Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00782 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZEU7

Jugement du 10 AVRIL 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 8]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 10 AVRIL 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/00782 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZEU7

N° de MINUTE : 25/01060

DEMANDEUR

Madame [V] [J]

[Adresse 1]

[Localité 6]

présente et assistée par M^e Sabrina BELKACEMI, avocat au barreau de PARIS, vestiaire :

DEFENDEUR

[15]

[Adresse 3]

[Localité 5]

représentée par Mme [K] [W], audiencière

[16]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par Mme [K] [W], audiencière.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 03 Mars 2025.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Diofing SISSOKO et Monsieur Sylvain DELFOSSE, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe

Assesseur : Diofing SISSOKO, Assesseur salarié

Assesseur : Sylvain DELFOSSE, Assesseur employeur

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre recommandée du 21 mars 2024, la cellule investigation et contentieux lutte contre la fraude de la [10] ([14]) du Bas-Rhin et du Haut-Rhin a mis en demeure Mme [V] [J] de lui verser une somme de 8000 euros à titre de pénalité au motif qu’elle a tenté de percevoir des indemnités journalières sur son compte bancaire enregistré sur [7] en fournissant un faux arrêt de travail, de faux bulletins de salaire et une fausse attestation de salaire.

Par requête reçue le 8 avril 2024 au greffe, Mme [J] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny afin de contester la décision de la [14].

Ce recours a été en enregistré sous le numéro de répertoire général (RG) 24/00782.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée à l’audience du 18 novembre 2024, date à laquelle elle a fait l’objet d’un renvoi à l’audience du 3 mars 2025.

Par lettre du 19 juillet 2024, la [15] a notifié à Mme [V] [J] des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière : fourniture d’une fausse prescription d’arrêt de travail en vue de percevoir des prestations non justifiées de la part de la caisse d’un montant de 5462,72 euros.

Mme [J] a sollicité un entretien qui s’est tenu le 26 août 2024.

Par lettre du 22 octobre 2024, la [15] a notifié une pénalité financière de 5000 euros à Mme [V] [J] pour fraude avérée.

Par requête reçue le 18 novembre 2024, Mme [J] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny afin de contester cette pénalité.

Ce recours a été en enregistré sous le numéro de répertoire général (RG) 24/02560.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 3 mars 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations sur les deux affaires.

Par conclusions n° 1, déposées et soutenues à l’audience, Mme [J], présente et assistée par son conseil, demande au tribunal de :

— ordonner la jonction des procédures,

— dire et juger que les faux documents transmis aux caisses n’ont pas été signés par elle,

— annuler la décision de pénalité de la [17],

— juger que les décisions prises par cette caisse au titre de la pénalité lui sont inopposables,

— annuler la décision de pénalité de la [15],

— juger que les décisions prises par cette caisse au titre de la pénalité lui sont inopposables,

— condamner solidairement les caisses à lui verser la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— dire n’y avoir lieu à exécution provisoire du jugement à intervenir dans l’hypothèse où il lui serait défavorable.

Elle fait valoir qu’il appartient à la [14] d’établir l’imputabilité de la fraude à la personne assurée. Elle fait valoir qu’elle est victime d’une usurpation d’identité et qu’elle n’est pas à l’origine de la transmission du faux arrêt de travail. Elle indique qu’elle a déposé plainte pour ces faits le 3 novembre 2023, que l’usurpateur a modifié à son insu ses coordonnées bancaires. Elle précise qu’elle a aussi été victime d’une tentative de fraude avec la [18] et que celle-ci lui a adressé un avertissement. Elle demande au tribunal de procéder à une vérification de signature. Elle soutient que les caisses n’ont subi aucun préjudice financier et qu’elles n’ont pas déposé de plainte pour faux.

Par conclusions reçues le 21 février 2025 et soutenues oralement à l’audience, la [17], régulièrement représentée, demande au tribunal de :

— constater que les faits commis par Mme [J] peuvent être qualifiés de fraude caractérisée,

— confirmer la décision de pénalité financière du 22 décembre 2023 à hauteur de 8000 euros,

— condamner Mme [J] à lui verser la somme de 8000 euros,

— la condamner aux dépens.

Elle fait valoir que le RIB figurant sur le compte [7] au moment des faits litigieux appartient bien à l’assurée et qu’en conséquence, les indemnités journalières auraient bien été versées sur son compte si la [14] n’avait pas stoppé leur versement en raison de la suspicion de fraude.

Elle souligne les nombreux changements de rattachement de l’assurée à des organismes sociaux au cours de l’année 2023 et soutient que ceux-ci n’ont pu être ignorés par l’assurée. Elle fait valoir que lors de l’entretien du 3 novembre 2023, les explications de l’assurée étaient incohérentes.

Elle expose que le dossier de Mme [J] s’inscrit dans un système de fraude à grande échelle, impactant l’ensemble des [14] avec un réseau organisé utilisant de faux documents pour obtenir des prestations de l’assurance maladie. Elle précise que dans ce système les participants fournissant des données personnelles de leur compte [7] devaient se partager les gains avec les fournisseurs des faux documents. Elle indique que la [17] a identifié une soixantaine de dossiers litigieux, que les faits ont fait l’objet d’une transmission au procureur de la République et qu’une procédure pénale est en cours. Elle souligne que ce type d’escroquerie est en plein essor, que le montant du préjudice évité est important et que la pénalité est une sanction administrative destinée à dissuader.

Par conclusions en défense, déposées et soutenues oralement à l’audience, la [15], régulièrement représentée, demande au tribunal de :

— débouter Mme [J] de l’ensemble de ses demandes,

— confirmer la décision de pénalité,

— condamner Mme [J] à lui payer la somme de 5000 euros.

Elle fait valoir que la pénalité est bien fondée dès lors que l’assurée a tenté d’obtenir par la production d’un faux arrêt de travail des prestations de la part de l’assurance maladie. Elle souligne que le compte bancaire déclaré sur le compte [7] appartient bien à l’assurée même si celle-ci soutient ne jamais l’avoir utilisé et avoir perdu les papiers relatifs à ce compte. Elle ajoute qu’il est peu probable que l’assurée soit tout à fait étrangère aux changements intervenus sur son compte [7] dès lors qu’une tierce personne n’y aurait pas intérêt. Elle souligne que le dépôt de plainte ne suffit pas à prouver que la demanderesse est effectivement victime d’une usurpation d’identité.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 10 avril 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur le respect du contradictoire

En application du premier alinéa de l’article R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale, la procédure devant le tribunal judiciaire spécialement désigné pour examiner les litiges relevant du contentieux de la sécurité sociale est orale.

Aux termes de l’article 15 du code de procédure civile, “ Les parties doivent se faire connaître mutuellement en temps utile les moyens de fait sur lesquels elles fondent leurs prétentions, les éléments de preuve qu’elles produisent et les moyens de droit qu’elles invoquent, afin que chacune soit à même d’organiser sa défense.”

Aux termes de l’article 16 du même code, “Le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction.

Il ne peut retenir, dans sa décision, les moyens, les explications et les documents invoqués ou produits par les parties que si celles-ci ont été à même d’en débattre contradictoirement.

Il ne peut fonder sa décision sur les moyens de droit qu’il a relevés d’office sans avoir au préalable invité les parties à présenter leurs observations.”

Aux termes du premier alinéa de l’article 446-1 du même code, “les parties présentent oralement à l’audience leurs prétentions et les moyens à leur soutien. Elles peuvent également se référer aux prétentions et aux moyens qu’elles auraient formulés par écrit. Les observations des parties sont notées au dossier ou consignées dans un procès-verbal.”

En droit, le caractère oral de la procédure sans représentation obligatoire prive de fondement une demande de rejet de conclusions déposées à la barre, celles-ci pouvant être valablement soutenues à l’audience.

En l’espèce, par courriel du 19 mars 2025, la [17] a informé le tribunal que ses écritures avaient été transmises par courrier le 14 février 2025 directement à Mme [J].

En réponse à ce courriel, le conseil de Mme [J] fait valoir que ni elle ni sa cliente n’ont été rendues destinataires des conclusions de la [17] et sollicite en conséquence que celles-ci soient écartées.

Toutefois, les conclusions de la [17] reçues au greffe le 21 février 2025, ont également été déposées à l’audience par Mme [W], agent de la [15], munie d’un pouvoir du directeur de la [17], sans que la demanderesse formule d’observations ou sollicite un renvoi.

