1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/00308 – N° Portalis DBZS-W-B7H-W7CS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

— o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 07 JANVIER 2025

N° RG 23/00308 – N° Portalis DBZS-W-B7H-W7CS

DEMANDEUR :

M. [L] [O]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par M^e Anne-sophie GARCIA-MORA, avocat au barreau de LILLE

DEFENDERESSE :

CPAM [Localité 5] [Localité 3]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Madame [P] [F], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Michel VAULUISANT, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Pierre DEFFONTAINE, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 05 Novembre 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 07 Janvier 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [L] [O] est infirmier libéral.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] a procédé à un contrôle administratif de sa facturation professionnelle qui a porté sur les soins mandatés du 3 septembre 2019 au 1er mars 2021 sur 11 patients pour un préjudice de 16.003,50 euros.

Parallèlement, dans le cadre de la vérification de la facturation des tests antigéniques sur la période de soins mandatés du 8 février 2022 au 28 avril 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] a constaté des anomalies de facturation pour un préjudice de 3.026,46 euros.

Par courrier recommandé du 18 aout 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] a notifié à Monsieur [L] [O] un indu de 19.029,96 euros.

Monsieur [L] [O] a sollicité un entretien qui a eu lieu le 13 septembre 2022 aux fins de présenter ses observations.

En réponse auxdites observations et par courrier recommandé du 13 octobre 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] a ramené l’indu de Monsieur [L] [O] à la somme de 14.692,69 euros après minoration de l’indu concernant la facturation hors tests antégéniques.

Monsieur [L] [O] a saisi la Commission de recours amiable d’une contestation de cet indu.

Par lettre recommandée expédiée le 25 février 2023, Monsieur [L] [O] a saisi le Tribunal d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Dans sa séance du 10 juillet 2023, la commission de recours amiable a rejeté la contestation et confirmé l’indu de 14.692,69 euros.

L’affaire, appelée à l’audience de mise en état du 15 mai 2023, a été entendue à l’audience de renvoi fixée pour plaidoirie du 5 novembre 2024.

A cette audience, Monsieur [L] [O], par l’intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement.

Il demande au tribunal de :

— Annuler la décision de la CPAM du 13 octobre 2022 en ce qu’elle a retenu :

° Un indu de 990 euros pour déplacement non remboursable concernant Mme [J],

° Un indu de 182,08 euros pour cotation erronée concernant Mr [M],

° Un indu de 188,78 euros pour prescription médical périmée concernant Mr [M],

° Un indu de 12,86 euros pour double facturation pour les soins du 4 octobre 2019 concernant Mr [M],

° Un indu de 141,76 euros pour prescription erronée concernant Mme [H],

° Un indu de 38,15 euros pour double facturation concernant Mr [D],

° Un indu de 128,80 euros pour prescription erronée concernant Mr [D],

° Un indu de 8,58 euros pour acte non cumulable avec l’AIS 3, déplacement non remboursable et majoration d’acte unique non remboursable concernant Mr [D],

° Un indu pour acte non prescrit concernant Mme [R],

° L’indu de 3.026,46 euros concernant la facturation des tests antigéniques mandatés du 8 février 2022 au 28 avril 2022,

— Annuler la décision de refus de la commission de recours amiable,

— Condamner la CPAM au paiement de la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner la CPAM aux frais et dépens.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement.

Elle demande au tribunal de :

— Débouter Monsieur [L] [O] de l’ensemble de ses demandes.

— Condamner Monsieur [L] [O] au paiement de la somme de 14.692,69 euros au titre de l’indu,

— Condamner Monsieur [L] [O] au paiement de la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner Monsieur [L] [O] aux dépens.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la réglementation applicable

L’article L133-4 du même code dispose que " En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. (….) "

L’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose que « La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. »

Par ailleurs, il résulte des dispositions des articles R 161-47 du Code de la Sécurité Sociale que :

«  I. – La transmission aux organismes servant les prestations de base de l’assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.

Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d’un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l’organisme ou l’établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l’article R. 161-42 et qui est fixé à :

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

En cas d’échec de la ré-émission d’une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l’organisme ou l’établissement n’est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l’assuré ou à l’organisme servant à ce dernier les prestations de base de l’assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

Le professionnel, l’organisme ou l’établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins. Il remet à l’assuré, sur demande de ce dernier, copie de la feuille de soins transmise, sauf modalités contraires prévues par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

2° En cas d’envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie est assurée

a) Sous la responsabilité de l’assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l’acte ou de la prestation ;

b) Sous la responsabilité du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

………..

III. – En cas d’échec de la ré-émission d’une feuille de soins électronique prévue par la procédure mentionnée au deuxième alinéa du 1° du I du présent article, ou si le professionnel, l’organisme ou l’établissement qui l’a établie n’est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, l’assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues en produisant un duplicata clairement signalé comme tel et conforme au modèle mentionné au deuxième alinéa de l’article R. 161-41 signé du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement concerné. Ce duplicata peut aussi être remis directement par le professionnel, l’organisme ou l’établissement à l’organisme servant à l’assuré les prestations d’un régime de base d’assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

De même, si une feuille de soins utilisant un support papier n’est pas parvenue à l’organisme servant à l’assuré les prestations d’un régime de base d’assurance maladie, l’assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues, en produisant dans les conditions mentionnées à l’alinéa précédent un duplicata signé du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement concerné. "

L’article R 161-48 du même code précise les procédures de transmission aux organismes d’assurance maladie des ordonnances.

Le professionnel de santé ne peut se faire rembourser que s’il produit une prescription médicale préalable, quantitative et qualitative, non surchargée ou falsifiée et en original.

La production de duplicata n’est autorisée que pour les assurés sociaux et dans certaines circonstances précises. Il appartient au professionnel de santé de démontrer qu’il lui a bien adressé les prescriptions en original à la Caisse et pas l’inverse.

Dès lors, la production a posteriori de duplicatas d’ordonnances est insuffisante à justifier le remboursement des soins par l’Assurance Maladie.

Il en est de même des certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués.

L’article 5 de la N.G.A.P. dispose que :

«  Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

……

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence ".

L’article R 161-40 du Code de la Sécurité Sociale dispose que « La constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu. »

Il suit de là que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu’ils ont fait l’objet d’une prescription médicale qualitative et quantitative préalable.

L’article R 4312-29 du code de la santé publique dispose par ailleurs que « L’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés (…) Il doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé. (…) »

La prescription médicale ne peut évidemment qu’être préalable à l’accomplissement de l’acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s’inscrivent dans le cadre d’un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l’acte critiqué des mêmes soins.

De même, le fait que les actes aient été médicalement utiles et nécessaires au patient, ce qui n’est pas discuté, la qualité des soins n’étant pas en cause, ne peut justifier l’ouverture de droit au remboursement lequel est conditionné à la production d’une prescription médicale préalable.

Sur le bien-fondé de l’indu de 11.666,23 euros hors tests antigéniques

Il sera examiné les seuls points de contestation patient par patient repris par Monsieur [L] [O] dans ses dernières écritures qui concerne Mme [J], M [M], Mme [H], M [D], Mme [R].

° Dossier : Mme [J]

La CPAM rappelle que l’indu total est de 2.463,30 euros pour cette patiente et que seul l’indu de 990 euros concernant les indemnités de déplacement (adresse du domicile de Monsieur [O]) facturés sur la période du 8 janvier 2019 au 3 janvier 2020 sont contestés.

Monsieur [O] expose qu’il utilise le logiciel de gestion Topaze pour sa facturation et que Mme [J] est son épouse.

Il justifie sa facturation par le fait qu’il commence les soins chez ses patients âgés vers 6h15 pour les soins de nursing puis qu’il effectue dans un second temps vers 8h, les prélèvements biologiques puis qu’il revient à son domicile pour les prélèvements sur son épouse enceinte de sorte qu’il estime que la facturation d’indemnités de déplacement était justifiée.

La CPAM rappelle le principe de l’observation de la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions posées à l’article L162-12-1 du code de la sécurité sociale.

L’article 13 de la NGAP autorise la facturation d’une indemnité forfaitaire lorsque la distance séparant le domicile du professionnel de santé le plus proche du domicile du patient sont situés dans la même agglomération ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à 2 kms.

Au cas présent, Monsieur [O] justifie sa facturation au regard de sa seule organisation pratique consistant à démarrer sa journée de travail chez ses patients les plus âgés pour revenir ensuite à son domicile pour les soins de son épouse.

Il résulte des pièces versées aux débats par Monsieur [O] que sur deux prescriptions médicales datées du 8 janvier 2019, une seule concernant la toilette du matin et le déshabillage/habillage le soir, valable pour une durée de 6 mois, comporte bien la mention « à domicile ».

Les soins à Mme [J] afférents à cette seule prescription permettaient la facturation d’une indemnité de déplacement. L’indemnité forfaitaire de déplacement est facturable à partir du moment où il y a déplacement à partir du cabinet, du professionnel de santé au domicile du patient, ce qui sous-entend que le cabinet professionnel n’est pas à la même adresse que le domicile personnel du professionnel de santé.

Tel apparait être le cas en l’espèce en l’absence de toute information contraire signifiée par la CPAM.

Dans ces conditions, les indemnités de déplacement afférents à la période de validité de l’ordonnance du 8 janvier 2019 pour 6 mois sont justifiées jusqu’au 8 juillet 2019 et l’indu doit être annulé à hauteur de la somme de 495 euros à ce titre.

En revanche, s’agissant de la prescription suivante du 8 juillet 2019, valable 6 mois, versée aux débats par Monsieur [O] concernant la préparation/distribution de médicament, elle ne comporte pas l’inscription « à domicile ». Monsieur [O] n’a produit à son dossier aucune autre prescription médicale à cette même date.

Dès lors, la preuve du bien-fondé de la facturation reposant sur Monsieur [O] et ce dernier ne rapportant pas la preuve de l’existence d’une prescription permettant la facturation d’indemnité de déplacement sur la période du 8 juillet 2019 au 8 janvier 2020, l’indu devra être confirmé pour cette période.

Du total de l’indu de 990, il est annulé à hauteur de 495 euros.

° Dossier : Mr [M]

La CPAM rappelle que l’indu total est de 801,68 euros pour ce patient et que seuls les indus pour cotation erronée, prescription médicale périmée et double facturation sont contestés.

*indu pour cotation erronée

La NGAP est d’interprétation stricte.

S’agissant de la facturation de séances de soins infirmiers AIS 3, l’article 11 du chapitre 1 du Titre XVI de la NGAP définit les soins infirmiers remboursables et leur cotation :

«  Séance de soins infirmiers par séance d’une demi-heure à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse "

La séance de soins AIS comprend l’ensemble des actions de soins dont de la toilette(nursing) en ce compris la tenue du dossier et la fiche de liaison éventuelle.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la Démarche de Soins Infirmiers (DSI).

Les soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente sont soumis à l’élaboration d’une démarche de soins infirmiers (DSI).

Les actes de la DSI sont côtés AIS3, AIS 3,1 ou AIS 4.

Il est à noter qu’à partir du 1er janvier 2020, le bilan de soins infirmiers (BSI) a été mis en place progressivement pour les patients en situation de dépendance temporaire ou permanente, en remplacement de la démarche de soins infirmiers (DSI).

La cotation AIS 3,1 est à facturer lorsqu’il y a mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée en vue d’insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie, pendant lequel l’infirmier l’aide à accomplir les actes quotidiens de la vie, éduque son entourage ou organise le relais avec les travailleurs sociaux, par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures.

La cotation des séances d’aide dans le cadre de la mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée en AIS 3,1 est subordonnée à l’élaboration préalable d’une démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois la première année de mise en oeuvre de l’arrêté, à deux mois la deuxième année de sa mise en oeuvre, et à quinze jours, renouvelable une fois, à partir de la troisième année de sa mise en oeuvre.

Elle peut être employée lorsque l’on veut établir un relais avec la famille ou une association par exemple, ou lorsque que la prise en charge ne sera pas tenue dans le temps.

En l’espèce, la CPAM fait grief à Monsieur [O] d’avoir facturé du 22 juillet 2019 au 13 février 2021 à plusieurs reprises un AIS 3,1 au lieu d’un AIS 3 sur la base de cinq prescriptions médicales alors que lors du contrôle, il n’a pas été retrouvé la trace de l’envoi par Monsieur [O] ni de la bonne réception par la Caisse des démarches de soins infirmiers correspondantes à chacune des prescriptions médicales.

Monsieur [O] affirme qu’il disposait des DSI et il verse aux débats la première DSI datée du 7 avril 2019 valable 6 mois.

La CPAM relève que Monsieur [O] ne produit qu’une seule DSI sur toute la période litigieuse dans le cadre du litige et qu’il ne justifie pas de son envoi en original ni de sa réception conformément aux articles R 161-47 et R161-48 du code de la sécurité sociale au moment de sa facturation, qu’il en est de même des autres DSI.

Nonobstant la réalité des soins qui ne sont pas en cause, force est de constater que Monsieur [O] ne rapporte pas la preuve du bien fondé de sa facturation en AIS 3,1 dans la mesure où seules peuvent être pris en charge les soins qui ont fait l’objet d’une prescription médicale et d’une DSI préalables envoyées à la CPAM en original lors de la facturation.

L’indu est dès lors justifié.

* indu pour prescription médicale périmée

La CPAM fait grief à Monsieur [O] d’avoir facturé plusieurs actes sur la période du 25 octobre 2019 au 2 novembre 2019 sur la base d’une prescription médicale du 9 avril 2019 qui était périmée à compter du 10 octobre 2019.

Monsieur [O] ne conteste pas que la prescription médicale du 9 avril 2019 avait une durée de validité de 6 mois, soit jusqu’au 9 octobre 2019 et qu’aucune prescription ne couvrait la période du 3 octobre au 6 novembre 2019, ce pourquoi sur la prescription suivante du 7 novembre 2019 il a été mentionné qu’elle s’appliquait à compter du 4 octobre 2019 pour couvrir rétroactivement la période vide.

Il souligne que suivant ce patient depuis 5 ans, il ne pouvait interrompre les soins pendant la période litigieuse.

La CPAM rappelle à juste titre qu’une prescription médicale ne peut courir qu’à compter de la date de son établissement et que toute prescription faisant état d’une date d’application à effet rétroactif ne peut justifier rétroactivement une prise en charge par l’assurance maladie.

Si la nécessité des soins ne sont pas remis en cause, la facturation par Monsieur [O] desdits soins sur la base d’une prescription médicale périmée justifie bien l’indu.

* indu pour double facturation

La CPAM fait grief à Monsieur [O] d’avoir facturé du 4 octobre 2019 au 30 septembre 2020 plusieurs doubles facturations sur la base de la prescription médicale du 9 avril 2019 (facturation du 4 octobre 2019), de la prescription médicale du 7 novembre 2019 (facturation des 30 et 31 mars 2020), de la prescription médicale du 30 septembre 2020 (facturation du 30 septembre 2020).

Monsieur [O] ne rapporte pas la preuve de ce qu’il était fondé à facturer deux fois alors même que les facturations n’étaient pas justifiées.

L’indu sera dès lors maintenu.

° Dossier : Mme [H]

La CPAM souligne que l’indu total est de 8.229,62 euros pour cette patiente et que seul l’indu pour cotation erronée est contesté s’agissant de la cotation en AIS 3,1 au lieu de AIS 3.

Elle fait grief à Monsieur [O] d’avoir facturé du 10 juillet 2020 au 7 octobre 2020 à plusieurs reprises un AIS 3,1 au lieu d’un AIS 3 sur la base de trois prescriptions médicales alors que lors du contrôle, il n’a pas été retrouvé la trace de l’envoi par Monsieur [O] ni de la bonne réception par la Caisse des démarches de soins infirmiers correspondantes à chacune des prescriptions médicales.

Monsieur [O] indique qu’il effectuait bien auprès de cette patiente, au-delà des soins de nursing, toute une série d’aides à l’activité de la vie quotidienne en vue du maintien dans le cadre de vie.

Se référant à la réglementation, ci-dessus rappelée, applicable en matière de facturation des AIS 3,1 qui nécessite une DSI préalable adressée avec la prescription médicale correspondante en original à la CPAM pour justifier du bien fondé de la facturation et du droit au remboursement, force est de constater que Monsieur [O] est défaillant dans la charge de la preuve qui lui incombe.

L’indu est dès lors maintenu.

° Dossier : M [D]

* indu pour double facturation

La CPAM fait grief à Monsieur [O] d’avoir facturé le 2 février 2019 une double facturation sur la base de la prescription médicale du 2 février 2019.

Monsieur [O] explique que le médecin avait établi une prescription le 7 août 2018 qui prenait fin le 7 février 2019 et que la suivante du 2 février 2019 s’est chevauchée.

La double facturation est la conséquence de l’enregistrement de la nouvelle prescription lors du renouvellement de soins, sauf à constater que la nouvelle prescription du 2 février 2019 se substituant à celle du 7 août 2019, l’indu pour double facturation est justifié.

* indu pour cotation erronée

La CPAM fait grief à Monsieur [O] d’avoir facturé du 7 août 2018 au 1er février 2019 à plusieurs reprises un AIS 3,1 au lieu d’un AIS 3 sur la base de deux prescriptions médicales alors que lors du contrôle, il n’a pas été retrouvé la trace de l’envoi par Monsieur [O] ni de la bonne réception par la Caisse des démarches de soins infirmiers correspondantes à chacune des prescriptions médicales.

Monsieur [O] verse aux débats la DSI datée du 2 février 2019 afférente à la prescription médicale du même jour. L’autre DSI litigieuse afférente à la prescription médicale précédente du 7 août 2018 n’est pas produite.

La nécessité et la réalité des soins ne sont pas remises en cause s’agissant d’un litige de facturation.

Se référant à la réglementation, ci-dessus rappelée, applicable en matière de facturation des AIS 3,1 qui nécessite une DSI préalable adressée avec la prescription médicale correspondante en original à la CPAM pour justifier du bien fondé de la facturation et du droit au remboursement, force est de constater que Monsieur [O] est défaillant dans la charge de la preuve qui lui incombe.

L’indu est dès lors maintenu.

* indu pour acte non cumulable avec l’AIS 3, déplacement non remboursable et majoration d’acte unique non remboursable

Sur la base de la prescription médicale du 25 avril 2019 valable 1 fois pour une analyse de sang à domicile, la CPAM reproche la facturation de 1 AMI 1.5 + MAU + IFA à cette date dans la mesure où ladite prescription devait être réalisée en même temps que la prescription médicale du 2 février 2019 avec le déplacement pour les soins en AIS 3, qu’ainsi la prise de sang devait être réalisée avec la toilette du matin et l’AMI n’est pas cumulable avec la cotation AIS.

Monsieur [O] explique que le prélèvement sanguin n’a pas été effectué au moment de la toilette du matin au motif que suite à son AVC, le patient ne dormait plus la nuit et qu’à la demande de la famille, il a fait le prélèvement tôt dans la matinée, a laissé le patient se reposer puis il est repassé dans la matinée pour la toilette.

Si ces explications peuvent être justifiées dans l’intérêt du patient, elles ne permettent pas de justifier le bien fondé de la facturation dans le respect de la réglementation.

L’indu est dès lors maintenu.

° Dossier : Mme [R]

Seul l’indu pour acte non prescrit est contesté.

La prescription litigieuse vise un prélèvement sanguin à domicile avec indication de « suivi Covid ».

La CPAM fait grief à Monsieur [O] d’avoir facturé un deuxième passage à domicile, repris en indu pour acte non prescrit, alors que la prescription médicale litigieuse ne précisait pas plusieurs passages.

Monsieur [O] ne le conteste pas mais explique qu’il a adapté sa pratique à la logique sanitaire du Covid en effectuant la prise de sang le matin puis en revenant le soir pour prendre les constantes de la patiente atteinte du Covid.

Si cette logique du covid est entendable, force est de constater qu’il s’agit d’un litige de facturation et que la prescription médicale sur laquelle se fonde la facturation ne stipulait pas expréssément deux passages par jour.

L’indu est dès lors maintenu.

Sur le bien-fondé de l’indu de 3.026,46 relatifs aux tests antigéniques

La CPAM indique que dans le cadre de la vérification de la facturation des tests antigéniques sur la période de soins mandatés du 8 février 2022 au 28 avril 2022, il a été constaté des anomalies concernant des cotations erronées, des doubles facturations et des déplacements non remboursables pour un indu total de 3.026,46 euros.

Monsieur [O] reconnait avoir côté les tests antigéniques réalisés au domicile des patients en AMI 7,6 au lieu de AMI 7,3 ainsi qu’avoir côté les prélèvements réalisés sur trois patients et plus au sein d’un même foyer en AMI 7,6 au lieu de AMI 6,2.

Il ne conteste pas davantage les doubles facturations desdits tests ainsi que la facturation de déplacements à tort pour prélèvement sur plusieurs patients d’un même foyer.

Il fait valoir une erreur d’enregistrement dans son logiciel de facturation dans le contexte du Covid.

Cette explication n’est cependant pas de nature à remettre en cause le bien-fondé de l’indu s’agissant d’un litige de facturation.

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AU TOTAL, de ce qui précède, il résulte que l’indu réclamé par la CPAM est justifié à hauteur de la somme de 14.197,69 euros (14.692,69 – 495).

Monsieur [O] sera dès lors condamné au paiement de cette somme.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

Monsieur [O], qui reste succombant, sera condamné aux éventuels dépens de la présente instance.

Sa demande indemnitaire à l’encontre de la CPAM sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile sera dès lors rejetée.

A titre reconventionnel, Monsieur [O] sera condamné à payer à la CPAM la somme de 600 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

CONFIRME l’indu notifié le 13 octobre 2022 à hauteur de la somme de 14.197,69 euros,

CONDAMNE Monsieur [L] [O] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] la somme de 14.197,69 euros au titre de l’indu,

CONDAMNE Monsieur [L] [O] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] la somme de 600 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE Monsieur [L] [O] aux dépens,

DEBOUTE les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires ;

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci- dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

1 CE cpam

1 CCC Gartit, M^e Garcia