RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de DIJON

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 21/00261 – N° Portalis DBXJ-W-B7F-HKW5

JUGEMENT N° 24/386

JUGEMENT DU 17 Septembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : Françoise LAMBERT

Assesseur non salarié : Eliane SERRIER

Greffe : Séverine MOLINOT-LUKEC

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [P] [V]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

Comparution : Représenté par Maître BELLEVILLE, substituant Maître GAUPILLAT, Avocats au Barreau de Dijon, vestiaire 44

PARTIE DÉFENDERESSE :

Caisse Primaire d’Assurance

Maladie de [Localité 4]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

Comparution : Représentée par Mme [T],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 23 Juillet 2021

Audience publique du 12 Mars 2024

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] (ci-après la CPAM) a procédé au contrôle de la facturation des actes réalisés par Monsieur [P] [V], masseur-kinésithérapeute, sur la période s’étendant du 1er août 2017 au 31 décembre 2019.

Suivant notification en date du 26 octobre 2020, le directeur de la CPAM a informé Monsieur [P] [V] qu’à l’issue de ce contrôle a été mis en évidence un indu d’un montant global de 31380,55 € au titre de :

— non-respect de la prescription médicale

— séances au-delà de la validité de la prescription médicale

— acte fictif

— non-respect des dispositions générales du titre XIV de la NGAP

— non-respect des dispositions de l’article 9, chapitre II, titre XIV de la NGAP

— domicile non prescrit

— soins non prescrits

— taux de prise en charge demandé erroné.

Monsieur [P] [V], par courrier daté du 27 novembre 2020, formulait des observations en réponse.

Suivant notification en date du 11 mars 2021, le directeur de la CPAM a informé Monsieur [P] [V] qu’il réduisait le montant initialement notifié à la somme de 31 316,03 euros.

Monsieur [P] [V] a contesté cette notification en saisissant le 3 mai 2021, la commission de recours amiable de la CPAM.

Monsieur [P] [V], par requête déposée le 23 juillet 2021, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon, d’une contestation à l’encontre de la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable.

La commission de recours amiable de la CPAM a statué le 24 décembre 2021 et a confirmé l’indu litigieux.

L’affaire a été appelée à l’audience du 12 mars 2024, après renvois pour sa mise en état.

Monsieur [P] [V], représenté par son conseil, a demandé au tribunal de :

.Déclarer recevable son recours et bien-fondée sa contestation de l’indu,

.Débouter la CPAM de toutes ses demandes,

.Condamner la CPAM de [Localité 5] à lui verser la somme de 1500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Avant de reprendre l’examen individualisé de chaque dossier, il fait valoir que ses patients reçoivent des soins conformes aux prescriptions médicales, indépendamment des anomalies de facturation retenues à son encontre. Il dénie avoir facturé des actes fictifs et soutient que l’organisme social échoue à l’établir.

Il conviendra pour un plus ample exposé de ses moyens de se reporter à ses écritures déposées à l’audience.

La CPAM de [Localité 5], représentée, sollicite du tribunal qu’il :

— déclare le recours recevable,

— confirme le bien-fondé de l’indu notifié le 11 mars 2021 à Monsieur [P] [V] à hauteur de la somme de 30 689,39 €,

— condamne Monsieur [P] [V] à lui payer la somme de 30 689,39 euros,

— rejette l’intégralité des demandes de celui-ci.

A l’appui de ses demandes, la CPAM de [Localité 5] expose que l’activité de Monsieur [P] [V], ensuite de signalement de la mère d’un assuré, a fait l’objet d’un contrôle sur la période s’étendant du 1 août 2017 au 31 décembre 2019, au titre de laquelle ont été relevés plusieurs procédés de facturation contraires aux dispositions de la NGAP et du code de la santé publique.

La caisse rappelle qu’il résulte de la combinaison des articles L 133-4 du code de la sécurité sociale, L 4321–1 alinéa 7 et R 4321–3 du code de la santé publique, des articles 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) outre les dispositions de son titre XIV que les actes de soins effectués par les masseurs kinésithérapeutes ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la NGAP.

Elle dit avoir prouvé la facturation d’actes fictifs. Elle réplique qu’il appartient au demandeur de produire des éléments probants pour contester l’indu reproché.

Il conviendra pour un plus ample exposé de ses moyens de se reporter à ses écritures déposées à l’audience.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Aux termes de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en sa version applicable à l’espèce :

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

…/…

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

…/…

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent. »

L’organisme de sécurité sociale doit établir la nature et le montant de l’indu réclamé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.

SUR LES ANOMALIES PAR PATIENT :

Les tableaux produits par la caisse, comprennent, pour chaque indu, des colonnes reprenant l’immatriculation du patient, ses nom et prénom, la date de la prescription, la date des soins, la date de mandatement, la cotation facturée, la cotation retenue et les anomalies, le montant du redressement pour chaque indu reproché.

Des prescriptions de médecins sont produites, en la forme scannée.

Ces documents sont suffisants pour apprécier et caractériser l’existence d’un indu imputable à Monsieur [P] [V] sur les fondements qui suivent, à l’exception du chef de redressement relatif aux actes fictifs, qui fera l’objet d’une étude particulière et de manière séparée.

En préambule, il convient de rappeler qu’il s’agit d’appliquer une tarification différenciée suivant que les soins ont été réalisés avant ou après la prise d’effet au 1er juillet 2018 de la décision de l’UNCAM du 16 avril 2018 opérant revalorisation de la cotation.

À titre liminaire, il doit être constaté qu’en l’état de ses dernières écritures,

* Monsieur [P] [V] admet les indus suivants des chefs de :

.Monsieur [Y] P : 368,16 €

.Madame [Z] L : 164,47 €

.Monsieur [A] P : 255,42 + 137,03 €

.Monsieur [W] A : 80,32 + 47,20 + 344,92 €

.Madame [E] G : 25, 80 €. (ordonnance du 10 septembre 2019).

* la CPAM a renoncé pour partie à l’indu du chef de Monsieur [O] V à hauteur de 553,35 € ainsi qu’à hauteur de 73,29 € du chef de Monsieur [W] A, affecté initialement à un acte fictif.

Sur le surplus, par application des dispositions de l’article 12 du code de procédure civile le juge tranche litige conformément aux règles de droits qui lui sont applicables. Il doit donner ou restituer leur exacte qualification aux faits et actes litigieux sans s’arrêter la dénomination que les parties en auraient proposée.

Selon l’article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Par ailleurs, aux termes de l’article L4321–1 Code de la santé publique, dans sa version applicable à l’espèce,

«…/…

Lorsqu’il agit dans un but thérapeutique, le masseur-kinésithérapeute pratique son art sur prescription médicale et peut adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an, dans des conditions définies par décret. …/…

En cas d’urgence et en l’absence d’un médecin, le masseur-kinésithérapeute est habilité à accomplir les premiers actes de soins nécessaires en masso-kinésithérapie. Un compte rendu des actes accomplis dans ces conditions est remis au médecin dès son intervention. »

Ensuite, aux termes de l’article R 4321-2 du même code, en sa version applicable à l’espèce, :

« Dans l’exercice de son activité, le masseur-kinésithérapeute tient compte des caractéristiques psychologiques, sociales, économiques et culturelles de la personnalité de chaque patient, à tous les âges de la vie. Le masseur-kinésithérapeute communique au médecin toute information en sa possession susceptible de lui être utile pour l’établissement du diagnostic médical ou l’adaptation du traitement en fonction de l’état de santé de la personne et de son évolution.

Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés.

Ce bilan est tenu à la disposition du médecin prescripteur.

Le traitement mis en œuvre en fonction du bilan kinésithérapique est retracé dans une fiche de synthèse qui est tenue à la disposition du médecin prescripteur. Cette fiche lui est adressée, à l’issue de la dernière séance de soins, lorsque le traitement a comporté un nombre de séances égal ou supérieur à dix.

Elle est également adressée au médecin prescripteur lorsqu’il est nécessaire de modifier le traitement initialement prévu ou lorsque apparaît une complication pendant le déroulement du traitement."

Il résulte de l’ensemble des dispositions ci-dessus énoncées que lorsque le médecin prescripteur ne précise pas la quantité de séances de kinésithérapie qu’il estime utiles, le masseur kinésithérapeute est compétent pour déterminer le nombre de séances nécessaires, sous réserve des règles relatives à l’accord préalable du service du contrôle médical selon la réglementation applicable à cette spécialité.

En revanche, dès lors qu’une prescription médicale précise sa durée, le nombre des séances, leur fréquence –soit l’aspect quantitatif– et leurs modalités –soit l’aspect qualitatif–, le masseur kinésithérapeute est lié par ces indications et ne peut les modifier de son propre chef, sans avoir au préalable obtenu une nouvelle prescription tenant compte de ses observations portées à la connaissance du médecin initialement prescripteur.

De manière générale, en réponse au moyen de la caisse lorsqu’elle soutient que certains soins facturés n’ont pas été prescrits, en l’absence de jonction par le professionnel à la demande de facturation de l’ordonnance correspondante, cette juridiction précise, en conformité avec une jurisprudence constante de la cour de cassation (2e civ. 25 avril 2024 pourvoi n°22-11.613 – 2e civ. 30 novembre 2013 . pourvoi n°21-24.289) que, dans le cadre de cette présente instance dont l’objet est un indu issu d’un contrôle de facturation et de tarification fondé sur les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, et non de l’article L161-33 du même code, qu’elle estime fondée la facturation, dès lors que le praticien produit une ordonnance établie avant réalisation des soins litigieux et que la caisse ne démontre pas l’absence de fiabilité de ladite prescription.

En somme, le tribunal entend préciser :

— qu’il ne retiendra pas les ordonnances ou attestations rédigées à une date postérieure à l’acte facturé,

— qu’il prendra en revanche en considération les ordonnances portant dates révélant qu’elles ont été établies avant l’accomplissement des actes soumis au contrôle de la présente procédure, quand bien même elles ne seraient produites seulement qu’à l’occasion de celle-ci, dès lors que ce ne sont pas des prescriptions rectifiées et que la caisse n’apporte pas d’éléments de nature à établir que ces ordonnances constitueraient des faux ou auraient été modifiées depuis leur transmission à sa destination, ce qu’elle était en mesure de faire dans le cadre de la présente instance au regard de la durée de mise en état du dossier.

Sur les soins fictifs, erreur de cotation et non respect de prescription médicale concernant Monsieur [O] V. :

L’essentiel de ce poste de redressement repose sur les facturations relatives à trois ordonnances. Il est à noter également que, pour deux d’entre elles, est mêlé à ce motif celui du non-respect de la prescription médicale et de la règle de non-cumul des cotations d’actes accomplis à l’occasion d’une même séance sous l’intitulé très vague «non-respect des dispositions générales du titre XIV de la NGAP».

L’attention de la caisse a été attirée par une lettre de dénonciation de la mère de ce patient faisant état de la seule réalisation de séances de kiné à raison de deux fois par semaine. Il est à souligner qu’aucune audition complémentaire n’a été réalisée de celle-ci, ni davantage dudit patient dont l’incapacité à répondre n’est pas établie. Seule la directrice de l’établissement d’accueil l’a été pour signaler seulement les jours d’intervention du demandeur, sans toutefois qu’il soit acquis qu’il ne puisse intervenir à d’autres dates. Enfin, il convient de constater que cette mère, dans le cadre de la présente instance, par courrier daté du 9 février 2024, est revenue sur sa déclaration du caractère fictif des séances de kinésithérapie abdominale. La preuve de ce grief n’est donc pas rapportée de manière fiable.

Par ailleurs, sur l’indu au titre de ce seul motif, s’agissant la prescription du 1 septembre 2017, l’examen des pièces produites par les parties met en évidence que la dénonciatrice s’est fondée sur les dates figurant sur les relevés AMELI de son fils qui ne coïncident pas avec les dates retenues par la caisse et le praticien, dans leurs tableaux respectifs, ce qui laisse place à confusion dans l’esprit de la première. En somme, cela ne permettait au regard de cette dénonciation de ne retenir que sept éventuels actes fictifs au regard des 14 dénoncés pour des soins prodigués, alors que le patient se trouvait au domicile familial.

A défaut d’une démonstration étayées par d’autres éléments probants, le tribunal n’entend pas retenir comme fictive l’intégralité des actes détaillés par la caisse, mais seulement ces 7 actes communs. Il sera donc statué en ce sens. L’indu ne sera maintenu qu’à hauteur de 105,35 € et invalidé pour le surplus de 846,32 €.

Pour l’ordonnance du 28 août 2017, celle-ci prévoyait « kinésithérapie motrice à raison d’une séance par semaine pendant un an 52 séances à partir du 04/09/2017 ». La caisse a redressé la facturation d’un acte accompli avant la prise effet de cette ordonnance, outre la facturation d’une seconde séance chaque semaine, ce qui doit être confirmé au titre de 38 séances irrégulièrement accomplies pour le montant de 898,70 € le caractère fictif du surplus des actes n’étant pas prouvé pour les motifs sus-énoncés, ni fondés sur d’autres moyens, en l’absence au surplus de production de décomptes complémentaires exploitables.

Pour l’ordonnance du 28 août 2018, celle-ci prévoyait :

«Faire pratiquer par masseur kinésithérapeute à raison de deux séances par semaine à domicile pendant trois mois

kinésithérapie motrice d’entretien en insistant sur la marche massages abdominaux soit 15 séances »

En l’espèce, le caractère fictif des séances n’est pas davantage prouvé.

En revanche, au regard des présents débats et des échanges préalables de la caisse avec le demandeur, il doit être retenu que le motif évoqué des dispositions générales est celui du non-cumul des cotations pour l’accomplissement de plusieurs actes à l’occasion d’une même séance.

Ainsi, l’article premier des dispositions générales de la NGAP prévoit : « Les nomenclatures prises en application de l’article 7 du décret n° 60-451 du 12/05/1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. Ces nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d’Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l’intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation ».

Il convient par ailleurs de rappeler qu’en préambule du titre de la NGAP s’appliquant aux masseurs kinésithérapeutes figurent les mentions suivantes qui font rappel des principes généraux régissant les cotations :

«Les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute, ou la sage-femme pour les actes de l’article 8 du chapitre II, pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manœuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles.

À chaque séance s’applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause (1). »

(1) Il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n’est pas possible d’appliquer une seconde cotation pour une même séance.»

L’article 11 B Les dispositions générales de la NGAP ne vise pas les actes en AMK et n’est donc pas applicable à la spécialité des masseurs kinésithérapeutes.

La seule exception de ce titre est effectivement l’article 5 concernant la rééducation des conséquences des affections respiratoires ainsi rédigé « Par dérogation aux dispositions liminaires du titre XIV, dans les cas où l’état du patient nécessite la conjonction d’un acte de rééducation respiratoire (pour un épisode aigu) et d’un acte de rééducation d’une autre nature, les dispositions de l’article 11 B des Dispositions générales sont applicables à ces deux actes ».

Le demandeur argue de la volonté du médecin prescripteur de ne pas voir exécuter les séances de kiné motrice et abdominale concomitamment.

A défaut de tout élément probant complémentaire, cette assertion du demandeur n’apparaît pas fondée. Seules 15 séances pouvaient être cotées en AMK 11, ‘‘ absorbant'' celles en AMS 7,5. L’indu sera confirmé dans les limites retenues par l’organisme social à hauteur de 102,17 €.

Si les modalités de la rédaction des ordonnances suivantes des 28 novembre 2018, 28 février 2019, 4 juin 2019, 26 août 2019 et 26 novembre 2019, toutes prescrites pour une durée de trois mois dans les mêmes termes s’agissant de la nature des soins et de leur nombre de séances, venaient à l’inverse conforter cette volonté prêtée précédemment au médecin prescripteur par le kinésithérapeute de séances accomplies à moments distincts, en revanche, dans la pratique, ce dernier a réalisé ces soins, à chaque fois aux mêmes dates, sans démontrer désormais que cela ne soit pas dans la continuité les uns des autres. En conséquence, la règle de non-cumul devait s’appliquer et l’intégralité des redressements correspondants sera confirmée pour leurs montants respectifs de 306,47 €, 451,64 €, 193,56 €, 306,47€ et 15 €.

Soins au-delà de la validité de la prescription médicale :

La Caisse ne disconvient pas pour les soins relatifs aux patients étudiés ci-après que les soins ont été réalisés. En revanche, elle fait valoir que la prescription jointe à la facturation n’autorisait plus leur réalisation sous son empire et donc leur prise en charge par ses services. Elle refuse la production d’ordonnance nouvelle par le demandeur venant fonder des facturations qu’elle a redressées.

Sur ce dernier point, les ordonnances nouvelles non efficacement critiquées quant à leur authenticité seront admises, comme il l’a été précédemment rappelé.

En revanche, en conséquence du dispositif législatif et réglementaire précédemment rappelé, Monsieur [P] [V] ne saurait valablement prétendre qu’il a légitimement reporté, de son propre chef, l’échéance précisément fixée par le médecin dans sa prescription ou encore modifié la périodicité des soins déterminée par ce même praticien, pour tenir compte de la suspension de soins pour des motifs variables, tels un séjour au domicile familial et hors établissement d’accueil ou une hospitalisation, y compris dans le souci de respecter le nombre de séances par ailleurs prévu, comme il a pu le soutenir et il le sera rappelé ci-après.

L’explication encore livrée d’une compensation du nombre de séances d’une semaine sur l’autre, afin selon lui de maintenir leur nombre au regard de la fréquence hebdomadaire de celles-ci, contrevient sans motif légitime aux principes de la prescription quantitative et n’emporte pas la conviction du tribunal.

Il lui appartenait de respecter les ordonnances de manière quantitative et/ou qualitative et à défaut, d’obtenir de nouvelles prescriptions rectificatives avant de poursuivre ses soins.

Toute pièce ou attestation venant conforter cette suspension des soins et de leur poursuite, quand bien même dans l’intérêt du patient, ne peut combler cette absence de démarches préalables du masseur kinésithérapeute.

Le bénéfice d’une ALD ne saurait davantage influer sur la durée de la prescription.

En l’espèce, il n’est pas discuté de ce que le point de départ d’une durée de soins fixée par ordonnance est reporté à la date des premiers soins prodigués en vertu de celle-ci.

Ainsi, concernant :

.Mme [C] AM :

.L’ordonnance litigieuse du 16 mars 2017 prévoyant « massage et rééducation du rachis lombaire renforcement musculaire des 2 MI travail pronoception et trbs équilibre deux séances /sem à domicile » est prescrite pour une durée de 3 mois. Les soins ont débuté le 7 avril 2017 et ne pouvaient être poursuivis au-delà du 7 juillet 2017. Toutefois le demandeur produit une ordonnance du 4 janvier 2017 ainsi qu’une seconde en date du 20 novembre 2017, toutes deux ne comportant aucune limitation de durée, ni de fréquence de soins, puisque libellée en ces termes «Massage rééducation du rachis lombaire et des deux membres inférieurs+ travail de la marche et de l’équilibre ». La caisse ne vient pas valablement et efficacement critiquer l’authenticité de ces deux prescriptions conservant leur efficacité pendant une année. En conséquence, l’indu sera limité aux seules séances postérieures au 21 novembre 2018, soit 9 AMS 9,5 + 9 IFO, soit 183,83 + 22,50 €.

.L’ordonnance du 22 novembre 2018 prévoyait « Kiné à domicile trois fois/semaine six mois aide à la marche renforcement semi-circulaire massage et renforcement du rachis lombaire ». Les soins ont débuté le 4 janvier 2019 et ne pouvaient être poursuivis au-delà du 4 juillet 2019. Toutefois, le demandeur produit une ordonnance du 16 mai 2019, ne comportant aucune limitation de durée, ni de fréquence de soins, puisque libellée en ces termes « Kiné à domicile.Rééducation analytique et globale de la personne âgée en EHPAD». La caisse ne vient pas valablement et efficacement critiquer l’authenticité de ces deux prescriptions conservant leur efficacité pendant une année. En conséquence, l’indu sera invalidé en totalité pour son montant de 963,90 €.

.Madame [U] J :

.L’ordonnance litigieuse du 25 octobre 2017 prévoyant «Faire pratiquer par à AM À domicile 2 fois /Semaine pour six mois une séance de massage avec rééducation douce des deux membres inférieurs (séquelles d’intervention bilatérale des deux chevilles dans un contexte de polyhandicap néonatal»

Des soins ont débuté le 21 novembre 2017 et un indu a été relevé par la caisse pour les actes accomplis au-delà du 22 mai 2018. Toutefois, le demandeur produit une ordonnance du 18 avril 2018, ne comportant aucune limitation de durée, puisque libellée en ces termes « Faire pratiquer par à AM à domicile 2 fois /Semaine massage et rééducation des deux membres inférieurs (polyhandicap néonatal)». La caisse ne vient pas valablement et efficacement en critiquer l’authenticité. L’ordonnance litigieuse du 25 octobre 2017 prévoyant «Faire pratiquer par à AM à domicile 2 fois /Semaine pour six mois une séance de massage avec rééducation douce des deux membres inférieurs (séquelles d’intervention bilatérale des deux chevilles dans un contexte de polyhandicap néonatal» cette prescription conservant son efficacité pendant une année. En conséquence, l’indu sera invalidé en totalité pour son montant de 1354,85 €.

.L’ordonnance litigieuse du 27 décembre 2018 prévoyait «Faire pratiquer par à AM à domicile 2 fois /Semaine pendant six mois une séance de Kinésithérapie douce avec rééducation des deux membres supérieurs et inférieurs (et rééducation à la marche)». Des soins ont débuté le 22 janvier 2019 et un indu a été relevé par la caisse pour les actes accomplis au-delà du 25 juillet 2019. Toutefois, le demandeur produit une ordonnance du 20 juin 2019, libellée en ces termes « Faire pratiquer par à AM à domicile 2 fois /Semaine Pendant six mois rééducation des membres supérieurs et inférieurs rééducation à la marche(contexte de polyhandicap) ». La caisse ne vient pas valablement et efficacement en critiquer l’authenticité. En conséquence, l’indu sera invalidé en totalité pour son montant de 442,40 €.

.Monsieur [F] C :

.L’ordonnance litigieuse du 17 juillet 2017 prévoyait «Trois séances de kinésithérapie à domicile pendant six mois maintien de l’équilibre lutte contre les complications du décubitus aide à la marche mobilisation douce des articulations. Maladie de Parkinson». Des soins ont débuté le 21 juillet 2017 et un indu a été relevé par la caisse pour les actes accomplis au-delà du 21 janvier 2018. Toutefois, le demandeur produit une ordonnance du 16 janvier 2018, libellée en ces termes « Kinésithérapie de rééducation motrice dans les suites d’une maladie de Parkinson par [7] à domicile». La caisse ne vient pas valablement et efficacement en critiquer l’authenticité. En conséquence, l’indu sera invalidé en totalité pour son montant de 1249,50 €.

.Monsieur [Y] P :

.L’ordonnance litigieuse du 12 juin 2018 prévoyait « Kinésithérapie motrice de trois fois par semaine selon forme du moment pendant trois mois ». Des soins ont débuté le 27 juin 2018 et un indu a été relevé au titre des soins réalisés au-delà du 26 septembre 2018. La durée sus-indiquée au regard des principes sus rappelés est impérative et ne saurait voir affecter par le nombre des séances hebdomadaires prévues. L’indu sera confirmé à hauteur de 189,20 €.

.L’ordonnance litigieuse du 20 novembre 2018 prévoyait «100% ALD kinésithérapie MassageTravail amplitude épaule D travail équilibre, renforcement musculaire monter et descente des escaliers 2/semaine six mois ». Les soins ont débuté le 26 novembre 2018.

Un indu a été relevé par la caisse pour les actes accomplis au-delà du 26 mai 2018 et facturés jusqu’au 24 juillet 2019, outre toutes les troisièmes séances hebdomadaires réalisées en contravention des termes de l’ordonnance précitée. En conséquence, l’indu sera validé en totalité pour son montant de 763,30 €.

.Madame [TC] L :

.L’ordonnance litigieuse du 16 mars 2017 prévoyait «Massage et rééducation À domicile trois séances/semaine Trois mois Aide à la marche renforcement musculaire proprioception». Des soins ont débuté le 7 avril 2017 et un indu a été relevé par la caisse pour les actes accomplis au-delà du 5 juillet 2017. Toutefois, le demandeur produit une ordonnance du 22 mai 2017, libellée en ces termes «Kiné à domicile Massage et rééducation du rachis lombaire et des deux membres inférieurs + travail de la marche d’équilibre». La caisse ne vient pas valablement et efficacement en critiquer l’authenticité. En conséquence, l’indu sera invalidé pour les actes facturés jusqu’au 18 mai 2018 et sera validé pour son montant susbistant de 245,10 €.

.Monsieur [K] P :

.L’ordonnance du 11 juillet 2018 prévoyait « Deux séances par semaine rééducation à la marche par [7] à domicile pendant quatre semaines. 100 % ALD ». Les soins ont débuté le 30 juillet 2018 et ne pouvaient être poursuivis au-delà du 30 août 2018. en l’espèce, la durée a été respectée mais pas la fréquence, puisque trois soins ont eu lieu à deux reprises. L’indu est donc fondé sur ce second motif visé à la notification pour le montant de 68,80 €.

.L’ordonnance du 11 août 2018 prévoyait « Rééducation des quatre membres par [7] à domicile Trois séances par semaine pendant Huit semaines. 100 % ALD ». Les soins ont débuté le 3 septembre 2018 et ne pouvaient être poursuivis au-delà du 3 octobre 2018. Toutefois, le demandeur produit une ordonnance du 5 octobre 2018, ne comportant aucune limitation de durée, ni de fréquence de soins, puisque libellée en ces termes « Rééducation des quatre membres à domicile par [7] Parkinson invalidante +trles cognitifs majeurs. 100 % ALD». La caisse ne vient pas valablement et efficacement critiquer l’authenticité de cette prescription conservant son efficacité pendant une année. En conséquence, l’indu sera invalidé en totalité pour son montant de 265,59 €.

.L’ordonnance du 19 novembre 2018 prévoyait «Faire pratiquer par [7] à domicile Rééducation Musculoarticulaire des quatre membres de la posture de l’équilibre Trois fois/par semaine pendant 12 semaines. 100 % ALD». Les soins ont débuté le 12 décembre 2018 et ne pouvaient être poursuivis au-delà du 12 avril 2019. Toutefois, le demandeur produit une ordonnance du 17 février 2019 ne comportant aucune limitation de durée, ni de fréquence de soins, puisque libellée en ces termes «Rééducation des quatre membres à domicile par [7] Parkinson invalidante +trbles cognitifs majeurs. 100 % ALD». À cet endroit, il convient de relever que l’organisme social en soutenant que cette prescription est dépourvue de validité, ou à tout le moins d’efficacité, en l’absence de facturation de visite par le médecin prescripteur à la date de cette ordonnance présentement critiquée, ajoute une condition qui n’est prévue par aucun texte légal, ni réglementaire, à la régularité de tels actes des médecins. La caisse ne vient donc pas valablement et efficacement critiquer l’authenticité de cette prescription, laquelle conserve son efficacité pendant une année. En conséquence, l’indu sera invalidé en totalité pour son montant de 2052,12 €.

.Madame [E] G :

.L’ordonnance du 27 janvier 2016 prévoyait «Faire pratiquer par Kiné à domicile Marche entretien musculoarticulaire lutte contre désadaptation posturale 2-3 par semaine QSP 6 mois». Les soins ont débuté le 3 juin 2016 et ne pouvaient être poursuivis au-delà du 3 décembre 2016. Si le demandeur reconnaît ici une erreur de cotation, il produit une ordonnance du 11 juillet 2016 libellée en ces termes «Faire pratiquer par Kiné à domicile Rééducation du rachis lombaire + 2 MI sur douleurs arthrosiques. 3 séances/ semaine 6 mois», ainsi qu’une ordonnance du 5 janvier 2017 « Faire pratiquer par Kinésithérapeute à domicile. Massages Rééducation du rachis lombaire + entretien musculaire des MI sur douleurs Entretien des capacités de la marche 2 à 3/ mois 6 mois.», outre celle du 1 juin 2017 « Faire pratiquer par Kinésithérapeute à domicile. Rééducation et massage dos et MI+ entretien ostéo articulaire de la personne âgée Maintien de l’autonomie » sans limitation de durée, ni de fréquence.

À cet endroit, il convient de relever que l’organisme social en soutenant que ces prescriptions sont dépourvues de validité, ou à tout le moins d’efficacité, ne vient pas valablement et efficacement critiquer l’authenticité de celles-ci. La dernière prescription néanmoins ne conserve son efficacité qu’une année. En conséquence, l’indu ne sera validé qu’à hauteur des 9 séances pratiquées postérieurement au 1er juin 2018, soit 183,83 € .

.L’ordonnance du 6 juin 2018 prévoyait «Faire pratiquer par Kiné à domicile 20 séances de rééducation entretien musculo articulaire entretien marche et équilibres».

Lesdites séances ont été accomplies, la dernière ayant eu lieu le 19 novembre 2018. Le demandeur produit une ordonnance du 8 novembre 2018 libellée en ces termes «Faire pratiquer par Kinésithérapeute à domicile Rééducation globale de la personne agée maintien autonomie ALD 30 100 %».

À cet endroit, il convient de relever que l’organisme social en soutenant que cette prescription est dépourvue de validité, ou à tout le moins d’efficacité, ne vient pas valablement et efficacement critiquer l’authenticité de celle-ci. En conséquence, l’indu sera invalidé dans son intégralité, soit 1080,05 €.

. Madame [D] MJ :

.L’ordonnance du 30 juin 2017 prévoyait «Rééducation analytique et globale Musculo articulaire des 2 membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination, à domicile pendant 90 jours à renouveler par le médecin traitant».

Les soins ont débuté le 19 juillet 2017 et ne pouvaient être poursuivis au-delà du 19 octobre 2017. Le demandeur produit une ordonnance du 20 septembre 2017 libellée en ces termes « Séances de rééducation globale A domicile», sans limitation de durée, ni de fréquence.

À cet endroit, il convient de relever que l’organisme social en soutenant que ces prescriptions sont dépourvues de validité, ou à tout le moins d’efficacité, ne vient pas valablement et efficacement critiquer l’authenticité de celle-ci. En conséquence, le motif de soins au-delà de validité de la prescription ne saurait valoir. l’erreur de cotation sera examinée plus loin.

.L’ordonnance du 10 juin 2019 prévoyait « 30 séances de rééducation Motricité globale, à domicile».

Le demandeur produit une ordonnance du 30 octobre 2019 libellée en ces termes « Séances de rééducation Motricité globale A domicile», sans limitation de durée, ni de fréquence. À cet endroit, il convient de relever que l’organisme social en soutenant que cette prescription est dépourvue de validité, ou à tout le moins d’efficacité, ne vient pas valablement et efficacement critiquer l’authenticité de celle-ci. L’indu sera invalidé pour son montant de 249,90 €.

. Madame [G] R :

.L’ordonnance du 26 août 2016 prévoyait «Faire pratiquer kinésithérapie massage contracture cervical trapèze G pdt 1 mois».

Les soins ont débuté le 5 septembre 2016 et ne pouvaient être poursuivis au-delà du 5 octobre 2016. Le demandeur produit une ordonnance du 21 septembre 2016 libellée en ces termes « Kinésithérapie Rééducation des 2 mb inf 100 %ALD», sans limitation de durée, ni de fréquence.

À cet endroit, il convient de relever que l’organisme social en soutenant que cette prescription est dépourvue de validité, ou à tout le moins d’efficacité, ne vient pas valablement et efficacement critiquer l’authenticité de celle-ci. Toutefois, elle ne conservait sa validité que jusqu’au 21 septembre 2017. L’indu ne sera validé qu’à hauteur de 983,63 € et invalidé pour le surplus.

. L’ordonnance du 27 novembre 2018 prévoyait «Kinésithérapie actes ou motifs : entretien. Kiné motrice deux fois par semaine pendant six mois».

Les soins ont débuté le 28 novembre 2018 et ne pouvaient être poursuivis au-delà du 28 mai 2019. Le nombre de séances accomplies régulièrement est de 34 et non 28. L’indu ne sera validé qu’à hauteur de 656,40 € et invalidé pour le surplus.

Sur les erreurs de cotations :

Outre la règle de non-cumul sus-rappelée, des redressements ont été relevés s’agissant du choix opéré par le demandeur d’appliquer des cotations relevant des dispositions de l’article 4 chapitre 2 titre XIV de la NGAP ou encore de l’article 1, chapitre II, titre XIV de la NGAP en place de l’article 9, chapitre II, titre XIV de la NGAP invoqué par la caisse.

Pour rappel,

L’article 9, chapitre II, titre XIV de la NGAP concerne la « Rééducation de la déambulation du sujet âgé » . Il prévoit que :

« Les actes ci-dessous sont réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique.

.Rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination chez le sujet âgé :

Coefficient 8

Lettre clé AMK ou AMC

.Rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l’autonomie de la personne âgée (séance d’une durée de l’ordre de vingt minutes)

coefficient 6

Lettre clé AMK ou AMC

Cet acte vise à l’aide au maintien de la marche, soit d’emblée, soit après la mise en œuvre de la rééducation précédente. »

En revanche, l’article 4 concerne particulièrement la Rééducation des conséquences d’affections neurologiques et musculaires en ces termes

« Rééducation des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires :

— atteintes localisées à un membre ou à la face 7 AMK ou AMC

— atteintes intéressant plusieurs membres 9 AMK ou AMC

Rééducation de l’hémiplégie 8 AMK ou AMC

Rééducation de la paraplégie et de la tétraplégie 10 AMK ou AMC

Rééducation des affections neurologiques stables ou évolutives pouvant regrouper des déficiences diverses (commande musculaire, tonus, sensibilité, équilibre, coordination…) en dehors de l’hémiplégie et de la paraplégie

— localisation des déficiences à un membre et sa racine 7 AMK ou AMC

— localisation des déficiences à 2 membres ou plus, ou d’un membre et à tout ou partie du tronc et de la face 9 AMK ou AMC

Les cotations afférentes aux deux actes ci-dessus ne s’appliquent pas à la rééducation de la déambulation chez les personnes âgées.

Rééducation des malades atteints de myopathie 10 AMK ou AMC

Rééducation des malades atteints d’encéphalopathie infantile 10 AMK ou AMC »

Enfin, l’article 1, chapitre II, titre XIV de la NGAP concerne la « Rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques (actes affectés de la lettre clé AMS) »

Il prévoit au titre de la :

« . Rééducation d’un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation est la même, que la rééducation porte sur l’ensemble du membre ou sur un segment de membre)

Un coefficient 7,5 pour une cotation AMS

Un coefficient 7 pour une cotation K

.Rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres

Un coefficient 9,5 pour une cotation AMS

Un coefficient 9 pour une cotation K

.Rééducation et réadaptation, après amputation y compris l’adaptation à l’appareillage :

— amputation de tout ou partie d’un membre

Un coefficient 7,5 pour une cotation AMS

Un coefficient 7 pour une cotation K

— amputation de tout ou partie de plusieurs membres

Un coefficient 9,5 pour une cotation AMS

Un coefficient 9 pour une cotation K.

Les cotations afférentes aux quatre actes ci-dessus comprennent l’éventuelle rééducation des ceintures.

.Rééducation du rachis et/ou des ceintures quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation est la même quand la pathologie rachidienne s’accompagne d’une radiculalgie n’entraînant pas de déficit moteur)

Un coefficient 7,5 pour une cotation AMS

Un coefficient 7 pour une cotation K

.Rééducation de l’enfant ou de l’adolescent pour déviation latérale ou sagittale du rachis/ Un coefficient 7,5 pour une cotation AMS

Un coefficient 7 pour une cotation K . »

Il est rappelé que l’ensemble de ces cotations sont celles applicables avant le 1er juillet 2018. Ensuite à compter de cette dernière date, la tarification a été réévaluée pour chacun de ces actes par addition d’un coefficient.

. S’agissant Monsieur [J] JC, l’ordonnance du 26 Avril 2017, prévoit «Trois mois faire 2 séances de rééducation(Stimulation à la marche, mobilisation, kiné active des MS et MI) par semaine par kinésithérapeute DE à domicile ». Le demandeur indique que le patient est hémiplégique pour avoir souffert d’un AVC et revendique l’application de l’article 4 chapitre 2 titre XIV de la NGAP. Il réplique que l’article 9 ne trouve à s’appliquer qu’en l’absence d’autres pathologies dont en l’espèce l’existence est avérée, comme au surplus étant prise en charge au titre de l’ALD. Toutefois, en nulle place de l’ordonnance litigieuse l’affection neurologique n’est visée. La mention de l’ALD est insuffisante à combler cette lacune.

Il en va de même des ordonnances subséquentes du 23 novembre 2017, du 4 mai 2018 et du 28 novembre 2018 prescrivant pour six mois« faire pratiquer par KDE à domicile des séances de kiné motrice : travail spaticité, équilibre et marche». Les redressements au titre des cotations sont donc valablement opérés par l’organisme social pour chacune de ces prescriptions et au titre de soins au delà de la validité de la prescription pour la première. En conséquence, les indus seront validés respectivement à hauteur de 843,71 €, 203 €, 168,20€ et 458,20 €.

.S’agissant Madame [R] M :

Les ordonnances du 28 novembre 2018, 28 février 2019, 4 juin 2019, 26 août 2019 et 26 novembre 2019 prévoient toutes

« Faire pratiquer par masseur kinésithérapeute à raison d’une séance par semaine à domicile pendant trois mois,

kinésithérapie motrice d’entretien

massages abdominaux

soit 30 séances »

Le demandeur vient développer les mêmes arguments que s’agissant Monsieur [O] et les autres résidents de la même structure bénéficiant des soins selon prescription du même médecin y intervenant. Si cette volonté prêtée précédemment à ce dernier par le kinesithérapeute de séances accomplies à moments distincts semble révélée par le libellé ci-dessus, en revanche, dans la pratique, Monsieur [V] a réalisé ces soins, à chaque fois aux mêmes dates, sans démontrer désormais que cela ne soit pas dans la continuité l’un de l’autre. En conséquence, la règle de non-cumul devait s’appliquer et l’intégralité des redressements correspondants sera confirmée pour leurs montants respectifs de 161,30 €, 241,95 €, 145,17 €, 129,04 € et 16,13 €.

. Madame [D] MJ :

L’ordonnance du 30 juin 2017 prévoyait «Rééducation analytique et globale Musculo articulaire des 2 membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination, à domicile pendant 90 jours à renouveler par le médecin traitant» et l’ordonnance du 20 septembre 2017 était libellée en ces termes «Séances de rééducation globale A domicile».

La cotation retenue par le demandeur est donc erronée, l’article 9 chapitre II titre XIV de la NGAP devant être appliqué. L’indu sera de 64 AMS 9,5 – 64 AMK8, soit 206,40 €.

. Monsieur [B] C

L’ordonnance du 28 novembre 2018 prévoit

« Faire pratiquer par masseur kinésithérapeute à raison d’une séance par semaine à domicile pendant trois mois,

kinésithérapie motrice d’entretien

soit 15 séances »

L’ordonnance du 30 novembre 2018 prévoit « Kinésithérapie abdominale

Faire pratiquer par masseur kinésithérapeute à raison de 2 séances par semaine à domicile pendant 10 semaines. À réévaluer à l’issue de 10 semaines.

20 séances à partir du 03//2018 »

Le demandeur vient développer les mêmes arguments que s’agissant Monsieur [O] et les autres résidents de la même structure bénéficiant des soins selon prescription du même médecin y intervenant. Si cette volonté prêtée précédemment à ce dernier par le kinésithérapeute de séances accomplies à moments distincts semble révélée par le libellé ci-dessus, en revanche, dans la pratique, Monsieur [V] a réalisé ces soins, à chaque fois aux mêmes dates, sans démontrer désormais que cela ne soit pas dans la continuité l’un de l’autre. En conséquence, la règle de non-cumul devait s’appliquer et le redressement correspondant sera confirmé pour son montant de 129,04 €.

Le non-respect des prescriptions médicales :

Sur ce fondement, la caisse dans son tableau notifié à la demanderesse à l’appui de ses réclamations d’indu, a relevé les facturations faites au titre de patients, pour non-respect de la prescription médicale.

En conséquence du dispositif législatif et réglementaire précédemment rappelé, Monsieur [V] ne saurait valablement prétendre qu’il a légitimement reporté, de son propre chef, l’échéance précisément fixée par le médecin dans sa prescription ou encore modifié la périodicité des soins déterminée par ce même praticien, pour tenir compte de la suspension de soins pour des motifs variables, telle une hospitalisation ou une cure thermale, y compris dans le souci de respecter le nombre de séances par ailleurs prévu, comme il a pu le soutenir et il le sera rappelé ci-après.

