient est âgé de 45 ans ; dans une vidéo tournée le 26 janvier 2025 le patient exprime très clairement sa volonté de guérir et de poursuivre les soins au sein d’un autre établissement, souhait réitéré plusieurs fois par jour.

Par un mémoire en défense, enregistré le 29 janvier 2025, l’AP-HP conclut au rejet de la requête.

L’établissement fait valoir que :

— la décision contestée a été prise après de multiples avis d’experts extérieurs au service ;

— l’état clinique du patient est sans espoir de récupération respiratoire et neurologique, à plus de deux mois du début de la prise en charge ;

— la procédure collégiale prévue aux articles L. 1110-5-1 et R. 4127-37-2 du code de la santé publique a été strictement appliquée en l’espèce ;

— prolonger cette situation encore plusieurs semaines dans l’attente d’une nouvelle expertise n’est pas raisonnable et ne serait plus médicalement ou humainement tenable si l’état du patient venait à se dégrader.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

— la Constitution, et notamment son préambule ;

— la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

— le code de la santé publique ;

— la décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 du Conseil constitutionnel ;

— le code de justice administrative.

Le président du tribunal a désigné M^me Weidenfeld, présidente de section, M. B et M^me C, vice-présidents de section, pour siéger en formation de jugement statuant en référé.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Au cours de l’audience publique du 29 janvier 2025 tenue en présence de M^me Depousier, greffière d’audience, ont été entendus :

— le rapport de M. B ;

— les observations de M^e Raffin, représentant les requérants, lequel a conclu aux mêmes fins que ses écritures par les mêmes moyens ;

— les observations de M. F, représentant l’AP-HP, et des docteurs Clavieras et Braik, lesquels ont conclu au rejet de la requête.

Considérant ce qui suit :

1. M. D E, âgé de quarante-cinq ans, porteur d’un syndrome de Down sur Trisomie 21, placé sous le régime de la tutelle par jugement du 9 septembre 1999, renouvelé pour la dernière fois le 17 juin 2022, a été conduit aux urgences médicales de l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière, établissement relevant de l’AP-HP, le 22 novembre 2024, après l’apparition d’une hémiplégie gauche. Le 24 novembre 2024, M. E était de nouveau pris en charge aux urgences de cet établissement à la suite de l’apparition brutale d’un déficit hémi corporel et d’une somnolence. Un examen neurologique constatait une tétraparésie d’allure spastique. Le 25 novembre 2024, il bénéficiait d’une prise en charge chirurgicale pour ostéosynthèse C0-C5 en raison d’une luxation C1-C2 dans un contexte de pseudarthrose compliquée d’une tétraplégie incomplète. Les suites opératoires étaient marquées par une hospitalisation prolongée en réanimation chirurgicale, où il a été admis à compter du 26 novembre 2024, après apparition de difficultés respiratoires, infectieuses et neurologiques. Après la tenue le 17 janvier 2025 d’une réunion collégiale et pluridisciplinaire, l’équipe médicale de l’AP-HP a décidé la limitation de certaines thérapeutiques actives, à savoir de ne pas traiter un nouvel épisode infectieux, de mettre en œuvre ni nouvelle antibiothérapie ni nouvelle chirurgie, d’augmenter de manière limitée les catécholamines, de dispenser une quantité limitée de fraction inspirée en oxygène (Fi02) et de ne pas procéder à une réanimation en cas d’arrêt cardiaque.

2. Aux termes de l’article L. 521-2 du code de justice administrative : « Saisi d’une demande en ce sens justifiée par l’urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d’une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d’un service public aurait porté, dans l’exercice d’un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale (). »

3. Il appartient au juge des référés d’exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu’il est saisi, comme en l’espèce, sur le fondement de l’article L. 521-2 du code de justice administrative, d’une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l’obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l’exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d’une obstination déraisonnable.

Sur la condition d’urgence :

4. Eu égard au consensus retenu à l’issue de la réunion du 17 janvier 2025 concluant pour le futur immédiat à l’absence de traitement d’un nouvel épisode infectieux, de nouvelle antibiothérapie, de nouvelle chirurgie, à l’augmentation limitée des catécholamines, de la fraction d’oxygène Fi02 et à l’absence de réanimation en cas d’arrêt cardiaque, la condition d’urgence prévue par l’article L. 521-2 du code de justice administrative est remplie, ce que ne conteste d’ailleurs pas l’AP-HP.

Sur l’atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale :

En ce qui concerne le cadre juridique applicable au litige :

5. Il résulte des dispositions des articles L. 1110-1, L. 1110-2, L. 1110-5, L. 1110-5-1, L. 1110-5-2 et L. 1111-4 du code de la santé publique, ainsi que de l’interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu’il appartient au médecin en charge d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté d’arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l’obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu’à l’issue d’une procédure collégiale, destinée à l’éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d’un arrêt du traitement et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l’article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs. Si le médecin décide de prendre une telle décision en fonction de son appréciation de la situation, il lui appartient de sauvegarder en tout état de cause la dignité du patient et de lui dispenser les soins palliatifs nécessaires.

6. Pour apprécier si les conditions d’un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s’agissant d’un patient victime de lésions cérébrales et médullaires graves, quelle qu’en soit l’origine, dont le maintien en vie dépend de ce mode d’alimentation et d’hydratation, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d’éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Outre les éléments médicaux, qui doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l’état actuel du patient, sur l’évolution de son état depuis la survenance de l’accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique, le médecin doit accorder une importance toute particulière à la volonté que le patient peut avoir, le cas échéant, antérieurement exprimée, quels qu’en soient la forme et le sens. A cet égard, dans l’hypothèse où cette volonté demeurerait inconnue, elle ne peut être présumée comme consistant en un refus du patient d’être maintenu en vie dans les conditions présentes. Le médecin doit également prendre en compte les avis de la personne de confiance, dans le cas où elle a été désignée par le patient, des membres de sa famille ou, à défaut, de l’un de ses proches, en s’efforçant de dégager une position consensuelle. Il doit, dans l’examen de la situation propre de son patient, être avant tout guidé par le souci de la plus grande bienfaisance à son égard.

7. Enfin, si l’alimentation et l’hydratation artificielles ainsi que la ventilation mécaniques sont au nombre des traitements susceptibles d’être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable, la seule circonstance qu’une personne soit dans un état irréversible d’inconscience ou, à plus forte raison, de perte d’autonomie la rendant tributaire d’un tel mode d’alimentation, d’hydratation et de ventilation ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l’obstination déraisonnable.

En ce qui concerne les conditions d’un arrêt des thérapeutiques actives :

8. Pour demander la suspension de l’exécution de la décision contestée du 17 janvier 2025, M^me E fait valoir que la limitation des thérapeutiques actives a été prise pour son frère à peine deux mois après le diagnostic d’atteinte médullaire posé le 22 novembre 2024, que l’état de conscience, l’évolution de l’état et de la souffrance éprouvée par son frère et son pronostic clinique ne sont pas déterminés de manière certaine à l’heure actuelle et que l’état de santé des patients atteints d’une pathologie médullaire est susceptible de s’améliorer au fil des mois, avec une possibilité de récupération motrice et sensitive selon les cas, à condition néanmoins de pouvoir bénéficier d’une prise en charge adaptée et spécialisée.

9. Il appartient au juge des référés, saisi de cette contestation, de s’assurer, au vu de l’ensemble des circonstances de l’affaire, qu’ont été respectées les conditions prévues par la loi pour que puisse être prise une décision mettant fin à un traitement dont la poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Il est nécessaire, pour que le juge des référés puisse procéder à cette appréciation, qu’il dispose des informations les plus complètes, notamment sur l’état de santé de la personne concernée.

10. Il apparaît nécessaire, en l’état de l’instruction et avant que le juge des référés ne statue, de suspendre à titre conservatoire l’exécution de la décision contestée et de prescrire une expertise médicale, confiée à un médecin disposant des compétences appropriées aux fins de se prononcer, après avoir examiné M. E, rencontré l’équipe médicale et le personnel soignant en charge de ce patient et pris connaissance de l’ensemble de son dossier médical, sur l’état clinique actuel du patient et de donner au juge des référés toutes indications utiles, en l’état de la science, sur les traitements qui pourraient lui être administrés et les perspectives d’évolution de son état de santé, de façon à éclairer le moyen tiré de ce que les conditions d’un arrêt des thérapeutiques actives prodiguées à M. E ne sont pas réunies.

O R D O N N E :

Article 1er : L’exécution de la décision du 17 janvier 2025 portant arrêt des thérapeutiques actives dont M. D E bénéficie est suspendue jusqu’à l’ordonnance qui sera rendue par le juge des référés au vu des conclusions du rapport d’expertise.

Article 2 : Il sera procédé à une expertise, diligentée de manière contradictoire, confiée à un médecin disposant des compétences appropriées, désigné par le président du tribunal, avec pour missions :

— de décrire l’état clinique actuel de M. D E et son évolution depuis son admission aux urgences médicales de l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière le 22 novembre 2024 ;

— de se prononcer sur son niveau de conscience et de préciser sa capacité ou non à exprimer son consentement libre et éclairé ;

— de déterminer son niveau de souffrance physique et psychologique ;

— de se prononcer sur le caractère irréversible ou non de son état de santé, et notamment sur la possibilité pour le patient de recouvrer une autonomie, même limitée, sur les plans moteur et respiratoire ;

— de se prononcer sur les perspectives d’évolution de son état de santé et sur les traitements qui pourraient lui être prodigués.

Article 3 : Le médecin expert devra procéder à l’examen de M. D E, rencontrer l’équipe médicale et le personnel soignant en charge de ce patient et prendre connaissance de l’ensemble de son dossier médical. Il pourra consulter tous documents, procéder à tous examens ou vérifications utiles et entendre toute personne compétente. Il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative et rendra son rapport dans un délai de quatre semaines à compter de sa désignation.

Article 4 : Les frais d’expertise sont réservés pour y être statué en fin d’instance.

Article 5 : Tous droits, moyens et conclusions des parties sur lesquels il n’est pas statué par la présente ordonnance sont réservés jusqu’en fin d’instance.

Article 6 : La présente ordonnance sera notifiée à M^me A E, sœur de M. D E, et à l’Assistance publique-hôpitaux de Paris.

Copie de la présente ordonnance sera adressée à l’expert désigné.

Fait à Paris, le 29 janvier 2025.

La présidente de la formation de jugement,

Signée

K. Weidenfeld

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de l’accès aux soins en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision./9