Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/01915 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Z6KZ

Jugement du 11 DECEMBRE 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 5]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 11 DECEMBRE 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/01915 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Z6KZ

N° de MINUTE : 25/02825

DEMANDEUR

Madame [F] [W]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Assistée de sa mére Madame [L] [I]

DEFENDEUR

[11]

[Adresse 1]

[Localité 3]

non comparant

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 06 Novembre 2025.

M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Madame Corinne KOSNANSKY et Madame Michèle GODARD, assesseurs, et de Madame Christelle AMICE, Greffier.

Lors du délibéré :

Président : Cédric BRIEND, Juge

Assesseur : Corinne KOSNANSKY, Assesseur salarié

Assesseur : Michèle GODARD, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement réputé contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND, juge, assisté de Christelle AMICE, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 26 janvier 2024, la [7] ([9]) de Seine-[Localité 12] a notifié à Madame [F] [W] que l’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée (ALD) ne lui était pas accordée ou renouvelée à compter du 31 janvier 2024.

Madame [W] a saisi la commission médicale de recours amiable ([8]) de la [9], laquelle a rejeté son recours lors de sa séance du 12 juin 2024, décision notifiée par lettre du 26 juin 2024.

Par requête reçue le 22 août 2024 au greffe, Madame [W] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette décision.

Par jugement avant dire droit du 21 mai 2025, auquel il convient de se reporter pour un plus ample exposé des moyens de fait et de droit antérieurs, le tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une expertise médicale confiée au docteur [Y] [C] avec pour mission, notamment, de :

Convoquer pour examen, s’il y a lieu, Madame [F] [W],Décrire les pathologies présentées par Madame [F] [W], à la date du protocole de soins du 16 janvier 2024 ;Donner son avis sur la demande de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur sur la base de ce protocole du 16 janvier 2024 ;Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige ;

Le docteur [C] a déposé son rapport le 23 septembre 2025, notifié aux parties par lettre du 8 octobre 2025.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience de renvoi du 6 novembre 2025, date à laquelle les parties ont été régulièrement convoquées pour y être entendues en leurs observations.

Par observations soutenues oralement à l’audience, Madame [F] [W], présente et assistée par sa mère, Madame [L] [I], demande au tribunal la prise en charge de son affection au titre d’une affection de longue durée.

Régulièrement convoquée par lettre réceptionnée le 10 octobre 2025, la [10] n’a pas comparu et ne s’est pas fait représenter.

L’affaire a été mise en délibéré au 11 décembre 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la qualification du jugement

Aux termes de l’article 471 du code de procédure civile, “le défendeur qui ne comparaît pas peut, à l’initiative du demandeur ou sur décision prise d’office par le juge, être à nouveau invité à comparaître si la citation n’a pas été délivrée à personne. […]”

Aux termes de l’article 472 du même code, “si le défendeur ne comparaît pas, il est néanmoins statué sur le fond.

Le juge ne fait droit à la demande que dans la mesure où il l’estime régulière, recevable et bien fondée.”

L’article 473 du code de procédure civile dispose que “lorsque le défendeur ne comparaît pas, le jugement est rendu par défaut si la décision est en dernier ressort et si la citation n’a pas été délivrée à personne. Le jugement est réputé contradictoire lorsque la décision est susceptible d’appel ou lorsque la citation a été délivrée à la personne du défendeur.”

Régulièrement convoquée par lettre réceptionnée le 10 octobre 2025, la [10] n’a pas comparu et ne s’est pas fait représenter.

Dans ces conditions, le jugement rendu en premier ressort, susceptible d’appel, sera réputé contradictoire.

Sur la demande de la prise en charge au titre d’une affections longue durée

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, "La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

[…]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse […].”

Il existe trois catégories d’affections longue durée :

— L’ALD liste : il s’agit de l’une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

— L’ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. – Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

Dans son rapport d’expertise déposé le 23 septembre 2025, le docteur [C] indique que “ Madame [F] [W] a demandé le renouvellement de l’exonération du ticket modérateur au titre « d’une lombalgie chronique sur rachis dégénératif ayant nécessité une intervention chirurgicale en 2011 d’arthroplastie LS-51. » Le traitement habituel comporte : Skénan 30 mg : Matin et soir, Skénan 10 mg: 2/jour, Actiskénan 10 mg : 4/jour. lmovane 1 comprimé le soir. Lyrica 75 mg 2/jour. Xanax, Voltarène, Cymbalta : 2/jour Zomigoro.

La rachiarthrose n’est pas inscrite sur la liste des affections exonérées du ticket modérateur au titre des affections ALD 30. La lombalgie chronique avec radiculalgie n’est pas inscrite sur la liste des affections exonérées du ticket modérateur au titre d’une affection ALD30.

En ce qui concerne, l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste, les textes imposent la présence de 3 éléments associés :

• Une forme grave d’une maladie évolutive ou invalidante d’une maladie grave : Oui: Il s’agit d’une affection invalidante caractérisée

• Un traitement> à 6 mois : Oui traitement médicamenteux

• Un traitement particulièrement coûteux c’est-à-dire au moins trois des cinq critères suivants dont le premier est obligatoire :

*Traitement médicamenteux régulier et où appareillage régulier : Oui antalgiques de type opiacé et antalgiques classiques de palier 2 et 1.

*Hospitalisation pour des actes techniques : Non

* actes techniques médicaux répétés : Non

* Actes biologiques répétés : Non

*Soins paramédicaux répétés : Kinésithérapie en ambulatoire et en centre de kinésithérapie

Au vu des éléments communiqués, Madame [F] [W] ne présente pas les critères nécessaires requis prévus définis par la circulaire du 08/10/2009 pour une ALD hors liste. Par ailleurs l’affection n’est pas inscrite sur la liste des 30 maladies mentionnées à l’article D 322-1 du code de la Sécurité Sociale.

Le syndrome anxiodépressif est pris en charge au titre d’une affection ALD30.

En conclusion, Madame [F] [W] ne relève pas de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection ALD hors liste. »

Madame [W] ne présente aucun élément qui soit de nature à contredire les conclusions de l’expert qui sont claires et précises.

En conséquence, Madame [W] sera déboutée de demande de prise en charge au titre d’une ALD hors liste à compter du 31 janvier 2024.

Sur les mesures accessoires

Madame [W], qui succombe en ses prétentions, supportera les dépens par application de l’article 696 du code de procédure civile.

Les frais d’expertise sont à la charge de la [6] en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement par jugement réputé contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Déboute Madame [F] [W] de sa demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée hors liste à compter du 31 janvier 2024 ;

Met les dépens à la charge de Madame [F] [W] ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la Minute étant signée par :

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT

CHRISTELLE AMICE CÉDRIC BRIEND