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T.J de [Localité 1] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 24/01511 – N° Portalis DB3T-W-B7I-VRQA

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 25 MARS 2026

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DOSSIER N° RG 24/01511 – N° Portalis DB3T-W-B7I-VRQA

MINUTE N° 26/461 Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception aux parties

Copie certifiée conforme délivrée par lettre simple / vestiaire à l’avocat Copie exécutoire délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception à la CPAM94

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEUR

M. [Y] [O], demeurant [Adresse 1]

comparant

DEFENDERESSE

Caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne, sise [Adresse 2]

représentée par Maître Florence Kato de la SELARL Kato & Lefebvre Associés, avocats au barreau de Paris, vestiaire : D1901

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 19 FEVRIER 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Valérie Blanchet, première vice-présidente

ASSESSEURS : M. Loïc D’Heilly, assesseur du collège employeur

M. Russo Sauveur, assesseur du collège salarié

GREFFIER : M. Vincent Chevalier

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 25 mars 2026 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier.

EXPOSÉ DU LITIGE :

Par courrier du 23 avril 2024, la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne a notifié à M. [Y] [O] un refus de prise en charge d’un arrêt de travail du 31 janvier 2023 au 26 juillet 2023 au motif qu’il lui a adressé un avis d’arrêt de travail frauduleux, et mentionnant le docteur [L] [T] en vue de percevoir des prestations non justifiées d’un montant de 8 800, 92 euros, alors que le docteur [L] [T] a indiqué à la caisse qu’il n’était plus son patient depuis 2017.

Par lettre du 29 mai 2024, le directeur général de la caisse a écrit à M. [O] pour lui indiquer qu’il envisageait de lui appliquer une pénalité dont le montant maximum était de 17 601, 84 euros et qu’il sollicitait ses observations.

M. [O] a écrit à la caisse le 12 juin 2024 pour contester lui avoir transmis cet arrêt, lui indiquant qu’il s’agissait d’une erreur de personne puisque sur cette période, il réalisait des missions d’intérim.

Le 4 juillet 2024, le directeur général de la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne a retenu à son encontre une pénalité financière de 8 801 euros correspondant à 50% de la pénalité financière maximale encourue.

Après validation de cette décision par le directeur général de l'[1], par lettre recommandée du 20 août 2024, réceptionnée le 22 courant, la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne a notifié à M. [O] une pénalité financière de 8 801 euros.

Le 24 septembre 2024, l’intéressé a transmis à la caisse la copie de ses contrats d’intérim.

Par requête du 29 octobre 2024, M. [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil aux fins de contester la pénalité.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 19 février 2026.

M. [O] a comparu et a oralement demandé au tribunal d’annuler la pénalité financière.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne a demandé au tribunal de condamner le requérant à lui verser la somme de 8 801 euros à titre de pénalité financière avec intérêts au taux légal à compter du 20 août 2024 outre la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

MOTIFS :

Sur la pénalité financière

M. [O] soutient qu’il n’est pas à l’origine de l’arrêt frauduleux et qu’il travaillait comme intérimaire au sein de la société [2] lors de la période litigieuse.

Il indique sur interrogation du tribunal ne pas avoir été victime de faits d’usurpation d’identité autres que ceux relatifs à son compte [W].

La caisse relève que l’intéressé n’a pas déposé plainte pour usurpation d’activité, qu’il a tardé à réagir lorsqu’il a reçu la notification de refus de prise en charge. Elle indique que les indemnités journalières liées à cet arrêt auraient, si la fraude n’avait pas été détectée, été versées sur le compte bancaire de l’assuré, qu’il apparaît donc peu probable qu’un tiers ait un quelconque intérêt d’usurper son identité à cette fin. Elle soutient que la fraude est caractérisée justifiant le montant de la pénalité appliquée en raison de la gravité des faits et le montant de la fraude évitée.

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

(…)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

(…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. (…)

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

Aux termes de l’article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale : Aux termes de l’article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale : I.-Le directeur de l’organisme mentionné aux articles L. 114-17 ou L. 114-17-1 notifie la description des faits reprochés à la personne physique ou morale qui en est l’auteur afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au II du présent article. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.

Selon l’article R. 147-11 code de la sécurité sociale, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause .

Le montant de la pénalité financière est proportionnel à la gravité des faits reprochés, il tient compte de leur caractère intentionnel ou répété, de l’importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations.

Il appartient au juge de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

La bonne foi étant présumée, il appartient à l’organisme de sécurité sociale d’établir, en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de l’assuré.

En l’espèce, par courrier recommandé du 24 mai 2024, le directeur général de la caisse primaire a notifié à M. [O] les griefs susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière et la possibilité pour lui de présenter dans un délai d’un mois ses observations. La décision du directeur général de la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne a été prise le 4 juillet 2024 et elle est conforme à l’avis du directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie. La procédure est donc régulière.

Le requérant soutient que la caisse ne démontre pas qu’il a adressé à la caisse l’arrêt de travail litigieux qui mentionne son nom, son prénom, son adresse et son numéro de sécurité sociale. Toutefois, cette pièce a été reçue par la caisse et les indemnités qui auraient été versées l’auraient été à son profit et portées au crédit de son compte sans la vigilance de l’organisme.

Compte tenu de ces circonstances, de l’importance et de la durée du préjudice évité et des moyens et procédés utilisés, au regard de l’unicité de la fraude, le tribunal réduit la pénalité à 1 500 euros.

Sur les mesures accessoires

L’exécution provisoire de la décision est de droit.

M. [O], qui succombe, est tenu aux dépens.

Aucune considération ne justifie l’application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS ;

— Réduit la pénalité financière à 1 500 euros ;

— Condamne M.[Y] [O] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne la somme de 1 500 euros ;

— Ordonne l’exécution provisoire de la décision ;

— Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Condamne M. [Y] [O] aux dépens.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE