1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/01148 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YLON

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

— o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 24 SEPTEMBRE 2024

N° RG 24/01148 – N° Portalis DBZS-W-B7I-YLON

DEMANDEUR :

M. [B] [V]

[Adresse 3]

[Localité 4]

représenté par M^e Sarah HENNEBELLE, avocat au barreau de LILLE

DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 8] [Localité 9]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 9]

Représentée par Madame [L] [O], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Anne LEFEZ, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Sylvie LEMAIRE, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 25 Juin 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 24 Septembre 2024.

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [B] [V] a transmis le 6 février 2024 au service médical de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 8]-[Localité 9] une demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée, à savoir une « algie vasculaire de la face et migraines chroniques ».

Par courrier du 11 février 2024, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 8]-[Localité 9] a informé M. [B] [V] du refus de prise en charge en affection longue durée de sa pathologie, au motif que les critères médicaux ne sont pas réunis.

Le 22 février 2024, M. [B] [V] a saisi la commission médicale de recours amiable afin de contester cette décision.

Réunie en sa séance du 27 mars 2024, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation.

Par courrier expédié en date du 14 mai 2024, M. [B] [V] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 25 juin 2024.

Lors de celle-ci, M. [B] [V], par l’intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour plus ample exposé des prétentions et des moyens.

Il demande au tribunal de :

A titre principal,

— Déclarer recevable et bien fondée sa demande,

— Reconnaître qu’il présente une pathologie invalidante nécessitant des soins réguliers et une thérapeutique particulièrement couteuse,

— Faire droit à sa demande d’exonération du ticket modérateur,

A titre subsidiaire,

— Ordonner avant dire droit une expertise médicale judiciaire.

Au soutien de son recours, il précise notamment qu’il souffre d’une algie vasculaire de la face depuis environ 5 ans, outre de migraines chroniques depuis plus d’un an ; qu’il souffre d’un fond migraineux permanent incapacitant avec plus de trois crises d’algie vasculaire de la face par jour associées à des crises migraineuses importantes de durée variable ; qu’il bénéficie de traitements médicamenteux réguliers, d’actes biologiques répétés caractérisés par des prises de sang régulières à la suite de la prise de Dépakine, de nombreux suivis médicaux, outre de soins paramédicaux répétés (ostéopathie, chiropractie, acupuncture, sophrologie…) ; qu’il est en arrêt maladie depuis le 13 mars 2023 en raison de ses migraines qui l’empêchent d’exercer son métier.

En réponse, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 8]-[Localité 9], dûment représentée à l’audience, déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour plus ample exposé des prétentions et des moyens.

Elle demande au tribunal de :

A titre principal :

— Débouter M. [B] [V] de ses demandes,

— Confirmer la décision du 11 février 2024 de refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée à compter du 6 février 2024,

— Condamner M. [B] [V] aux éventuels frais et dépens de l’instance.

A titre subsidiaire :

— Désigner un expert afin qu’il se prononce sur le fait de savoir si M. [B] [V] remplit ou non les critères médicaux permettant une prise en charge en ALD (hors liste) et donc s’il peut bénéficier ou non d’une exonération du ticket modérateur pour ALD.

MOTIFS DE LA DECISION

En principe, les prestations servies par l’assurance maladie ne couvrent pas la totalité des dépenses de l’assuré dont la participation est appelée « ticket modérateur ».

Dans certains cas cependant, cette participation est supprimée, il y a ainsi « exonération du ticket modérateur ».

Tel est le cas notamment quand l’assuré est reconnu atteint d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrite sur la liste des affections de longue durée figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale, pour les actes, traitements et prestations prévues dans le protocole de soins.

En droit, il ressort des dispositions de l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale que : " La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14, est établie ainsi qu’il suit (…) ".

Cela étant, en application de l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée quand les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste ci-dessus mentionnée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant

b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé (c’est à dire d’une durée prévisible supérieure à six mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse (en raison du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements)

Ces critères sont livrés à l’appréciation du service médical.

* * *

En l’espèce, M. [B] [V] conteste la décision de la CPAM en date du 11 février 2024 l’ayant informé du refus de prise en charge en affection longue durée de sa pathologie, au motif que les critères médicaux ne sont pas réunis

Sur contestation de M. [B] [V], la commission médicale de recours amiable a été saisie, laquelle dans sa séance du 27 mars 2024 a rejeté la contestation et confirmé la décision de la CPAM.

Le rapport détaillé de la commission médicale de recours amiable indique en substance :

«  Homme âgé de 35 ans, algies vasculaires de la face chronique d’emblée, migraine chronique.

La décision du médecin conseil de la Caisse est motivée pour le motif qu’à la lecture du protocole, on ne retrouve pas les critères pour accorder une ALD hors liste.

La demande d’ALD hors liste est faite à raison d’un traitement médicamenteux régulier. Il n’est pas retrouvé d’autres prises en charge (hospitalisations, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux répétés. "

Au soutien de sa contestation, M. [B] [V] verse aux débats un dossier médical de plusieurs pièces dont les suivantes :

— Le courrier du Docteur [C], médecin généraliste, adressé au Docteur [U], du Centre de la douleur – hôpital de [Localité 10], du 27 octobre 2023 qui renseigne les éléments suivants : " Ce patient est essentiellement suivi pour des algies vasculaires de la face actuellement contrôlées, des céphalées chroniques quotidiennes suivies au CHU de [Localité 6] par Dr [W] avec un essai thérapeutique par EMGALITY. Son problème actuel est essentiellement des contractures cervicales douloureuses invalidantes l’empêchant d’exercer sa profession. Il m’interroge sur la possibilité de bénéficier de toxine botulique. Je vous remercie de le recevoir pour objectiver sa pathologie et voir l’intérêt de cette éventuelle thérapeutique ",

— Le compte-rendu de consultation du Docteur [W], médecin neurologue à l’hôpital [7] de [Localité 6], du 4 décembre 2023 qui mentionne en substance : " Concernant les crises d’algie vasculaire de la face, la fréquence n’a pas bougé, mais elles sont moins sévères. Le patient a testé l’oxygène qui est efficace, mais de façon naturelle ses crises sont plutôt de courte durée, ce qui est le cas des crises d’algie vasculaire de la face, et l’oxygène est un peu trop long à agir. Je rappelle de nouveau que la problématique chez Mr [V] au plan fonctionnel est plutôt sa migraine chronique avec le fond céphalalgique permanent.

Même si la qualité de vie est meilleure qu’auparavant avec la biothérapie, cela reste invalidant au quotidien. A noter que le patient est en arrêt de travail depuis 8 mois (…) ",

— Le certificat médical établi le 30 janvier 2024 du Docteur [W], médecin neurologue, qui met en exergue que : " L’algie vasculaire de la face dans sa forme chronique justifie en elle-même une ALD 31 car cela concerne les pathologies rares ce qui est le cas de l’algie vasculaire de la face, avec maladie très invalidante ce qui est également le cas de l’algie vasculaire de la face et avec traitements couteux comme le SUMATRIPTAN injectable.

Par ailleurs, le patient a donc une migraine chronique qui finit par un fond de céphalées plus de 15 jours par mois avec au moins 8 paroxysmes migraineux par mois. Tout ceci est associé à des éléments dysthymiques. Ceci peut également justifier une affection longue durée ",

— Le compte-rendu d’exploration vestibulaire du Docteur [A], médecin ORL, du 25 mars 2024 qui indique que l’assuré : " sans antécédent particulier à part une migraine et une AVF prise en charge par notre confrère le Docteur [W], a été victime d’un Burn Out fin 2022. Depuis il présente une symptomatologie vertigineuse non rotatoire (…)

Au total, le bilan réalisé retrouve une atteinte sacculaire (non spécifique) et un léger déficit canalaire gauche.

Je suggère le diagnostic d’une atteinte vestibulaire névritique de mécanisme hémodynamique et en rapport avec l’épisode de Burn Out (…) ",

Il résulte de ce qui précède que la discussion entre M. [B] [V] et la CPAM relève d’un différend d’ordre médical concernant la caractérisation d’une pathologie grave ne figurant pas sur la liste des maladies prévues à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse.

Dès lors et s’agissant d’une difficulté d’ordre médical, la CPAM ayant notifié sa décision sur la base d’un avis du service médical qui s’impose à elle en application de l’article L315-2 du code de la sécurité sociale, il convient d’ordonner une expertise médicale judiciaire.

Dès lors, il y a lieu de surseoir à statuer sur cette demande.

***

Aux termes de l’article L 142-11 du code de la sécurité sociale, en vigueur depuis le 1er janvier 2022 :

«  Les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.

Un décret fixe les conditions dans lesquelles les frais exposés à ce titre peuvent être avancés par l’Etat ainsi que les conditions dans lesquelles ils sont, dans ce cas, remboursés à ce dernier par l’organisme mentionné à l’article L221-1.

Un arrêté détermine les conditions dans lesquelles les dépenses acquittées par la Caisse nationale de l’assurance maladie en application du présent article sont réparties entre les organismes du régime général de sécurité sociale, du régime de la mutualité sociale agricole, des régimes spéciaux mentionnés au livre VII et les organismes institués par le livre VI. "

Il suit de là que les frais de l’expertise sont aux frais avancés de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 8]-[Localité 9].

Sur les dépens

Les dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe,

Déclare recevable le recours de M. [B] [V]

AVANT DIRE DROIT sur le fond

ORDONNE une expertise médicale judiciaire,

NOMME pour y procéder le Docteur [N] [T] – cabinet d’expertise [Adresse 5], avec mission de :

1) Se faire communiquer l’entier dossier médical de M. [B] [V] détenu par l’assuré lui-même et par la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 8]-[Localité 9] et convoquer les parties ;

2) Examiner M. [B] [V] et/ou le dossier médical de l’assuré ;

3) Dire si l’assuré est atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des maladies prévues à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse ;

4) Dire si M. [B] [V] remplit les conditions cumulatives de l’article L 160-14 4° du code de la sécurité sociale pour l’exonération du ticket modérateur, à savoir :

a) le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste ci-dessus mentionnée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant

b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé (c’est à dire d’une durée prévisible supérieure à six mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse (en raison du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements)

5) Fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse à la question posée ;

6) Faire toutes observations utiles.

DIT que l’expert pourra demander à s’adjoindre tout sapiteur de son choix à charge pour lui d’en former la demande au magistrat en charge de l’expertise, en précisant le coût prévisible des honoraires du sapiteur ;

DIT que l’expert devra communiquer un pré-rapport d’expertise médicale aux parties en leur impartissant un délai raisonnable qui ne sera pas inférieur à 4 semaines pour la production de leurs dires écrits auxquels il devra répondre dans son rapport définitif ;

DIT que l’expert sera saisi et effectuera sa mission conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du code de procédure civile et qu’il déposera son rapport en 4 exemplaires sous format au greffe du Pôle Social du tribunal judiciaire de Lille, [Adresse 1] ;

DIT que les frais d’expertise seront pris en charge par la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 8]-[Localité 9] sur le fondement de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

SURSEOIT à statuer sur l’ensemble des demandes dans l’attente de la réception du rapport d’expertise ;

RENVOIE l’affaire après expertise à l’audience du :

MARDI 20 MAI 2025 à 9 heures

devant la chambre du POLE SOCIAL

du TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE,

[Adresse 1].

DIT que le présent jugement notifié vaut convocation des parties à l’audience du MARDI 20 MAI 2025 à 9 heures ;

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

1 CCC Bourgois, M^e Hennebelle, cpam, Dr