TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 29 Septembre 2025

Affaire :

M. [E] [X]

contre :

[7]

Dossier : N° RG 21/00417 – N° Portalis DBWH-W-B7F-FYWL

Décision n°25/933

Notifié le

à

— [E] [X]

— [7]

Copie le:

à

— M^e Peggy SIMORRE

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Véronique LACOMBE

ASSESSEUR SALARIÉ : Cyrille TAVERDET

GREFFIER : Ludivine MAUJOIN

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur [E] [X]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représenté par M^e Peggy SIMORRE, avocat au barreau de l’AIN

DÉFENDEUR :

[7]

Pôle des affaires juridiques

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par Monsieur [Z] [P], dûment mandaté,

PROCEDURE :

Date du recours : 23 Août 2021

Plaidoirie : 09 Septembre 2024

Délibéré : 12 Novembre 2024 progé au 29 Septembre 2025

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [E] [X] est médecin généraliste. La [7] (la [9]) a procédé à un contrôle de sa facturation et a relevé des anomalies à l’origine d’un indu d’un montant de 50 345,55 euros pour la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2019. Par courrier recommandé avec accusé de réception daté du 21 mars 2021, la caisse a notifié cet indu au praticien. Le 25 avril 2021, le médecin a contesté auprès de la directrice tant en la forme qu’au fond l’indu qui lui avait été notifié. Le 28 avril 2021, la directrice de la caisse a répondu par courrier à ses observations. Les retenant partiellement, le praticien était informé que l’indu était ramené à la somme de 49 762,10 euros. Monsieur [X] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de l’organisme. Le 23 juin 2021, sa contestation a été rejetée et la position initiale de la caisse a été confirmée.

Par requête remise le 23 août 2021 au greffe de la juridiction, Monsieur [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse pour contester tant le principe que le montant de l’indu mis à sa charge. Les parties ont été convoquées à l’audience du 27 février 2023. L’affaire a été renvoyée à sept reprises pour permettre aux parties d’établir et d’échanger leurs conclusions et a été utilement évoquée lors de l’audience du 9 septembre 2024.

A cette occasion, Monsieur [X] se réfère à ses écritures et demande au tribunal de :

In limine litis,

— Réduire la somme concernée du fait de l’intervention de la prescription triennale,

En tout état de cause,

A titre principal,

— Déclarer son recours recevable,

— Annuler la notification de l’indu du 21 mars 2021, rectifiée le 28 mai 2021 et la décision de la commission de recours amiable en date du 28 juin 2021,

— Annuler l’indu,

A titre subsidiaire,

— Réduire la somme concernée au titre des majorations de facturation en M, MN, MM non-appliquées,

En tout état de cause,

— Condamner la [9] aux entiers frais et dépens de la procédure,

— Condamner la [9] à lui payer une somme de 1 500,00 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ces demandes, il fait valoir que les demandes de la caisse, en l’absence de fraude, se prescrivent dans le délai de trois ans prévu par l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale. Il explique que les demandes relatives aux actes payés entre le 1er janvier 2017 et le 20 mars 2018 sont irrecevables.

S’agissant de la facturation de majorations de garde, il explique que tout médecin prenant en charge un patient en urgence, après un appel au 15 et après 20 heures ou le week-end est fondé à appliquer la majoration CRD ou CRN. Il explique qu’il s’est mis en disponibilité permanente pour le 15 trois à raison de trois soirées par semaine et qu’il a réalisé des consultations en urgence le soir et les week-ends pour des patients ayant appelé le 15. Il précise qu’il en justifie par les justificatifs d’enregistrement des prises de rendez-vous sur la plateforme doctolib et par les duplicatas des feuilles de soins signées par les patients qui font état d’une consultation en urgence après appel au 15.

S’agissant de la facturation de deux actes cotés ALQP003 dans un intervalle inférieur ou égale à 12 mois, il indique que le nombre de cas de dépression et de burn-out dans le département de l’Ain est important. Il explique qu’il ne peut aliéner son indépendance professionnelle et qu’il est libre de ses prescriptions. Il précise que la rigidité comptable pour un acte qui prend du temps et dont la valeur n’a pas été réévaluée depuis dix ans ne peut lui être opposée si le contexte médical risque de mettre en danger le patient. Il en déduit que les facturations qui n’excèdent pas deux facturations d’actes cotés ALQP003 par an sont légitimes.

S’agissant du cumul d’actes NGAP/[8], il fait valoir que son cabinet se situe dans une maison médicale et que pour les consultations complexes, les patients pouvaient être consultés dans la même journée pour des pathologies indépendantes. Il explique que la caisse ne lui a jamais demandé d’explication et qu’il ne se trouve pas en mesure d’en justifier du fait du secret médical et de l’impossibilité de recontacter tous les clients.

La [9] se réfère à ses conclusions et demande au tribunal de confirmer la décision initiale de la caisse notifiant à Monsieur [X] un indu ramené à 32 284,72 euros et reconventionnellement de le condamner à lui payer cette somme.

En réponse à la fin de non-recevoir soulevée par le praticien, la caisse reconnaît que les demandes relatives aux prestations payées avant le 21 mars 2018 sont irrecevables et y renonce.

En premier lieu, elle précise qu’elle a identifié des facturations comprenant des cumuls de cotation non autorisées avec des actes [8].

S’agissant ensuite de la facturation de deux actes cotés ALQP003 dans un intervalle inférieur ou égal à douze mois, la caisse explique que la classification [8] limite la facturation des actes cotés [5] et que Monsieur [X] ne pouvait s’affranchir de cette limitation.

Enfin, s’agissant de la facturation de majorations de garde à tort, la caisse que Monsieur [X] a facturé des majorations de garde alors qu’il n’était pas inscrit sur le tableau de garde validé par le conseil départemental de l’ordre des médecins. Elle ajoute que le médecin n’établit pas que les patients qu’il a pris en charge étaient orienté vers lui par les services médicaux d’urgence.

L’affaire a été mise en délibéré au 12 novembre 2024. Le délibéré a été prorogé au 29 septembre 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours :

Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4 et R.142-1 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission de recours amiable et le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

La forclusion tirée de l’expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d’exercice.

En l’espèce, la commission de recours amiable de la [9] a été saisie préalablement à la juridiction et le recours a été exercé devant le tribunal dans des circonstances de temps qui ne sont pas critiquables.

Le recours sera jugé recevable.

Sur l’indu notifié par la [6] :

A titre liminaire, il sera relevé que la [9] a renoncé à ses demandes relatives aux prestations payées avant le 21 mars 2018. Il n’y a dès lors pas lieu de se prononcer sur la fin de non-recevoir soulevée par Monsieur [X].

L’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

Il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservation des règles de facturation des actes et prestations figurant sur les listes mentionnées à l’article L. 162-1-7, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine de leur non-respect, et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Sur la facturation des majorations de garde :

L’article R. 6315-2 du code de la santé publique énonce les conditions d’organisation de la permanence des soins et prévoit en son I que dans chaque territoire de permanence des soins, les médecins mentionnés à l’article R. 6315-1 qui sont volontaires pour participer à cette permanence et les associations de permanence des soins établissent le tableau de garde pour une durée minimale de trois mois. Le texte ajoute que ce tableau précise le nom, la modalité et le lieu de dispensation des actes de chaque médecin et précise qu’il est transmis, au plus tard quarante-cinq jours avant sa mise en œuvre, au conseil départemental de l’ordre des médecins concerné. L’article précité prévoit enfin que le conseil départemental de l’ordre des médecins vérifie que les intéressés sont en situation régulière d’exercice et, le cas échéant, constate l’absence ou l’insuffisance de médecins volontaires et que toute modification de ce tableau est communiquée au conseil départemental dans les plus brefs délais.

Par ailleurs, il résulte des dispositions de l’article R. 6315-3 du code de la santé publique que l’accès au médecin de la permanence des soins ambulatoires fait l’objet d’une régulation médicale téléphonique préalable, accessible sur l’ensemble du territoire national, par le numéro national de permanence des soins (116 117) ou par le numéro national d’aide médicale urgente (15).

Au cas d’espèce, il résulte de l’examen comparé du tableau récapitulatif des gardes de Monsieur [X] et des états établis par la caisse que le médecin a facturé des majorations CRN et [11] sur des périodes où il n’était pas déclaré comme assurant la permanence des soins. Monsieur [X] ne donne aucune explication sur les raisons pour lesquelles il n’était pas déclaré auprès du conseil de l’ordre comme assurant la permanence des soins.

En outre, aucun élément ne permet d’établir qu’il est intervenu après une intervention de la régulation médicale téléphonique. A cet égard, les justificatifs de prise de rendez-vous par l’intermédiaire du site [13], en ce qu’elle se borne à reprendre les déclarations des patients lors de la prise de rendez-vous, sont dépourvues de toute valeur probante. Il en est de même des feuilles de soins rédigées par le médecin lui-même.

Il n’appartient pas à la juridiction saisie d’une contestation d’un indu de rectifier les erreurs de cotations réalisées par le praticien en substituant un acte à un autre. Monsieur [X] sera débouté de sa demande tendant à l’attribution de cotations F, MN et MM au lieu et place des cotations [10] et [12].

L’indu de ce chef est donc fondé pour son entier montant.

Sur la facturation irrégulière des actes cotés ALQP003 :

Monsieur [X] ne remet pas en cause les constats opérés par la caisse et le contenu de la [8] mais critique la rigidité comptable de cette dernière qui ne lui permet pas de facturer les prestations qu’il dispensait à ses patients et qu’il considérait comme nécessaires et adaptées aux besoins de ces derniers. Il estime que la facturation de deux actes cotés ALQP003 par an est légitime.

Cependant, cette facturation n’est pas conforme à la classification commune des actes médicaux qui s’impose au médecin, à la caisse et in fine à la juridiction.

L’indu est dès lors également fondé de ce chef.

Sur le cumul d’actes NGAP/[8] :

Monsieur [X] ne remet en question ni les constats opérés par la [9], ni le principe de non cumul des consultations et actes techniques prévus par l’article III-3 des dispositions diverses de la [8], ni le principe de non cumul des actes au cours de la même séance prévu par l’article 11-A de la NGAP.

S’il soutient que sa facturation est conforme à la [8] et à la [14] au motif que les patients concernés pouvaient le consulter dans la même journée au titre de deux pathologies distinctes, il ne produit aucun élément de preuve au soutien de cette assertion et ce, alors que le Docteur [B] l’avait informé de la nécessité de justifier des deux actes auprès de la [9] dans ces situations.

Dans ces condition, l’indu est également fondé de ce chef.

*

Il résulte de ce qui précède que l’indu est établi pour son entier montant non prescrit, soit la somme de 32 284,72 euros. Monsieur [X] sera condamné à payer cette somme à la [9].

Sur les mesures accessoires :

Par application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Succombant dans le cadre de la présente instance, Monsieur [X] sera condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours de Monsieur [E] [X] recevable,

DEBOUTE Monsieur [E] [X] de l’intégralité de ses demandes,

CONDAMNE Monsieur [E] [X] à payer à la [7] la somme de 32 284,72 euros,

CONDAMNE Monsieur [E] [X] aux dépens.

En foi de quoi le Président et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Ludivine MAUJOIN Arnaud DRAGON