TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL,

[Adresse 1],

[Localité 1]

MINUTE N° : 25/293

DOSSIER : N° RG 25/00032 – N° Portalis DBWI-W-B7J-DHOC

Copies délivrées

le :

A :

Copies exécutoires délivrées le :

A :

JUGEMENT

DU 23 DECEMBRE 2025

Le pôle social du Tribunal judiciaire de LAON, siégeant en audience publique le Jeudi 02 Octobre 2025,

COMPOSITION :

Présidente : Camille SAMBRES, juge placée déléguée aux fonctions de Juge au Pôle social au Tribunal judiciaire de LAON, selon ordonnance du 4 juillet 2025 de la Première Présidente de la Cour d’appel d’AMIENS,

Assesseur : Anne GALLOIS, Assesseure représentant les travailleurs-euses salarié-es

Assesseur : Alain THOMAS, Assesseur représentant les travailleurs-euses non salarié-es

Assistés de Stéphanie BOITELLE, greffière présente à l’audience et de Stéphane DELOT, Greffier pour la mise à disposition

A entendu l’affaire pendante entre :

DEMANDERESSE :

Madame, [E], [Y] épouse, [C],

[Adresse 2],

[Localité 2]

comparante en personne

DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AISNE,

[Adresse 3],

[Localité 3]

représentée par, [X], [Z], son employé, muni d’un pouvoir spécial

Après avoir entendu les parties en leurs plaidoiries, explications et conclusions, le Tribunal a mis en délibéré la décision suivante pour être rendue le 23 Décembre 2025 par mise à disposition au greffe :

EXPOSE DU LITIGE

Le 3 juillet 2024, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Aisne a notifié à, [E], [Y] épouse, [C] une décision de refus de prise en charge d’un acte chirurgical au motif suivant : "la médecin-conseil […] a émis un avis médical défavorable relatif à la demande […] selon nomenclature réceptionnée le 24 juin 2024.", relevant ainsi que les soins suivis par l’assurée n’entrent pas dans la liste de ceux pris normalement en charge par la caisse.

Le 2 décembre 2024,, [E], [Y] épouse, [C] a contesté cette décision de rejet auprés de la Commission Médicale de Recours Amiable ,([1]).

Par une décision du 9 décembre 2024, notifiée à l’assurée le même jour, la, [1] a déclaré le recours de cette dernière forclos, la saisine de la commission ayant été faite hors délais.

Par requête enregistrée au greffe le 28 janvier 2025,, [E], [Y] épouse, [C] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Laon, spécialement désigné en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, d’un recours à l’encontre de la décision du 9 décembre 2024.

Initialement fixée à l’audience du 7 octobre 2025, l’affaire a été plaidée à l’audience du 2 octobre 2025, à laquelle les parties ont été régulièrement convoquées.

A cette audience,, [E], [Y] épouse, [C], comparante en personne et reprenant oralement les termes de sa requête initiale, demande au tribunal d’ordonner la prise en charge d’une chirurgie réparatrice.

Au soutien de ses prétentions,, [E], [Y] épouse, [C] explique qu’elle a subi une opération chirurgicale visant à corriger une asymétrie mammaire, acte qui avait été précédemment pris en charge par la CPAM de l’Aisne en 2011 lorsqu’elle avait effectué une première opération. Pensant que ce nouvel acte chirurgical allait être à nouveau pris en charge car il s’inscrit dans la continuité du premier, elle a présenté une demande auprès de la CPAM de l’Aisne. S’agissant de la forclusion relevée par la, [1],, [E], [Y] épouse, [C] soutient qu’elle n’a pas reçu la décision du 3 juillet 2024 – par laquelle la caisse refusait la prise en charge – et a été mise au courant de cette décision seulement par son chirurgien. Sans comprendre les raisons de ce dysfonctionnement, la demanderesse précise que son adresse n’a pas changé et qu’elle a reçu les autres courriers de la caisse.

En face, la CPAM de l’Aisne, représentée et reprenant oralement ses écritures versées, demande au tribunal de :

A titre principal,

— juger irrecevable le recours formé par, [E], [Y] épouse, [C] pour cause de forclusion dans sa saisine de la, [1] ;

A titre subsidiaire,

— juger bien-fondé la décision notifiée le 3 juillet 2024 ;

— débouter, [E], [Y] épouse, [C] des fins de sa contestation.

Au soutien de ses prétentions, la CPAM de l’Aisne fait application des articles R.142-8, R.142-1-A, L.315-2 du Code de la sécurité sociale et de l’article 164 de la classification commune des actes médicaux ,([2]). Elle explique que, s’agissant de la forclusion,, [E], [Y] épouse, [C] a saisi la, [1] hors délais. Concernant la prise en charge en elle-même, la caisse expose que l’acte chirurgical dont a fait l’objet la demanderesse ne peut être pris en charge car il n’entre tout simplement pas dans la nommenclature établie par le, [2].

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 2 décembre 2025, par mise à disposition au greffe.

,

[E], [Y] épouse, [C] a été autorisée par la magistrate à transmettre, avant le 23 octobre 2025, des notes en délibéré justifiant de l’état de santé de la demanderesse et des traitements apportés, étant précisé que l’obligation de respecter le principe du contradictoire en transmettant copie de ces documents à la CPAM de l’Aisne a été rappelée.

Le délibéré a été prorogé au 23 décembre 2025 en raison de la charge rédactionnelle du tribunal trop importante.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur les notes en délibéré,

L’article 445 du code de procédure civile dispose qu’après la clôture des débats, les parties ne peuvent déposer aucune note à l’appui de leurs observations, si ce n’est en vue de répondre aux arguments développés par le ministère public, ou à la demande du ou de la présidente dans les cas prévus aux articles 442 et 444.

En application de l’article 442 du même code, le ou la présidente et les juges peuvent inviter les parties à fournir les explications de droit ou de fait qu’ils ou elles estiment nécessaires ou à préciser ce qui paraît obscur.

En l’espèce, par courriel reçu le 16 octobre 2025,, [E], [Y] épouse, [C] a bien transmis l’ensemble des documents demandés.

En conséquence, il sera donc statué à partir des pièces valablement transmises.

Sur l’irrecevabilité du recours formée par, [E], [Y] épouse, [C] pour cause de forclusion,

Aux termes de l’article R.142-8 du Code de la sécurité sociale, pour les contestations formées dans les matières mentionnées au 1°, celles d’ordre médical et celles mentionnées aux 4°, 5° et 6° de l’article L. 142-1, un recours préalable doit être obligatoirement fait auprès d’une Commission Médicale de Recours Amiable ,([1]), recours fait par tout moyen donnant date certaine à sa réception, par demande écrite accompagnée d’une copie de la décision contestée.

Conformément à l’article R.142-1-A du même code, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de 2 mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce, la CPAM de l’Aisne a rendu un avis défavorable à la demande présentée par, [E], [Y] épouse, [C] par courrier du 3 juillet 2024, précisant : "En cas de désaccord avec cette décision, vous pouvez la contester en formulant dans un délai de 2 mois à compter de cette notification un recours auprès de la ,[[1]] à l’adresse suivante : […]". La demanderesse avait donc jusqu’au 3 septembre 2024 pour former un recours. ,

[E], [Y] épouse, [C] a contesté cette décision devant la, [1] par courrier du 22 novembre 2024.

Si un délai important sépare la décision du recours préalable formé par, [E], [Y] épouse, [C], il apparaît que la CPAM de l’Aisne ne produit pas la copie de l’accusé de réception de sa décision par l’assurée ouvrant les délais de recours. D’ailleurs, la demanderesse précise bien à l’audience qu’elle n’a pas reçu cette décision de refus de prise en charge.

En conséquence, et en l’absence de preuve sur le point de départ des délais de recours, il conviendra de déclarer le recours de, [E], [Y] épouse, [C] recevable.

Sur la demande de prise en charge d’un acte médical,

L’article L.315-2 du Code de la Sécurité Sociale dispose que les avis rendus par le Service Médical s’imposent à l’organisme de prise en charge et que le bénéfice de certaines prestations peut être subordonné à l’accord préalable du Service du Contrôle Médical.

La Classification Commune des Actes Médicaux ,([2]) constitue une liste d’actes codés, destinée à décrire plus précisément chaque acte ainsi que les conditions de prise en charge.

L’article I-4 des dispositions générales de la, [2] prévoit que « Certains actes font l’objet d’un accord préalable du contrôle médical. Ces actes sont repérés dans la liste par les lettres AP. Ils ne sont pris en charge qu’à la condition d’avoir reçu l’avis favorable du contrôle médical, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution.

1. Quand l’acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée. Les demandes d’accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (…) »

En l’espèce, et dans la continuité d’une précédente intervention, ayant eu lieu en février 2011 et qui avait été prise en charge par la CPAM,, [E], [Y] épouse, [C] a subi une seconde chirurgie réparatrice visant à corriger une asymétrie mammaire – par le remplacement de ses prothèses – comme lui a conseillé sa médecin, le Docteur, [V], [L]. Codifié QEKA002, l’assurée a donc demandé que ce nouvel acte soit prise en charge par la CPAM de l’Aisne, cette opération s’inscrivant dans la continuité de la première.

Néanmoins, et comme le retient le médecin conseil, cet acte médical ne peut être pris en charge par la CPAM de l’Aisne puisqu’il n’entre pas dans la classification des actes médicaux et qu’il n’a pas été effectué après l’accord préalable de la caisse.

De plus, les documents transmis par, [E], [Y] épouse, [C] concernent seulement la première opération ; s’ils mettent bien en lumière que cette dernière a été effectuée à cause d’une malformation mammaire – justifiant sa prise en charge par la caisse en 2011 – ils ne démontrent pas précisément que la seconde intervention est directement liée à la première, faisant d’elle une opération réparatrice et non esthétique.

Ainsi,, [E], [Y] épouse, [C] échoue à démontrer que ce nouvel acte médical entre dans la classification légale, s’impose à elle à cause de sa malformation initiale et justifie qu’il soit pris en charge.

En conséquence, il conviendra de débouter, [E], [Y] épouse, [C] de sa demande de prise en charge.

Sur les frais du procès et l’exécution privisoire,

Sur les dépens,

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le ou la juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce,, [E], [Y] épouse, [C], partie qui succombe, sera condamnée aux dépens.

Sur l’exécution provisoire,

En droit commun, et aux termes de l’article 514 du code de procédure civile applicable aux instances introduites à compter du 1er janvier 2020, les décisions de première instance sont désormais exécutoire à titre provisoire de droit, à moins que la loi ou la décision rendue n’en dispose autrement.

En contentieux social, aux termes de l’article R.142-10-6 du code de sécurité sociale, le tribunal peut – et non doit – ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

En conséquence, eu égard à l’issue du litige, l’exécution provisoire ne sera pas ordonnée.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant publiquement, après débats publics et en avoir délibéré conformément à la loi, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe,

DÉCLARE recevable le recours de, [E], [Y] épouse, [C] ;

DEBOUTE, [E], [Y] épouse, [C] de sa demande de prise en charge;

CONDAMNE, [E], [Y] épouse, [C] aux dépens ;

RAPPELLE que les parties peuvent interjeter appel de la présente décision dans un délai de 1 mois à compter de la notification.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits. Le présent jugement a été signé par la présidente, Camille SAMBRES, et par le greffier, Stéphane DELOT, du pôle social.

Le greffier, La présidente,