Il convient en conséquence de retenir que la demanderesse a été mise en mesure de répondre aux prétentions et moyens adverses, dès lors que les conclusions écrites de la [17] ont été soutenues oralement à l’audience et que la partie en demande a pu y répondre.

Il n’y a pas lieu d’écarter les conclusions de la [17].

Sur la demande de jonction

En application des dispositions de l’article 367 du code de procédure civile et en l’état du lien de connexité qui relie les deux procédure enrôlées respectivement sous les numéros RG 24/00782 (contestation de la pénalité prononcée par la [17]) et 24/02560 (contestation de la pénalité prononcée par la [15]), il convient d’ordonner la jonction de ces deux instances qui ne se dérouleront plus que sous le seul numéro 24/00782.

Sur la pénalité

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, “I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ; […]

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; […]

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire. […]

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.”

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, dans sa version issue du décret du 26 avril 2023 dès lors que les arrêts de travail litigieux ont été reçus après cette date, “sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, […], lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; […]”

En l’espèce, il résulte des pièces de la procédure que la [17] et la [15] ont été destinataires au mois d’août 2018 d’un avis d’arrêt de travail initial du 22 février au 15 août 2023, établi le 22 février 2023 par le docteur [I] de la [13] au bénéfice de Mme [V] [J].

1°) Suspectant un faux, les services de la [17] ont diligenté une enquête administrative clôturée le 21 septembre 2023 dont il résulte que l’avis d’arrêt de travail est un faux, comme les bulletins de salaires et l’attestation de salaire transmis établis au nom de Mme [J] par la société [20].

L’agent enquêteur a également interrogé le fichier des comptes bancaires qui recense plusieurs comptes actifs pour Mme [J] au 6 septembre 2023 :

— un compte courant ouvert à la [9],

— un plan épargne logement, un livret A et un CODEVI auprès du même établissement,

— un compte de paiement ouvert le 30 janvier 2023 auprès de la financière des paiements électroniques (compte Nickel).

Par lettre du 25 septembre 2023, la [17] a notifié à Mme [J] les griefs dans le cadre de la mise en oeuvre de la procédure des pénalités financières. Un entretien téléphonique a eu lieu avec l’assurée le 3 novembre 2023 dont le compte-rendu est versé aux débats. L’assurée contestait avoir envoyé les documents à la [17], reconnaissait être titulaire du compte Nickel enregistré sur son compte [7] mais indiquait avoir perdu la carte bleue de ce compte dès l’ouverture. Elle indiquait avoir reçu des mails relatif à des modifications d’adresse sur son compte [7]. Dans la suite de cet échange, l’assurée adressait une copie de la plainte déposée le soir même auprès du commissariat de [Localité 19] pour usurpation d’identité.

Par lettre du 22 décembre 2023, la [17] notifiait à l’assurée une pénalité financière de 8000 euros.

2°) Un enquêteur assermenté de la [15] a sollicité le médecin prescripteur par courriel du 12 septembre 2023 qui a indiqué ne pas être à l’origine de l’arrêt litigieux.

Par lettre du 19 juillet 2024, elle notifiait des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière à Mme [J], à savoir la fourniture d’une fausse prescription d’arrêt de travail.

Un entretien a lieu le 26 août 2024 qui a donné lieu à un compte-rendu observation après notification de griefs, produit par la demanderesse.

Le 22 octobre 2024, la [15] a notifié à Mme [J] une pénalité financière de 5000 euros.

Mme [J] soutient ne pas être à l’origine de la production des documents litigieux et être victime d’une usurpation d’identité. Le fait qu’elle ait déposé plainte pour ces faits ne suffit pas à caractériser cette usurpation.

Le fait que la signature figurant sur l’attestation de salaire adressée à la [15] ne soit pas celle de l’assurée n’est pas de nature à démontrer que celle-ci ne serait pas à l’origine de l’envoi de ces documents, de sorte que la vérification d’écriture demandée par Mme [J] est inopérante.

Il est constant que le compte bancaire [21] fourni à la [17] et sur lequel aurait dû être versées les prestations a été ouvert par l’assurée le 30 janvier 2023.

Devant les services de police le 3 novembre 2023, elle indiquait avoir perdu les papiers concernant ce compte Nickel, ne pas avoir pensé à le fermer et ni que quelqu’un trouverait ses identifiants et s’en servirait. Elle ajoutait avoir reçu plusieurs mails de la [14] lui indiquant un changement d’adresse mais ne pas y avoir prêté attention et avoir modifié son adresse. Elle terminait en indiquant qu’elle pensait que son compte [7] avait été piraté.

Devant la [15] le 26 août 2024, elle indiquait ne jamais avoir utilisé le compte Nickel, avoir perdu une pochette contenant la carte et le RIB de ce compte et un carnet contenant ses identifiants et mots de passe.

Cette dernière information n’avait pas été donnée aux services de police. Alors même que l’assurée a perdu la carte et les documents relatifs à ce compte Nickel, elle n’a pas pour autant signalé cette perte ou ce vol, fait opposition ou fermé ce compte. De même, alors qu’elle aurait perdu un carnet contenant ses identifiants et mots de passe, elle n’a pas songé à modifier ceux-ci, en particulier ceux donnant accès à son compte [7] alors même qu’elle constatait des changements d’adresse la contraignant à rectifier celle-ci depuis son espace. Le premier changement de rattachement de Mme [J] est intervenu le 1er février 2023, soit le surlendemain de l’ouverture du compte Nickel. Le changement de rattachement à la caisse du Bas-Rhin est intervenu le 2 août 2023, quelques jours avant l’envoi de l’arrêt de travail. Un nouveau changement est intervenu pour un rattachement à la caisse de Seine-Saint-Denis le 16 août 2023, l’arrêt de travail litigieux ayant été reçu le 24 août par cet organisme. Cinq changements de rattachement sont intervenus entre le 1er février 2023 et le 16 août 2023.

La transmission d’un faux arrêt de travail est un fait susceptible de permettre l’obtention d’indemnités journalières. Celles-ci devaient être versées sur un compte bancaire dont l’assurée ne conteste pas qu’elle est titulaire même si elle indique qu’elle ne s’en est jamais servi.

En application des dispositions de l’article R. 147-11 précité, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie.

Au regard de ce qui précède, il est établi que de faux documents ont été transmis aux [14] dans le but d’obtenir le versement d’indemnités journalières sur le compte de Mme [J] sans que les explications de celle-ci permettent d’établir qu’elle serait totalement étrangère aux faits commis.

Dès lors, la fraude est caractérisée et le principe de la pénalité est donc justifié.

Sur le montant de la pénalité, il est constant que les indemnités journalières n’ont pas été versées, la fraude ayant été détectée avant la mise en paiement.

En application des dispositions de l’article L. 114-17-1 précité, le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. En cas de fraude, les plafonds prévus sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale et la pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale pour les assurés sociaux.

En l’espèce, la [17] a calculé les indemnités journalières qui auraient été versées sur la base de la fausse attestation de salaire transmise dans la suite du faux arrêt de travail. La [15] indique dans ses écritures qu’elle a calculé le préjudice de façon forfaitaire. Mme [J] est donc éclairée sur les raisons pour lesquelles les montants retenus par les deux organismes sont différents.

Les montants des pénalités prononcées par chacune des deux caisses respectent les plafonds fixés par les dispositions précitées. Au regard de la gravité des faits reprochés, ils sont justifiés.

Il convient par suite de rejeter les contestations de Mme [J] et de faire droit aux demandes reconventionnelles en paiement présentées par les [14].

Sur les mesures accessoires

Mme [V] [J] qui succombe supportera les dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile.

Sa demande au titre de l’article 700 du même code, ne peut qu’être rejetée.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ordonne la jonction des procédures RG 24/00782 et 24/02560 sous le numéro 24/00782 ;

Rejette la contestation de la notification de pénalité financière adressée le 22 décembre 2023 à Mme [V] [J] par la [12] ;

Condamne Mme [V] [J] à payer à la [12] la somme de 8000 euros au titre de cette pénalité ;

Rejette la contestation de la notification de pénalité financière adressée le 22 octobre 2024 à Mme [V] [J] par la [11] ;

Condamne Mme [V] [J] à payer à la [11] la somme de 5000 euros au titre de cette pénalité ;

Condamne Mme [V] [J] aux dépens ;

Rejette sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Ordonne l’exécution provisoire,

Rappelle que tout appel à l’encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

Le greffier La présidente

Denis Tchissambou Pauline Jolivet