TRIBUNAL JUDICIAIRE de BAR LE DUC

Pôle social – Contentieux de la sécurité sociale et de l’admission à l’aide sociale

[Adresse 4]

[Localité 5]

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT RENDU LE 28 Mai 2025

DEBATS A L’AUDIENCE DU 17 Mars 2025

AFFAIRE : N° RG 24/00022 – N° Portalis DBZF-W-B7I-BXXE

MINUTE :

Le tribunal siégeant en audience publique composé de :

Présidente : Carine MARY,

Assesseur : Jean-Louis RAFFNER,

Assesseur : Richard PERINO,

Greffier : Mélanie AKPEMADO

DEMANDERESSE :

Mme [J] [Z] NEE [X]

demeurant [Adresse 3]

non comparante, ayant pour avocat M^e Fabrice HAGNIER, demeurant [Adresse 2], avocat au barreau de la MEUSE

DEFENDERESSE :

[7]

dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par Mme [M] [P], membre de l’enreprise munie d’un pouvoir spécial de représentation

Le tribunal, après en avoir délibéré à l’issue de l’audience du 17 Mars 2025, conformément à la loi, hors la présence du greffier, a rendu jugement dont teneur suit, par mise à disposition au greffe le 28 Mai 2025

Notifié le :

Appel du par

Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée le : à

EXPOSÉ DU LITIGE :

Le 7 septembre 2023, Madame [J] [Z] a transmis à la [6] (ci-après dénommée la [10]) une demande d’accord préalable, établie par le Dr [K] [S], pour un acte chirurgical codé QBFA003 dénommé « dermopectomie totale circulaire ».

Le médecin conseil ayant émis un avis défavorable à la prise en charge de cet acte, la [11] a, par courrier en date du 19 octobre 2023, refusé la prise en charge de cette intervention.

Le 31 octobre 2023, Madame [J] [Z] a saisi la Commission de recours amiable laquelle a, le 26 décembre 2023, rejeté son recours au motif de l’absence du critère principal de prise en charge de cet acte, à savoir l’existence d’un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis.

Par courrier recommandé envoyé le 23 février 2024, Madame [J] [Z], par l’intermédiaire de son avocat, a contesté cette décision de rejet devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bar-le-Duc.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 15 avril 2024 à laquelle l’affaire a été renvoyée successivement à la demande des parties jusqu’à l’audience du 17 mars 2025 où elle a été retenue.

A l’audience, Madame [J] [Z] était non comparante et non représentée tandis que la [11] était régulièrement représentée par Madame [P], munie d’un pouvoir.

Aux termes de ses dernières conclusions régulièrement communiquées le 2 septembre 2024, Madame [J] [Z] a demandé au tribunal de :

— dire et juger que l’intervention chirurgicale réparatrice devra être prise en charge par la [11] et infirmer la décision rendue par celle-ci ainsi que la commission de recours amiable,

E dire et juger le jugement opposable à la [11],

— à titre subsidiaire, ordonner une mesure d’expertise judiciaire contradictoire,

— statuer ce que de droit sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile.

Madame [J] [Z] expose avoir subi le 1er mars 2016 une intervention chirurgicale de pose d’un bypass à l’issue de laquelle elle a perdu 50 kgs. Elle précise qu’une intervention chirurgicale réparatrice étant jugée nécessaire, elle a obtenu un accord de la [11] le 16 décembre 2019 pour une opération programmée à la fin du mois de mars 2020. Cependant, cette opération a été déprogrammée dans le contexte sanitaire du COVID, puis d’absence de disponibilité du bloc opératoire. Elle indique avoir sollicité un autre chirurgien en la personne du Docteur [S] pour une opération prévue le 3 octobre 2023 et avoir présenté une nouvelle demande d’accord préalable laquelle a cependant été refusée. Elle fait part de son incompréhension face à cette décision de refus alors que sa première demande avait été acceptée alors que l’acte chirurgical est le même et qu’elle répond aux critères, à savoir la nécessité de remédier aux conséquences d’un amaigrissement lié à une obésité morbide. En réponse au moyen soulevé par la [11], elle précise ne plus être en possession de sa demande initiale. Elle indique qu’une expertise médicale est nécessaire afin de vérifier le critère lié à la présence d’un tablier recouvrant le pubis.

En défense, la [11] se rapporte à ses conclusions régulièrement communiquées le 18 novembre 2024 aux termes de laquelle elle demande au tribunal de :

— confirmer que l’acte coté QBFA003 « dermolipectomie abdominale totale circulaire » à la Classification Commune des Actes Médicaux ne peut faire l’objet d’un accord de prise en charge par l’Assurance Maladie, Madame [J] [Z] ne remplissant pas les conditions médicales de prise en charge de cette opération,

— débouter Madame [J] [Z] de sa demande d’expertise médicale,

— débouter Madame [J] [Z] de l’ensemble de ses demandes.

La [11] invoque les dispositions des articles L.162-1-7 et 315-2 alinéa 1er du code de la sécurité sociale et rappelle que l’acte prescrit à Madame [J] [Z] coté QBFA003 « dermolipectomie abdominale totale circulaire » dont l’indication est la suivante : chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : après amaigrissement pour obésité morbide, dans les suites de la chirurgie bariatrique ou en post opératoire/gravidique. Ces actes sont soumis à entente préalable et ne peuvent être pris en charge par l’Assurance Maladie qu’à la condition d’avoir reçu l’avis favorable du contrôle médical. La [11] indique que la commission médicale de recours amiable a été destinataire des photographies de l’assurée et a émis un avis défavorable en retenant que le chirurgien de Madame [J] [Z] avait écarté l’existence d’un tablier abdominal recouvrant le pubis, condition principale de prise en charge de l’acte. La [11] précise que Madame [J] [Z] ne produit aucun élément relatif à sa demande initiale, à savoir les constatations du précédent chirurgien, le Docteur [I]. La [11] s’oppose à ce qu’une expertise médicale soit ordonnée, en l’absence d’élément médical mettant en évidence un litige d’ordre médical.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écrits auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 28 mai 2025 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Il résulte des dispositions de l’article R.142-10-4 du code de la sécurité sociale que la procédure est orale. Toute partie peut, en cours d’instance, exposer ses moyens par lettre adressée au juge, à condition de justifier que la partie adverse en a eu connaissance avant l’audience, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. La partie qui use de cette faculté peut ne pas se présenter à l’audience. Le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire. Néanmoins, le juge a toujours la faculté d’ordonner que les parties se présentent devant lui.

En l’espèce, bien que non comparant à l’audience du 17 mars 2025, le conseil de Madame [J] [Z] a communiqué ses conclusions et ses pièces à la [11] avant l’audience. Il convient dès lors de faire application des dispositions précitées et de dire que la présente décision sera contradictoire.

Il convient de rappeler que le Tribunal n’a pas à infirmer ou à confirmer la décision de la commission de recours amiable car, si l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale subordonne la saisine de la juridiction de sécurité sociale à la mise en œuvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de cette décision qui revêt un caractère administratif. Le Tribunal n’est pas juge de la décision de la commission de recours amiable mais du litige tenant à la prise en charge d’un acte chirurgical.

Sur la demande de prise en charge de l’acte QBF003

Aux termes de l’article L162-1-7 I. du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation.

Aux termes de la classification commune des actes médicaux ([8]), la dermolipectomie abdominale totale circulaire est codée QBFA003 et cet acte est pris en charge par la caisse pour l’indication suivante : «chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire :- après amaigrissement pour obésité morbide,- dans les suites de la chirurgie bariatrique,- en post-opératoire ou-en post-gravidique.».

La demande d’entente préalable a pour objet de solliciter la prise en charge de l’acte par la caisse, après avis du médecin conseil, qui a dès lors pour mission de dire si l’acte est remboursable au regard de la liste des actes et prestations, alors que la justification médicale de l’acte et son accomplissement dans les règles de l’art relève de la compétence du médecin traitant de l’assuré.

En l’espèce, le médecin-conseil ainsi que la commission médicale de recours amiable ont émis un avis défavorable à la prise en charge de l’acte coté QBFA003 en l’absence de tablier abdominal recouvrant le pubis, condition médicale devant être remplie pour que l’acte chirurgical soit pris en charge par l’Assurance Maladie.

Le refus est motivé par le fait que dans le cadre de la fiche de renseignements qu’il a transmis, le chirurgien de Madame [J] [Z] a lui-même admis qu’il n’existait pas de tablier abdominal recouvrant le pubis. En outre, la commission médicale de recours amiable a été destinataire des photographies et en a conclu qu’elles n’objectivaient pas d’excès cutanéo-graisseux postérieur ni de tablier abdominal.

Si Madame [J] [Z] justifie qu’un accord de prise en charge pour cette intervention lui avait été donné le 16 décembre 2019, elle ne produit pas les éléments qu’elle avait transmis à la [11], notamment l’avis de son chirurgien et la demande d’entente préalable, qui aurait pu mettre en mesure la présente juridiction de comparer les deux demandes.

Elle ne produit par ailleurs aucun élément remettant en cause l’avis du médecin-conseil et de la commission médicale de recours amiable, tel qu’une attestation du chirurgien devant effectuer l’acte mentionnant qu’il existe bien un tablier abdominal recouvrant le pubis.

Il en résulte qu’en l’absence du critère lié à l’existence d’un tablier abdominal recouvrant le pubis, le refus de prise en charge de l’acte coté QBFA003 est donc justifié et Madame [J] [Z] sera déboutée de ses demandes de prise en charge et d’expertise médicale.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, Madame [J] [Z] succombant dans ses prétentions, sera condamnée aux entiers dépens de la présente instance.

Sur l’exécution provisoire

S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce, Madame [J] [Z] étant déboutée de l’ensemble de ses demandes, il n’est pas justifié d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Bar-le-Duc, statuant publiquement, par jugement contradictoire mis à disposition au greffe et en premier ressort,

DÉBOUTE Madame [J] [Z] de l’ensemble de ses demandes ;

DIT que l’acte coté QBFA003 à la [9] ne peut pas faire l’objet d’un accord de prise en charge par l’Assurance Maladie ;

CONDAMNE Madame [J] [Z] aux entiers dépens de la présente instance ;

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 28 mai 2025 et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE