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T.J de [Localité 4] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 22/00254 – N° Portalis DB3T-W-B7G-TJB2

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 16 JANVIER 2025

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DOSSIER N° RG 22/00254 – N° Portalis DB3T-W-B7G-TJB2

MINUTE N° Notification

copie certifiée conforme délivrée à Mme [E] par LRAR

copie certifiée conforme délivrée à M^e CHOLEY par lettre simple, à M^e FARKAS par le vestiaire

copie exécutoire délivrée à la [3] par LRAR

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [U] [E], demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Nicolas CHOLEY, avocat au barreau de Paris, vestiaire : B0056

DEFENDERESSE

[2], sise [Adresse 5]

représentée par M^e Virginie FARKAS, avocat au barreau de Paris, vestiaire : E1748

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 21 NOVEMBRE 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Manuela DE LUCA, juge

ASSESSEURS : M. Yves GIROD, assesseur du collège salarié

M. Georges BENOLIEL, assesseur du collège employeur

GREFFIERE : M^me Akoua ATCHRIMI

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 16 janvier 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE DU LITIGE

Madame [U] [E], exerçant en qualité d’infirmière libérale conventionnée, s’est vue notifier, par la [2], par courrier du 20 juillet 2021, un indu d’un montant de 6.057,63 euros résultant d’anomalies constatées dans la cotation et la facturation d’actes réalisés.

Une mise en demeure d’avoir à payer cette somme lui a été notifiée par courrier daté du 5 octobre 2021.

Madame [E] a saisi la commission de recours amiable de la caisse afin de contester le bien-fondé de l’indu. En sa séance du 10 janvier 2022, après examen des factures litigieuses et des pièces transmises, la commission de recours amiable a confirmé le principe de l’indu tout en ramenant le montant réclamé à la somme de 2.087,70 euros.

Par requête du 14 mars 2022, Madame [E] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil afin de contester cette décision.

L’affaire a été appelée en dernier lieu à l’audience du 21 novembre 2024.

Madame [E], valablement représentée par son conseil, demande au tribunal d’annuler la procédure de contrôle, d’annuler la notification d’indu du 20 juillet 2021 et la décision de rejet de la commission de recours amiable, d’annuler la procédure de recouvrement, et de condamner la caisse aux entiers dépens ainsi qu’au paiement de la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle soulève la nullité de la procédure préalable à la notification d’indu d’une part, la nullité de la notification d’indu d’autre part, et conteste le bien-fondé des sommes réclamées par la caisse.

La [2], valablement représentée par son conseil, soulève l’irrecevabilité des griefs de nullité formulés par Madame [E], et demande au tribunal de confirmer le bien-fondé de la créance et de condamner la requérante, à titre reconventionnel, au paiement de la somme de 2 087,70 euros. Elle sollicite en outre la condamnation de cette dernière aux entiers dépens.

Elle soutient que la saisine du tribunal est limitée par la saisine de la commission de recours amiable et relève que Madame [E] n’a fait état d’aucune irrégularité dans le cadre du recours amiable. Sur le fond, elle affirme que dans le cadre d’un contrôle a posteriori de l’activité de Madame [E], diverses anomalies dans la cotation et la facturation des actes ont été constatées, ainsi que le remboursement d’actes effectués sans prescription médicale ou entente préalable. Elle rappelle que c’est au professionnel de santé de démontrer que la facture est fondée et que la cotation est régulière.

Pour l’exposé complet des moyens des parties, il est renvoyé à leurs écritures régulièrement visées et soutenues oralement à l’audience comme l’autorise l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité des moyens de nullité soulevés pour la première fois devant le juge

Dans le cadre du recours devant le tribunal, Madame [E] soulève pour la première fois des griefs tenant à la nullité de la procédure de contrôle et de la notification d’indu. Ces griefs n’ont pas été portés préalablement devant la commission de recours amiable. La caisse en déduit qu’ils sont irrecevables.

Aux termes de l’article R. 142-1 du code de procédure civile, « Les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme ».

Toute contestation devant être précédée de la saisine préalable de la commission de recours amiable, elle doit par conséquent porter sur les mêmes chefs de demande que ceux soumis à la commission.

Cette obligation faite au requérant de saisir la commission de recours amiable de tous les chefs de demande à peine d’irrecevabilité ne lui impose cependant pas de faire état de tous ses griefs et autres vices de forme à ce stade de la procédure.

En effet, la limitation de l’étendue du recours contentieux à la contestation soumise préalablement à la commission de recours amiable ne concerne que les demandes et non pas les moyens que l’assuré est susceptible de développer au soutien de sa contestation (civile 2ème, 14 septembre 2006, n° 05-10.919).

En l’espèce, Madame [E] a saisi la commission de recours amiable d’une contestation relative à un indu qui lui a été notifié par décision du 20 juillet 2021. Elle est dès lors recevable à invoquer ultérieurement devant la juridiction contentieuse d’autres moyens que ceux soulevés devant la commission, tels que la nullité de cette notification d’indu et de la procédure de recouvrement de l’indu, peu important qu’elle n’ait pas soulevé ces nullités à l’occasion du recours amiable.

Les moyens de nullité soulevés par Madame [E] sont donc recevables.

La caisse n’a pas répondu aux moyens de nullité soulevés. Elle a cependant eu connaissance de l’ensemble des moyens soulevés par la partie adverse et était donc en mesure d’y répondre, de sorte qu’il convient de statuer en l’état.

Sur le moyen tiré de la nullité de la procédure de contrôle

Madame [E] conteste la régularité de la procédure de contrôle sur deux points :

— elle soutient d’une part que les résultats du contrôle de son activité ne lui ont jamais été notifiés préalablement à la notification d’indu, en méconnaissance des dispositions de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, ce qui l’a privée de la possibilité de présenter utilement ses observations préalablement à la notification d’indu, en violation des droits de la défense et du principe du contradictoire (1),

— elle soutient d’autre part que les agents de la caisse et du service du contrôle ne justifient pas avoir été agréés et assermentés conformément à l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale (2).

(1) Conformément aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, « En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

[…] L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification […] ».

Aux termes de l’article R. 133-9-1 I du code de la sécurité sociale, « La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours […] ».

En l’espèce, par courrier du 20 juillet 2021, la caisse a informé Madame [E] qu’à la suite d’un contrôle de son activité ayant mis en évidence des anomalies dans la cotation et la facturation d’actes réalisés sur la période du 2 mars au 27 décembre 2020, elle était redevable de la somme de 6 057,63 euros au titre de prestations indues.

Ce courrier l’a informée de la possibilité de présenter des observations écrites ou orales dans le délai de deux mois à compter de sa réception, ainsi que des délais et voies de recours pour contester la décision. Ce courrier précise également qu’à défaut de paiement ou de contestation à l’issue du délai de deux mois, des poursuites pourront être engagées en vue du recouvrement de la somme due.

La procédure de notification d’indu est donc régulière.

Pour contester la régularité de la procédure de contrôle, Madame [E] se fonde sur le paragraphe 6.1.1 de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance maladie. Ce texte est cependant dépourvu de toute valeur normative et ne peut avoir pour conséquence d’entraîner l’irrégularité de la procédure de contrôle préalable aux notifications d’indus.

Ce premier moyen doit être rejeté.

(2) Conformément aux dispositions de l’article L. 114-10 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire ».

L’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par ces dispositions ne s’applique qu’aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 précité, au contrôle de l’application des règles de tarification et de facturation par un professionnel de santé lorsqu’ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique, par exemple lorsqu’ils procèdent à une audition.

Or en l’espèce, le contrôle de l’activité de Madame [E] a été réalisé par un agent de la caisse sur pièces, sans mise en œuvre de prérogatives de puissance publique. Il en résulte que l’organisme de sécurité sociale n’a pas à justifier de l’agrément et de l’assermentation de son agent contrôleur.

Ce deuxième moyen doit être rejeté.

Sur le moyen tiré de la nullité de la notification d’indu

Madame [E] soutient que la notification d’indu est motivée de manière stéréotypée et ne comporte pas les considérations de droit et de fait qui fondent la décision. Elle relève que la date des paiements indus n’est pas mentionnée et que ni la liste des actes concernés ni leurs montants ne sont communiqués. Elle en déduit que la notification d’indu ne lui permet pas de connaître la cause, la nature, le montant et la date des versements indus.

Conformément aux articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la procédure de recouvrement de l’indu, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, s’ouvre par l’envoi d’une notification de payer qui précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.

En l’espèce, la notification d’indu adressée à Madame [E] comprend le montant total réclamé ainsi qu’un tableau annexé composé de neuf colonnes et détaillant pour chaque bénéficiaire identifié par son nom et son numéro de sécurité sociale, la nature des actes (soins infirmiers), la date de leur réalisation, le numéro du lot et de la facture correspondante, la date de paiement de la prestation par la caisse (« date de mandatement »), le ou les motifs de l’indu et, pour chacun des motifs, le montant d’indu correspondant.

Ces éléments ont permis à Madame [E] de prendre connaissance avec précision des sommes qui lui ont été versées à tort et des causes de l’indu, étant observé qu’elle a pu formuler des observations devant la commission de recours amiable qui ont eu pour conséquence une diminution du montant de l’indu réclamé. La requérante ne peut donc valablement invoquer l’absence ou l’insuffisance de motivation de la notification d’indu.

Ce moyen doit être rejeté.

Sur le bien-fondé de l’indu

Madame [E] soutient que la caisse ne démontre pas l’indu qu’elle réclame. Elle relève que ne sont démontrés ni le paiement des actes dont la caisse réclame le remboursement, ni la matérialité des griefs qui lui opposés, ni le montant des indus réclamés. Elle conteste en tout état de cause le bien-fondé de l’indu et soutient que l’ensemble des cotations ont été effectuées conformément à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), au code de la sécurité sociale, au code de la santé publique et à la convention nationale des infirmiers.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, d’établir l’existence d’un paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. La preuve du caractère indu du paiement peut être rapportée par tout moyen.

En l’espèce, il a été démontré plus haut que le tableau récapitulatif annexé à la notification d’indu et à la décision de la commission de recours amiable, qui reprend pour chaque patient les motifs et le montant de l’indu, est suffisant pour établir la nature et le montant de l’indu.

Les anomalies répertoriées au sein du tableau annexé à la notification d’indu concernent des facturations à tort d’actes sans pièces justificatives, des facturations d’actes non prescrits ou ne correspondant pas à ceux prescrits, ou encore des facturations à tort de majorations pour actes réalisés la nuit, le dimanche ou jours fériés.

Après nouvel examen des pièces transmises par la requérante, la commission de recours amiable a annulé certains indus et ramené le montant de la dette à la somme de 2 087,70 euros. Cet indu concerne les lots 481 (factures n° 3664 et 3636), 455 (facture n° 3483) et 446 (factures n° 3525, 3524 et 3521).

Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l’indu réclamé au professionnel de santé, il appartient ensuite à ce dernier d’apporter des éléments permettant de contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme à l’issue du contrôle.

Force est de constater en l’espèce que Madame [E] se contente d’affirmer qu’elle a effectué les actes conformément à la [6] sans pour autant développer son argumentation.

Eu égard aux données du tableau produit par la caisse et à l’argumentation qu’elle développe au sein de ses écritures, il convient de dire l’indu bien-fondé et d’accueillir la caisse en sa demande reconventionnelle en paiement.

Madame [E] sera par conséquent condamnée à payer à la caisse la somme de 2 087,70 euros.

Sur les demandes accessoires

Dans la mesure où Madame [E] succombe en ses demandes, il n’y a pas lieu de lui accorder une somme au titre des frais irrépétibles.

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Madame [E], qui succombe, est condamnée aux dépens.

Il n’y a pas lieu d’écarter l’exécution provisoire de la décision qui est de droit conformément à l’article 514 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

— Rejette les moyens de nullité soulevés par Madame [U] [E] ;

— Constate le bien-fondé de l’indu ;

— Condamne Madame [U] [E] à payer à la [2] la somme de 2 087,70 euros au titre de l’indu, en deniers ou en quittance pour les sommes éventuellement réglées dans le temps de la procédure ;

— Déboute Madame [U] [E] de sa demande au titre des frais irrépétibles ;

— Condamne Madame [U] [E] aux dépens ;

— Rappelle que l’exécution provisoire de la présente décision est de droit.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE