REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 18]

POLE SOCIAL

[Adresse 8]

[Adresse 14]

[Localité 3]

JUGEMENT N°25/03976 du 23 Octobre 2025

Numéro de recours: N° RG 22/00435 – N° Portalis DBW3-W-B7G-ZV7D

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [H] [O]

née le 10 Décembre 1950 à [Localité 15] (YVELINES)

[Adresse 1]

[Adresse 17]

[Localité 2]

représentée par M^e Elodie OPPEDISANO, avocat au barreau de TARASCON substitué par M^e Valérie PICARD, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme [12]

*

[Localité 4]

représentée par Mme [E] [M] (Inspecteur)

DÉBATS : À l’audience publique du 25 Mars 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : DEPARIS Eric, Vice-Président

Assesseurs : BARBAUDY Michel

[U] [B]

L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 23 Octobre 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Madame [H] [O] souffre d’une gonarthrose du genou droit ayant nécessité la mise en place d’une prothèse totale à glissement.

Par courriers respectifs en date du 26 juillet 2021, 20 août 2021 et 11 septembre 2021, Madame [H] [O] a adressé à la [20] (ci-après [19]) et la [7] (ci-après [11]) une demande de prise en charge dans le cadre de soins à l’hôpital de la Charité à [Localité 5], en Allemagne, à la suite d’une allergie à la prothèse de son genou.

La [19] a – suivant courrier en date du 14 septembre 2021- refusé cette demande au motif que le service du contrôle médical avait émis un avis défavorable d’ordre administratif pour « absence de courrier expliquant votre motivation (ou motivation insuffisante) d’exécuter les soins dans un pays étranger. Vous avez la possibilité de déposer une nouvelle demande accompagnée de toutes les pièces justificatives », le courrier précisant que si l’assurée n’était pas d’accord avec la décision et voulait la contester, elle devait saisir le secrétariat de la commission de recours amiable de la [13] dans un délai de deux mois.

Madame [H] [O] a contesté cette décision le 15 octobre 2021 et, en l’absence de réponse, a porté son recours devant le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille suivant requête expédiée le 11 février 2022.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 25 mars 2025.

Par voie de conclusions soutenues oralement par son conseil, Madame [H] [O], représentée, sollicite du tribunal de :

A titre principal,

— juger que par l’absence de réponse par la [11] à sa demande réalisée le 26 juillet 2021, l’autorisation des soins réalisés en Allemagne était réputée accordée,

— annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [13],

— ordonner à la [13] de lui rembourser les frais de soins ainsi dispensés à hauteur de 5.269 euros,

A titre subsidiaire,

— ordonner une expertise médicale en désignant tel expert avec pareille mission en la matière,

— dire et juger que la caisse supportera les frais de la mesure expertale,

En tout état de cause,

— condamner la [13] à lui verser la somme de 3.000 euros,

— condamner la [13] à lui verser la somme de 2.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— la condamner aux entiers dépens.

A l’appui de ses prétentions, Madame [H] [O] indique avoir déclaré une allergie à la prothèse de son genou et que les professionnels de santé ont conclu de façon unanime à la nécessité de la réalisation de soins en Allemagne. Elle soutient que sa demande de prise en charge a été adressée par courrier du 26 juillet 2021 et que, faute de réponse, elle a adressé un second courrier le 20 août 2021 afin de solliciter le formulaire S2 auquel était joint une demande d’accord préalable pour admission en service de soins. A nouveau sans réponse, elle précise avoir adressé un troisième courrier le 11 septembre 2021 afin de solliciter une nouvelle fois le formulaire S2. Elle considère que le refus de prise en charge des soins est intervenu au-delà du délai de quinze jours fixé par l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale de sorte que l’autorisation est réputée accordée. Elle ajoute que les soins programmés ont été dispensés le 21 septembre 2021 au sein de l’hôpital de la [9] et ont nécessité une hospitalisation de deux jours.

Représentée par une inspectrice juridique, la [13] demande au tribunal de la recevoir en ses conclusions et de débouter Madame [H] [O] de toutes ses demandes, fins et conclusions et de la condamner aux éventuels dépens.

A l’appui de ses prétentions, la caisse soutient avoir refusé la demande de Madame [H] [O], suivant courrier du 14 septembre 2021, à la suite d’un avis défavorable d’ordre administratif pour « absence de courrier expliquant votre motivation (ou motivation insuffisante) d’exécuter les soins dans un pays étranger », le courrier précisant : « Vous avez la possibilité de déposer une nouvelle demande accompagnée de toutes les pièces justificatives ».

Elle se prévaut d’une lettre réseau LR-DDGOS-19/2022 du 7 avril 2022 pour soutenir que la demande préalable de prise en charge des soins par l’assurée doit s’effectuer par le dépôt d’un formulaire S2 complété par un certificat médical établi et signé par un médecin comportant divers éléments. Elle considère que faute pour Madame [H] [O] de ne pas avoir communiqué le formulaire S2 ni adressé au service médical les éléments d’informations complémentaires requis, les conditions lui permettant de bénéficier d’une prise en charge de soins à l’étranger n’étaient pas remplies.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il convient de se reporter pour un meilleur exposé du litige aux moyens présentés par les parties dans leurs conclusions respectives.

L’affaire a été mise en délibéré au 23 octobre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire, il convient de rappeler qu’il n’appartient pas au tribunal de confirmer ou d’annuler la décision de la commission de recours amiable de l’organisme alors que, si les articles L.142-4 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du pôle social du tribunal à la mise en œuvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme social, ces dispositions ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif, comme la décision dudit organisme qui n’a pas davantage à être confirmée ou annulée.

Sur le bien-fondé de la demande

Aux termes de l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale, « I.- Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L160-1 et 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.- L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code ».

En l’espèce, par courrier en date du 26 juillet 2021, Madame [H] [O] a adressé une demande relative à une prise en charge de soins éventuels en Allemagne. Elle produit à ce titre la copie du courrier de suivi indiquant une preuve de distribution à l’adresse du destinataire le jeudi 29 juillet.

Dans le cadre de courrier, elle a transmis de nombreuses pièces à l’appui de sa demande, notamment un certificat médical établi le 3 juin 2021 par le professeur [W] [K], lequel précise :

« (…) je me suis mis en rapport avec le laboratoire avec lequel nous avons l’habitude de travailler qui, au vu des résultats des tests allergiques à savoir une positivité des tests cutanés en particulier au titane et au nickel n’est pas en mesure de fournir d’implants compatibles avec ce genre de résultats. Bien entendu, comme cela a été évoqué par le Professeur [Y], et comme je l’ai expliqué à Madame [O], la positivité des tests cutanés ne veut en aucune façon dire qu’il s’agit d’une allergie profonde et ce d’autant plus que lorsque je l’avais vie il n’existait plus de signe cutané depuis plusieurs mois. Le seul moyen d’aller plus loin seraient des tests beaucoup plus poussés qui sont couramment réalisés en Allemagne et en Suisse et après contact avec le [10] et l’Hôpital Orthopédique de [Localité 16], Madame [O] s’est vue répondre que ce n’était pas possible là-bas. Nos collègues allemands, en particulier à l’Hôpital de la Charité à [Localité 5] ont une grande expérience de cela (…) ».

Il convient de relever que Madame [H] [O] a également adressé, par courrier du 20 août 2021, une demande d’autorisation préalable de prise en charge de soins programmés à l’hôpital de la Charité à [Localité 5], en Allemagne, à compter du 21 septembre 2021. Elle produit à ce titre la copie du courrier de suivi indiquant une preuve de distribution à l’adresse du destinataire le mercredi 25 août.

Ce courrier, à la fois précis et circonstancié, comportait les mêmes pièces que celles indiquées aux termes du courrier du 26 juillet 2021, auquel était joint une demande d’accord préalable ainsi qu’une demande de formulaire S2.

La [19], par courrier du 14 septembre 2021, a notifié à Madame [H] [O] un refus de prise en charge de soins programmés en Allemagne au motif que le service du contrôle médical avait émis un avis défavorable d’ordre administratif pour « absence de courrier expliquant votre motivation (ou motivation insuffisante) d’exécuter les soins dans un pays étranger. Vous avez la possibilité de déposer une nouvelle demande accompagnée de toutes les pièces justificatives ».

Or, par application de l’article R.160-2 II paragraphe 2 du code de la sécurité sociale susvisé, en l’absence de preuve d’une réponse adressée à Madame [H] [O] à l’expiration du délai de deux semaines précité, l’autorisation de prise en charge de l’intervention dans l’hôpital de la Charité à [Localité 5], en Allemagne était réputée accordée.

Dès lors, et sans qu’il ne soit nécessaire d’ordonner une expertise médicale, le tribunal constate que le refus de prise en charge en date du 14 septembre 2021 est intervenu au-delà du délai de quinze jours fixé par l’article R.160-2 II paragraphe 2 du code de la sécurité sociale de sorte que l’autorisation est réputée accordée.

En outre, c’est de manière inopérante que la [11] se prévaut de l’application d’une lettre Réseau LR-DDGOS-192022 du 7 avril 2022, qu’elle ne verse d’ailleurs pas aux débats, alors qu’il s’agit seulement d’une circulaire réglementaire interne à la [6].

En conséquence, Madame [H] [O] peut se prévaloir d’une autorisation tacite et la [13] sera condamnée à lui verser le montant de 5.269 euros au titre des frais de soins dispensés et dont les factures sont produites aux débats.

Sur la demande de dommages et intérêts au titre du préjudice moral

Selon l’article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Quel que soit le cadre juridique de son action, un organisme de sécurité sociale peut voir sa responsabilité engagée sur ce fondement en raison des fautes commises par ses services.

Les juridictions du contentieux de la sécurité sociale sont compétentes pour statuer sur une demande en dommages et intérêts dirigée contre une caisse à l’occasion d’un litige né de l’application des législations et réglementations de la sécurité sociale.

Conformément au droit commun, la responsabilité de l’organisme suppose que soit rapportée par le demandeur la preuve d’une faute, d’un préjudice et d’un lien de causalité entre la faute et le préjudice.

En l’espèce, Madame [H] [O] sollicite la somme de 3.000 euros à titre de dommages et intérêts au titre d’un préjudice moral. Elle considère que la position de la [11] est constitutive d’une résistance abusive alors que les soins dispensés étaient nécessaires.

La [13] n’a pas répondu en réplique.

Il sera toutefois relevé qu’en l’absence de faute de la [13], une divergence d’appréciation tranchée par une juridiction ne constituant pas, sans articulation d’une argumentation précise, au-delà de l’affirmation d’une résistance abusive, la demande de dommages et intérêts formulée par Madame [H] [O] sera rejetée.

Sur les demandes accessoires

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, la [13] sera condamnée à supporter les dépens de l’instance.

L’équité commande de faire droit à la demande formée par Madame [H] [O] sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile à hauteur de 2.000 euros.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire, et en premier ressort,

DIT que la demande de Madame [H] [O] a fait l’objet d’une autorisation tacite de la part de la [7] ;

CONDAMNE la [7] à verser à Madame [H] [O] la somme de 5.269 euros en remboursement des soins dispensés en Allemagne à compter du 21 septembre 2021 ;

DEBOUTE Madame [H] [O] de sa demande de dommages et intérêts au titre du préjudice moral ;

DEBOUTE les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE la [7] à verser à Madame [H] [O] la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la [7] aux dépens ;

RAPPELLE que la présente décision est susceptible d’appel dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT