Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

22 Septembre 2025

N° RG 24/00617

N° Portalis DBY2-W-B7I-HWK3

N° MINUTE 25/00615

AFFAIRE :

[P] [R]

C/

[8]

Code 88B

Demande d’annulation d’une mise en demeure ou d’une contrainte

Not. aux parties (LR) :

CC [P] [R]

CC [8]

CC M^e Vincent MAUREL

CC EXE M^e Vincent MAUREL

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT

DU VINGT DEUX SEPTEMBRE DEUX MIL VINGT CINQ

DEMANDEUR :

Madame [P] [R]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Comparante en personne assistée de M^e Vincent MAUREL, avocat au barreau d’ANGERS

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE

DU MAINE ET [Localité 9]

Département juridique

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Madame Anne-Laure MONET, chargée d’affaires juridiques, munie d’un pouvoir spécial.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Lorraine MEZEL, Vice-Présidente

Assesseur : G. COIFFARD, Représentant des non salariés

Assesseur : G. BEAUFRETON, Représentant des Salariés

Greffier : Delphine PROVOST-GABORIEAU, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 22 Septembre 2025.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le .

JUGEMENT du 22 Septembre 2025

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Lorraine MEZEL, Présidente du Pôle social, et par Delphine PROVOST-GABORIEAU, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 15 novembre 2023, la caisse a notifié à l’assurée un indu d’un montant total de 2.186,46 euros au titre d’indemnités journalières versées à tort sur la période allant du 05 novembre 2022 au 07 juillet 2023, au motif que l’intéressée ne remplissait pas les conditions d’ouverture des droits pour en bénéficier.

Par courrier du 12 décembre 2023, l’assurée a contesté cet indu devant la commission de recours amiable qui, en sa séance du 08 août 2024, a rejeté son recours et confirmé l’indu pour son entier montant.

Par requête déposée au greffe le 14 octobre 2024, Mme [P] [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers.

Aux termes de sa requête introductive d’instance soutenue oralement à l’audience du 22 septembre 2025 à laquelle l’affaire a été retenue, Mme [P] [R] demande au tribunal de :

A titre principal :

— débouter la caisse ou annuler la demande de la caisse de lui rembourser des indemnités journalières versées au titre des arrêts du 05 novembre 2022 au 13 février 2023 et du 20 février 2023 au 07 juillet 2023 ;

— condamner la caisse à lui payer la somme de 2.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

A titre subsidiaire :

— surseoir à statuer dans l’attente de la décision de la chambre prud’homale de la cour d’appel d'[Localité 5] (RG n°2/00138) appelée à statuer sur ses demandes de rappel de salaire à l’encontre de la société [6], son ancien employeur.

L’assurée soutient qu’elle remplit les conditions d’ouverture de droits à indemnités journalières pour les arrêts de travail prescrits sur la période allant du 05 novembre 2022 au 07 juillet 2023.

Elle fait valoir qu’à la date de son premier arrêt le 12 octobre 2022, elle était bien affiliée à l’assurance maladie au régime des salariés depuis plus de 12 mois. Elle ajoute que conformément à son contrat de travail, elle exerçait une activité discontinue, les périodes de vacances scolaires ne donnant lieu à aucun travail effectif. Elle relève que les périodes du 22 octobre au 04 novembre 2022 puis du 14 février 2023 au 19 février 2023 correspondent à des vacances scolaires, c’est-à-dire des périodes non travaillées, ce qui explique qu’elle n’a jamais repris le travail depuis le début de son premier arrêt prescrit le 12 octobre 2022 ; que durant les périodes de vacances scolaires, le contrat de travail est suspendu.

Elle considère en conséquence que son dernier jour de travail effectif est le 11 octobre 2022, de sorte que ses droits doivent être appréciés sur la période du 1er février 2021 (sic) au 30 septembre 2022, période pour laquelle la caisse a reconnu que la condition d’activité de 600 heures était remplie.

Subsidiairement, si le tribunal venait à retenir comme période de référence celle du 1er novembre 2021 au 31 octobre 2022, elle estime qu’il est nécessaire de surseoir à statuer dans l’attente de l’arrêt à intervenir de la cour d’appel d’Angers dans le litige l’opposant à son employeur dès lors que ce litige a notamment pour finalité d’obtenir le paiement des heures réellement travaillées sur la période considérée. Elle souligne que si son employeur avait respecté la garantie minimale de 550 heures de travail (majorée de 10% pour les congés payés), la condition d’activité de 600 heures sur cette période serait remplie.

Aux termes de ses conclusions du 20 août 2025 soutenues oralement à l’audience du 22 septembre 2025 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de:

— juger le recours de l’assurée mal fondé et l’en débouter ;

— rejeter la demande de sursis à statuer ;

— reconventionnellement, la condamner à lui payer la somme de 2.186,46 euros.

La caisse soutient que l’indu litigieux est parfaitement fondé, au motif que le dernier jour de travail ayant permis de déterminer la période de référence pour le calcul des indemnités journalières s’est avéré différent de celui qui avait été retenu à l’origine ; qu’elle était en conséquence tenue de procéder à une régularisation du dossier de l’assurée.

Elle observe que le médecin n’a pas prescrit d’arrêt de travail couvrant la période scolaire de l’automne 2022 puis la période de vacances scolaires d’hiver de février 2023, de sorte que la salariée avait la possibilité d’exercer une activité professionnelle autre que celle de conductrice de car scolaire durant ces périodes ; que durant ces périodes, le contrat de travail n’a pas été suspendu du fait de la maladie mais du fait même de l’application du contrat de travail.

La caisse en déduit que pour les arrêts de travail prescrits à compter du 5 novembre 2022, la salariée ne remplissait pas les conditions communes d’ouverture de droits prévues à l’article R. 313-3 du code de la sécurité sociale pour des arrêts d’une durée inférieure à 6 mois. Elle ajoute que s’agissant d’une salariée ayant une activité intermittente, les conditions d’ouverture de droit devraient être appréciées au regard des règles dérogatoires prévues à l’article R.313-7 du même code en retenant la période du 1er novembre 2021 au 31 octobre 2022 comme période de référence. Elle retient que sur cette période, et même à retenir dans le calcul des heures travaillés les congés payés, la salariée n’a pas effectué le nombre d’heures requis ni cotisé suffisamment.

Elle estime de la même façon que l’indemnisation de l’arrêt de travail du 20 février 2023 au 07 juillet 2023 doit s’apprécier au regard de la période de référence allant du 1er février 2022 au 30 janvier 2023. Elle relève que sur cette période, le nombre d’heures effectuées par la salariée est également insuffisant pour lui ouvrir droit au versement d’indemnités journalières.

La caisse s’oppose à la demande de sursis à statuer formée à titre subsidiaire, au motif que que quand bien même l’arrêt rendu par la cour d’appel donnerait raison à la salariée, les rappels de salaire qui lui seraient versés au-delà de la période de référence ne pourraient être pris en compte dans le calcul de ses droits. Elle observe que ces rappels de salaire seraient en outre certainement ordonnés pour un montant global, et non mois par mois, ce qui ne lui permettrait en tout état de cause pas de réexaminer les droits de l’assurée de façon précise. Elle déclare qu’il appartient à l’assurée de solliciter le cas échéant devant la cour d’appel la réparation du préjudice subi, issu du comportement de l’employeur quant aux heures de travail non rémunérées.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 15 décembre 2025 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, en cas de versement indu d’une prestation, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré.

Selon l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, de continuer ou de reprendre le travail.

L’article L. 313-1 du code de la sécurité sociale dispose que pour avoir droit aux prestations prévues à l’article L. 321-1 pendant une durée déterminée l’assuré social doit justifier, au cours d’une période de référence, soit avoir perçu des rémunérations soumises à cotisations au sens de l’article L. 242-1 au moins égales à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé.

L’article R. 313-3 du même code précise que :

« 1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l’assurance maladie pendant les six premiers mois d’interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l’assurance maternité, l’assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2°, 3 et 5° de l’article R. 313-1 :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents. (…)

2° Lorsque l’arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l’assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d’incapacité de travail, doit avoir été affilié depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l’article R. 313-1. Il doit justifier en outre :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les douze mois civils précédant l’interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

b) Soit qu’il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l’interruption de travail. »

L’article R. 313-7 du même code ajoute : « Les assurés appartenant aux professions à caractère saisonnier ou discontinu et qui ne remplissent pas les conditions de montant de cotisations ou de durée de travail prévues aux articles R. 313-3 à R. 313-6 ont droit et ouvrent droit aux prestations mentionnées auxdits articles s’ils justifient :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’ils ont perçues au cours des douze mois civils est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

b) Soit qu’ils ont effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours de douze mois civils ou de 365 jours consécutifs. (…) »

De plus, l’article R.313-8 du code de la sécurité sociale institue un régime d’équivalence puisqu’il permet d’assimiler certains jours d’arrêt de travail indemnisés à des heures de travail salarié, à l’exclusion des journées indemnisées en application des articles L.161-8 et L.311-5, relatifs au maintien de droit. Il est ainsi prévu que : « Pour l’ouverture du droit aux prestations prévues par les articles R. 313-3 à R. 313-6 ci-dessus, est considérée comme équivalant à six fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à six heures de travail salarié :

1°) chaque journée indemnisée au titre de la maladie, de la maternité, de la paternité ou de l’invalidité ainsi que chaque journée de perception de l’allocation journalière de maternité à l’exclusion des journées indemnisées en application des articles L. 161-8 et L. 311-5 ;

2°) chaque journée d’interruption de travail due à la maladie au titre de laquelle l’assuré n’a pas perçu l’indemnité journalière de l’assurance maladie soit parce qu’elle est comprise dans les trois premiers jours de l’incapacité de travail, à condition que l’arrêt de travail ait donné lieu par la suite à l’attribution d’indemnités journalières, soit parce que l’assuré a épuisé ses droits à indemnisation tels qu’ils sont fixés par les articles L. 323-1 et R. 323-1, à condition que l’incapacité physique de reprendre ou de continuer le travail soit reconnue par le médecin conseil ; (…) »

En l’espèce, il est constant que l’assurée a été embauchée sur un poste de conductrice accompagnatrice en période scolaire à compter du 7 janvier 2019. Le contrat de travail précise, en son article 5, qu’il s’agit d’un contrat intermittent lié au rythme de l’activité scolaire et qu’il se trouve automatiquement suspendu lors des périodes de vacances scolaires, période pendant laquelle aucune rémunération n’est versée. Ce même contrat stipule en son article 7 que le salarié peut occuper pendant les périodes de vacances scolaires des emplois distincts de son activité principale au sein de la société ou d’une autre entreprise excepté les concurrents de la société.

Il ressort des pièces et des débats que l’assurée a été placée une première fois en arrêt de travail du 12 octobre 2022 au 21 octobre 2022. La salariée a de nouveau été placée en arrêt de travail de manière continue à compter du 05 novembre 2022 pour une période courant jusqu’au 13 février 2023. Par la suite, un nouvel arrêt de travail lui a été prescrit à compter du 20 février 2023, renouvelé de manière continue jusqu’au 07 juillet 2023.

De ces seules constatations, il résulte que l’assurée n’a pas fait l’objet d’arrêts de travail ininterrompus pendant plus de six mois, de sorte que pour apprécier si les conditions d’ouverture de droit sont remplies, il convient de se référer aux dispositions de droit commun de l’article R. 313-1 1° précité et à défaut aux dispositions dérogatoires de l’article R. 313-7 en présence d’une activité professionnelle discontinue.

Les parties ne le discutent pas mais s’opposent sur les dates d’appréciation de conditions d’ouverture de droits ainsi que par voie de conséquence sur les périodes de référence à retenir s’agissant des arrêts de travail prescrits du 5 novembre 2022 au 13 février 2023 puis du 20 février 2023 au 7 juillet 2023.

Il résulte des dispositions du 2° de l’article R. 313-1 du code de la sécurité sociale que les conditions d’ouverture du droit prévues à l’article L. 313-1 sont appréciées, en ce qui concerne

les prestations en espèces de l’assurance maladie au jour de la dernière cessation d’activité.

En l’espèce, il n’est pas contesté que l’assurée n’a pas repris son travail postérieurement à son premier arrêt de travail du 12 octobre 2022. Il importe peu que son contrat de travail ne lui interdisait pas d’exercer une autre activité sur les périodes de vacances scolaires.

En conséquence, dès lors qu’entre les différents arrêts de travail, l’assurée n’a pas travaillé, il convient, pour apprécier les conditions d’ouverture de droit de l’assurée aux indemnités journalières, de se situer au 12 octobre 2022, jour de sa dernière cessation d’activité et non au 5 novembre 2022 et 20 février 2023, jours des nouveaux arrêts de travail comme le soutient la caisse.

Or il est acquis que sur la période de référence du 1er octobre 2021 au 30 septembre 2022, l’assurée remplissait les conditions dérogatoires d’ouverture de droit prévues à l’article R. 313-7 s’agissant du nombre de 600 heures travaillées exigé, raison pour laquelle des indemnités journalières lui ont d’ailleurs été versées au titre de son premier arrêt de travail du 12 octobre 2022 au 21 octobre 2022. Ce point est confirmé par la commission de recours amiable dans sa décision du 8 août 2024 et n’est pas remis en cause par la caisse à l’occasion des présents débats.

Dans ces conditions, il y a lieu de considérer que c’est à tort que la caisse réclame à la salariée le remboursement des indemnités journalières qui lui ont été versées pour les périodes d’arrêt de travail du 05 novembre 2022 au 03 février 2023 et du 20 février 2023 au 7 juillet 2023.

Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse au titre des prétendus trop-perçus d’indemnités journalières sera annulé et la caisse sera déboutée de sa demande en remboursement.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

La caisse succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens.

Il convient de faire supporter par la caisse les frais irrépétibles engagés par la salariée pour faire reconnaître ses droits et en conséquence il y a lieu de la condamner à payer à la salariée la somme de 800 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

ANNULE l’indu d’un montant total de deux mille cent quatre-vingt six euros et quarante-six centimes (2.186,46 €) réclamé par la [7] à Mme [P] [R] au titre des indemnités journalières perçues versées entre le 05 novembre 2022 et le 07 juillet 2023 ;

DÉBOUTE la [7] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE la [7] aux entiers dépens de l’instance ;

CONDAMNE la [7] à verser à Mme [P] [R] la somme de 800 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Delphine PROVOST-GABORIEAU Lorraine MEZEL