Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00588 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZAIU

Jugement du 03 DECEMBRE 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 5]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 03 DECEMBRE 2024

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/00588 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZAIU

N° de MINUTE : 24/02397

DEMANDEUR

Madame [T] [O] [X]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M^e Pasquale BALBO, avocat au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : PB 119

DEFENDEUR

[10]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Lilia RAHMOUNI, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 15 Octobre 2024.

M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Monsieur Ghislain ROUSSET et Madame Safia TAMI, assesseurs, et de Madame Christelle AMICE, Greffier.

Lors du délibéré :

Président : Cédric BRIEND, Juge

Assesseur : Ghislain ROUSSET, Assesseur salarié

Assesseur : Safia TAMI, Assesseur employeur

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Cédric BRIEND, juge, assisté de Christelle AMICE, greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Pasquale BALBO, M^e Lilia RAHMOUNI

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00588 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZAIU

Jugement du 03 DECEMBRE 2024

FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier du 23 janvier 2024, envoyé en recommandé avec avis de réception, la [6] ([8]) de la Seine-[Localité 11] a notifié à Mme [T] [O] [X]

une pénalité financière d’un montant de 3.000 euros aux motifs que les avis d’arrêts de travail adressés par elle pour la période du 15 septembre au 18 octobre 2021 et celle du 19 octobre au 16 novembre 2021 sont des faux.

Par courrier reçu le 4 mars 2024 au greffe, Mme [O] [X] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la [8] lui appliquant une pénalité financière.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 15 octobre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par observations oralement développées, Mme [O] [X], représentée par son conseil, demande au tribunal de lui accorder une réduction du montant de la pénalité financière.

Elle fait état d’une situation financière difficile due à la perte de son emploi à la fin de l’année 2023.

Par conclusions en défense déposées et oralement développées à l’audience, la [9], représentée par son conseil, demande au tribunal de :

— déclarer bien fondée la pénalité financière prononcée par la [9], le 23 janvier 2024, d’un montant de 3.000 euros,

— condamner reconventionnellement Mme [O] [X] à lui payer la somme de 3.000 euros,

— débouter Mme [O] [X] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

La [8] fait valoir que la situation de fraude est caractérisée en l’espèce.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 décembre 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de réduction de la pénalité financière

En application des dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige : “I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ; […]

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ; […]

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ; […]

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

[…]

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. […] ”

Aux termes de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, “Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; […]”

Selon l’article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, “Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5 [soit les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d’assurance maladie]. Si le comportement frauduleux n’a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l’article R. 147-6-1 n’est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l’article L. 114-17-1.”

Il est constant que la pénalité financière infligée à un assuré doit être établie proportionnellement à la gravité des faits reprochés, compte tenu en particulier de leur caractère intentionnel ou répété, de l’importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations.

Il résulte de l’ensemble de ces dispositions qu’il appartient au juge saisi d’un recours contre une pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Mme [O] [X] reconnait avoir perçu à tort des indemnités journalières à hauteur de 2.414,79 euros en raison de la fraude qui lui est reprochée et qu’elle ne conteste pas.

Elle fait état de difficultés financières liées à sa perte d’emploi et soutient qu’elle se trouve dans l’incapacité de rembourser à la fois l’indu pour lequel est effectue déjà des versements périodiques et cette pénalité. Elle demande donc la réduction de sa pénalité à de plus justes proportions.

Eu égard à la nature des faits et au montant de l’indu en cause, le montant de la pénalité financière sera ramené au montant de cet indu, soit la somme de 2.414,79 euros.

Sur les dépens

Les dépens seront laissés à la charge de l’Etat.

Sur l’exécution provisoire

Il convient d’ordonner l’exécution provisoire en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, en dernier ressort et rendu par mise à disposition au greffe ;

Condamne Mme [O] [X] à payer à la [7] la somme de 2.414,79 euros ;

Laisse les dépens à la charge de l’Etat ;

Ordonne l’exécution provisoire du présent jugement ;

Rappelle que tout pourvoi en cassation à l’encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de BOBIGNY.

La Minute étant signée par :

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT

CHRISTELLE AMICE CÉDRIC BRIEND