RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

COUR D’APPEL DE [Localité 1]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DU HAVRE

Pôle Social

adresse postale Palais de Justice, [Adresse 1]

02 77 15 70 23 / 02 32 92 57 36 / 02 32 74 91 82

[Courriel 1]

JUGEMENT

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE SEPT AVRIL DEUX MIL VINGT SIX

Affaire N° de RG : N° RG 25/00402 – N° Portalis DB2V-W-B7J-G6M7

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S.A. [1]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU HAVRE SERVICE CONTENTIEUX

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Notification LRAR :

— HPE

— CPAM

Copie Dossier

DERNIER RESSORT

DEMANDERESSE

S.A. [1], dont le siège social est sis [Adresse 2]

non comparante, ni représentée

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU HAVRE SERVICE CONTENTIEUX, dont le siège social est sis [Adresse 3], Repésentée par Mme [Z] [S], salariée munie d’un pouvoir

L’affaire appelée en audience publique le 09 Février 2026 ;

Le Tribunal, ainsi composé des personnes présentes :

— Madame Louise AUBRON-MATHIEU, Juge Placée, Présidente de la formation de jugement du Pôle Social du TJ du Havre,

— Monsieur Martial BERANGER, Membre Assesseur représentant les travailleurs salariés du Régime Général

— Madame Isabelle SARAZIN, Membre Assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants,

assistés de Monsieur Christophe MIEL, Cadre greffier des services judiciaires lors des débats et du prononcé, après avoir entendu Madame la Présidente en son rapport et le défendeur en ses explications, a mis l’affaire en délibéré pour rendre sa décision à une date ultérieure ;

Et aujourd’hui, statuant par mise à disposition au Greffe, par décision contradictoire et en dernier ressort, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, a prononcé par mise à disposition au greffe du Tribunal, le jugement dont la teneur suit :

EXPOSÉ DU LITIGE

La Caisse primaire d’assurance maladie du Havre a notifié à la SA [2] un indu d’un montant de 4 332,33 euros correspondant à des actes de chirurgie esthétique et bariatrique facturés en présence d’un refus des demandes d’accord préalable.

La SA [2] a contesté cette décision auprès de la Commission de recours amiable (« CRA ») le 10 avril 2025, qui, en séance du 7 juillet 2025 a partiellement fait droit à sa contestation, annulant l’indu à hauteur de 1 717,42 euros et le confirmant pour un montant de 2 614, 91 euros.

Selon courrier recommandé reçu au pôle social du tribunal judiciaire du Havre le 6 août 2025, la SA [2] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire du Havre aux fins de contester l’indu notifié par la CPAM.

À défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée en dernier lieu à l’audience du 9 février 2026.

Bien que régulièrement convoquée par lettre recommandée avec accusé de réception, dont l’accusé de réception est revenu signé au greffe, la SA [2] n’a ni constitué avocat ni comparu à l’audience.

En défense, la CPAM du Havre, dûment représentée, demande de rejeter l’ensemble des demandes de la SA [2] et de la condamner au paiement de la somme de 2 614,91 euros à titre reconventionnel.

La CPAM s’en est remise à ses écritures.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

L’affaire a été mise en délibéré au 7 avril 2026, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Aux termes de l’article 1302-1 du code civil : « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu ».

C’est au demandeur en restitution des sommes qu’il prétend avoir indûment payées qu’il incombe de prouver le caractère indu du paiement. Plus particulièrement dans le cadre du contentieux de la sécurité sociale, c’est à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée sur l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale d’établir l’existence du paiement d’une part et de son caractère indu d’autre part.

Selon l’article L.315-1 du code de la sécurité sociale : « I.- Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.

Lorsque l’activité de prescription d’arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l’article L. 227-1.

Lorsqu’un contrôle effectué par un médecin à la demande de l’employeur, en application de l’article L. 1226-1 du code du travail, conclut à l’absence de justification d’un arrêt de travail ou fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures. Le rapport précise si le médecin diligenté par l’employeur a ou non procédé à un examen médical de l’assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :

1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l’information de suspension des indemnités journalières, l’assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;

2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l’assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré.

III.-Le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l’article L. 162-1-7.

III. bis.-Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l’article L. 162-22, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d’assurance maladie ou à prise en charge par l’Etat en application des articles L. 251-2 ou L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ».

Selon l’article L.312-2 du code de la sécurité sociale : « I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux ».

L’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale prévoit quant à lui que : « I.-La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ».

En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats que la SA [3] privé de l’estuaire a facturé à la [Etablissement 1] un acte de chirurgie soumis à un accord préalable, sans avoir respecté la procédure applicable.

En effet, la SA [3] privé de l’estuaire ne justifie pas avoir sollicité un accord préalable pour l’acte QBFA012 facturé.

C’est donc à bon droit que CPAM a facturé à la SA [3] privé de l’estuaire un indu d’un montant de 2 614, 91 euros.

La SA [3] privé de l’estuaire ne s’est ni présentée ni n’était représentée à l’audience pour contester le bien-fondé ou le montant de l’indu sollicité.

Par conséquent, la SA [4] sera condamnée verser la somme de 2 614, 91 euros à la Caisse primaire d’assurance maladie du Havre au titre du paiement de l’indu.

Sur les frais du procès :

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, il n’apparait pas inéquitable de laisser à chaque partie la charge de ses propres dépens exposés.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par mise à disposition au Greffe, en dernier ressort, par décision contradictoire et après en avoir délibéré conformément à la Loi,

DÉBOUTE la SA Hôpital privé de l’estuaire de ses demandes ;

CONDAMNE SA Hôpital privé de l’estuaire à verser la somme de 2 614, 91 euros à la Caisse primaire d’assurance maladie du Havre au titre de l’indu ;

LAISSE à chaque partie la charge de ses propres dépens exposés.

En conséquence, la République française mande et ordonne à tous huissiers de justice, sur ce requis, de mettre la présente à exécution, aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d’y tenir la main, à tous commandants et officiers de la force publique de prêter main-forte lorsqu’ils en seront légalement requis.

Ainsi jugé le SEPT AVRIL DEUX MIL VINGT SIX, après avoir délibéré et signé par la Présidente et le Greffier,

Le Greffier,

Monsieur Christophe MIEL, Cadre greffier des services judiciaires

La Présidente,

Madame Louise AUBRON-MATHIEU, Juge Placée