Ainsi, concernant :

. Madame [CZ] A :

L’ordonnance du 28 août 2017 prévoyait « Kinésithérapie motrice à raison d’une séance par semaine pendant un an 52 séances à partir du 04/09/2017». Des soins ont débuté le 1er septembre 2017 et un indu a été relevé par la caisse pour les actes accomplis à fréquence bi-hebdomadaire. Toutefois, le demandeur produit une ordonnance du 1er septembre 2017, libellée en ces termes «Kinésithérapie motrice à raison de 2 séances par semaine pendant un an». La caisse ne vient pas valablement et efficacement en critiquer l’authenticité. En conséquence, l’indu sera invalidé en totalité pour son montant de 756,80 €.

. Monsieur [I] B :

L’ordonnance du 28 août 2017 prévoyait « Kinésithérapie motrice à raison d’une séance par semaine pendant un an 52 séances à partir du 04/09/2017». Des soins ont débuté le 1er septembre 2017 et un indu a été relevé par la caisse pour les actes accomplis à fréquence bi-hebdomadaire. Toutefois, le demandeur produit une ordonnance du 1er septembre 2017, libellée en ces termes «Kinésithérapie motrice à raison de 2 séances par semaine pendant un an ». La caisse ne vient pas valablement et efficacement en critiquer l’authenticité . En conséquence, l’indu sera invalidé en totalité pour son montant de 967,75 € .

.L’ordonnance du 26 novembre 2019 prévoyait « Faire pratiquer par masseur kinésithérapeute à raison d’une séance par semaine à domicile pendant trois mois kinésithérapie motrice d’entretien soit 15 séances

2 séances massages abdominaux soit 30 séances ».

Le demandeur ne vient pas efficacement contredire que les 27 et 29 novembre 2019, il a indûment facturé un acte en excédent au titre des massages abdominaux, ceci en violation des règles de non-cumul sus-rappelée. L’indu de 16,13 € sera confirmé.

. Madame [H] C :

L’ordonnance du 28 août 2017 prévoyait « Kinésithérapie motrice à raison d’une séance par semaine pendant un an 52 séances à partir du 04/09/2017». Des soins ont débuté indûment le 1er septembre 2017. L’indu de 27,65 € sera confirmé.

. Madame [X] A :

L’ordonnance du 28 août 2017 prévoyait « Kinésithérapie motrice à raison d’une séance par semaine pendant un an 52 séances à partir du 04/09/2017». Des soins ont débuté indûment le 1er septembre 2017. L’indu de 23,65 € sera confirmé.

. Madame [M] A :

L’ordonnance du 28 août 2017 prévoyait « Kinésithérapie motrice à raison d’une séance par semaine pendant un an 52 séances à partir du 04/09/2017». Des soins ont débuté indûment le 1er septembre 2017. L’indu de 23,65 € sera confirmé.

. Monsieur [S] C :

L’ordonnance du 28 août 2017 prévoyait « Kinésithérapie motrice à raison d’une séance par semaine pendant un an 52 séances à partir du 04/09/2017». Des soins ont débuté indûment le 1er septembre 2017. L’indu de 23,65 € sera confirmé.

. Monsieur [L] D :

L’ordonnance du 28 août 2017 prévoyait « Kinésithérapie motrice à raison d’une séance par semaine pendant un an 52 séances à partir du 04/09/2017». Des soins ont débuté indûment le 1er septembre 2017. L’indu de 23,65 € sera confirmé.

. Monsieur [N] D :

L’ordonnance du 28 août 2017 prévoyait « Kinésithérapie motrice à raison d’une séance par semaine pendant un an 52 séances à partir du 04/09/2017». Des soins ont débuté indûment le 1er septembre 2017. L’indu de 23,65 € sera confirmé.

Sur le taux de remboursement erroné :

Le demandeur ne reconnaît pas les erreurs de facturation sur ce fondement.

Toutefois, s’agissant des patients concernés, la prise en charge à 100 % tiers payant ne peut être valablement retenue, dès lors que les prescriptions médicales n’indiquaient pas expressément que le patient relevait d’affection longue durée (ci-après ALD) ou de la législation relative aux risques professionnels (AT ou MP).

Il est indifférent qu’il ait pu en relever précédemment, et /ou postérieurement, dès lors au surplus que seul le médecin lors de sa prescription est en droit d’apprécier, si l’affection soumise aux soins du masseur kinésithérapeute en est issue.

Il appartenait à Monsieur [V] de solliciter, préalablement à la réalisation des actes litigieux, les praticiens concernés aux fins de complément de la prescription à ce sujet, et non de lui-même, d’appliquer ce taux. Comme il a été rappelé précédemment, un tel complément effectué a posteriori, quand bien même par le médecin prescripteur,ne saurait valablement pallier ce manquement initial.

Il en résulte des indus représentant les 40 % devant normalement rester à la charge de l’assuré(e).

Le demandeur ne produit aucun élément probant contraire.

En conséquence, sera validé l’indu du chef de Madame [G] R pour son montant de 64,52 €.

En somme, il résulte de ce qui précède, le redressement opéré par la caisse doit être validé à hauteur de 9963,43 € et invalidé pour le surplus.

Il convient de condamner Monsieur [P] [V] au paiement à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 6] de la somme de 9963,43 €.

Compte tenu des circonstances, il sera débouté de ses prétentions au titre de ses frais irrépétibles.

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

La caisse succombe en l’essentiel de ses prétentions, il convient de la condamner aux dépens.

PAR CES MOTIFS :

Le Tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire et susceptible d’appel, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

VALIDE l’indu notifié à Monsieur [P] [V] à hauteur de 9 963,43 euros et en invalide le surplus ;

CONDAMNE Monsieur [P] [V] à payer à la caisse primaire d’assurance de [Localité 6] la somme de 9 963,43 € euros ;

DEBOUTE Monsieur [P] [V] du surplus de ses prétentions principales et accessoires ;

REJETTE le surplus des prétentions de la caisse primaire d’assurance de [Localité 6] ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance de [Localité 6] aux dépens.

Dit que chacune des Parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d’Appel de Dijon – [Adresse 3] ; la déclaration doit être datée et signée et doit y comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir :

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur

Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ;

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel.

LA GREFFIERE, LA PRESIDENTE,