REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 30]

POLE SOCIAL

[Adresse 17]

[Adresse 28]

[Localité 4]

JUGEMENT N°25/03943 du 22 Octobre 2025

Numéro de recours: N° RG 19/04503 – N° Portalis DBW3-W-B7D-WRDG

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

S.A.S. [29] [Localité 30] [1]

[Adresse 9]

[Localité 3]

représentée par M^e Anne-Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS

c/ DEFENDERESSE

Organisme [20]

[Localité 5]

représentée par Mme [E] [Z] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier

Appelé(s) en la cause:

Organisme [24]

[Adresse 7]

[Localité 8]

non comparante, ni représentée

Société [32]

[Adresse 6]

[Localité 2]

non comparante, ni représentée

DÉBATS : À l’audience publique du 03 Mars 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MOLCO Karine, Vice-Présidente

Assesseurs : COMPTE Geoffrey

TOMAO Jean-Claude

Le greffier lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 22 Octobre 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE :

L’hôpital privé [Localité 30]-[Localité 13]-[Localité 34] Coteau a fait l’objet d’un contrôle administratif par la [16] (ci-après [19]) des Bouches-du-Rhône portant sur la vérification du respect de l’autorisation de surveillance continue au cours des années 2016 et 2017.

Le contrôle diligenté par les services de la [19] sur les données de facturation de l’hôpital concluait que l’établissement avait facturé à la [15] :

• 13 240 suppléments SRC (surveillance continue) au cours de l’année 2016

• 11 840 suppléments SRC au cours de l’année 2017.

Le 15 mai 2018, la caisse primaire adressait à l’hôpital privé [35] un constat d’anomalies faisant état du contrôle opéré sur la facturation des forfaits de surveillance continue au regard de la capacité reconnue par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) conclu le 31 juillet 2012 avec l’agence régionale de santé et inviter l’établissement à faire part de ses observations.

Il est précisé dans ce courrier que l’incidence financière pour l’assurance-maladie s’élevait à 2 588 722,40 € sur la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2017.

L’hôpital privé [35] adressait ses observations à la caisse primaire par courrier du 5 juin 2018.

Par courrier recommandé daté du 29 août 2018, la [25] notifiait à l’hôpital un indu total de 2 606 755,39 € euros sur la base de l’article L 133 – 4 du Code de la sécurité sociale pour elle-même et pour le compte des organismes d’assurance maladie concernés:

– [22] : 2 531 842,60 €

– [23] : 69 420,54 €

– [14] : 5492,25 €.

Par courrier recommandé avec accusé de réception en date du 5 novembre 2018 , l’hôpital privé [Localité 30]-[Localité 13]-[Localité 34] Coteau saisissait la commission de recours amiable de la [22].

L’établissement saisissait également la commission de recours amiable de la [23] et la commission de recours amiable de la [14].

Par décision du 16 avril 2019, la commission de recours amiable de la [22] rejetait la contestation de l’hôpital privé [Localité 30]-[Localité 13]-[Localité 34] Coteau et constatait le bien-fondé de la mise en recouvrement à l’encontre de l’établissement de l’indu en litige.

Par requête expédiée par courrier recommandé avec accusé de réception le 24 juin 2019, l’hôpital, par l’intermédiaire de son conseil, saisissait le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contentieux à l’encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable.

Le 19 septembre 2019 , la [19] formulait une demande reconventionnelle en paiement de la somme de 2 606 755,39 €.

Après mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience utile du 3 mars 2025.

Par conclusions déposées et développées oralement à l’audience par son conseil, l’hôpital privé [31] demande au tribunal de :

— juger l’hôpital privé [35] bien-fondé en sa contestation de la notification d’indu du 29 août 2018 confirmé par la décision de rejet de la commission de recours amiable de la [22] en date du 16 avril 2019 ;

— juger que l’hôpital privé [35] a respecté la réglementation en vigueur et que la demande de la [22] est mal fondée ;

en conséquence,

– annuler la notification d’indu du 29 août 2018, confirmée par la décision de rejet de la commission de recours amiable de la [22] en date du 16 avril 2019 ;

– débouter la [22] de l’ensemble de ses demandes fins et prétentions ;

en tout état de cause,

– condamner la [22] à lui payer la somme de 2500 € sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile ;

– la condamner aux entiers dépens.

Par conclusions déposées et développées oralement à l’audience par une inspectrice juridique, la [22] demande au tribunal de :

– Confirmer la régularité de la procédure de recouvrement à l’encontre de l’hôpital privé [35], fondée sur l’article L 133 – 4 du Code de la sécurité sociale selon lequel, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes relevant des dispositions des articles L 162 – 22 – 6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles ;

– confirmer le bien-fondé de la mise en recouvrement à l’encontre de l’hôpital privé [35] de l’indu d’un montant de 2 606 755,39 € correspondant aux suppléments SRC facturés en 2016 et en 2017 au-delà de la capacité contractuellement reconnue dans les rapports de l’établissement avec l’agence régionale de santé, dont 2 531 142,60 € au titre des séjours des patients affiliés à la [21] ;

– condamner à titre reconventionnel l’hôpital privé [35] à payer entre les mains de la [22] la somme totale de 2 606 755,39 € dont 2 531 142,60 € au titre des séjours des patients affiliés à la [22] ;

— condamner l’hôpital privé [35] à lui payer la somme de 3000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— débouter l’hôpital privé [35] de toutes ses demandes, fins et conclusions ;

— prononcer l’exécution provisoire du jugement à intervenir.

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se référer aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 16 juin 2025 prorogé au 22 octobre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

En vertu de l’article 1315 du Code civil, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande en répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation. Puis, c’est au professionnel de santé ou à l’établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

L’agence régionale de santé de la région PACA et l’hôpital privé [35] ont signé le 31 juillet 2012 un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ([27]) prorogé jusqu’au 31 juillet 2017 par un avenant conclu le 10 novembre 2016.

L’annexe 1 du CPOM indique la reconnaissance contractuelle d’une unité de surveillance continue avec une capacité de 20 lits.

La [19] fonde ses demandes au regard de cette capacité contractuellement reconnue et des règles fixées par l’arrêté du 19 février 2015 en alléguant que l’hôpital privé [35] n’était en droit de facturer à l’assurance-maladie, au maximum que 20 suppléments SRC par jour, soit 7300 suppléments à l’année (20 x 365).

Or le contrôle réalisé par ses services a fait apparaître que l’établissement a facturé :

– 13 240 suppléments SRC au cours de l’année 2016, soit 5940 SRC supplémentaires

– 11 844 suppléments SRC au cours de l’année 2017, soit 4544 SRC supplémentaires.

L’hôpital privé [35] appuie sa contestation sur les motifs que d’une part l’activité considérée relève d’un régime contractuel de procédure et de sanction et d’autre part que la procédure de récupération d’indu en raison de la non-conformité des autorisations sanitaires n’est devenue applicable que depuis un décret du 9 juillet 2019 et pour les seules activités soumises à autorisation au sens de l’article L6122-1 du Code de la santé publique.

Il fait valoir essentiellement que :

• la pandémie a révélé l’inadéquation de l’offre de soins ;

• l’activité de surveillance continue n’est pas soumise à l’autorisation visée à l’article L6122 – 1 du Code de la santé publique mais doit faire l’objet d’une reconnaissance contractuelle par l’agence régionale de santé ; que l’identification de l’offre de soins est exprimée en nombre d’unités et non en nombre de « lits labellisés » ; que les dispositions du code de la santé publique ne précise pas que le [27] doit identifier un nombre de lits déterminé au sein des unités de soins intensifs ni que ce nombre de lits est opposable à l’établissement ou à l’assurance-maladie ;

• suivant ce régime de reconnaissance contractuelle, l’établissement a alerté l'[Localité 11] à plusieurs reprises sur le caractère insuffisant de la capacité agréée au regard de la nature de l’activité et notamment dans le cadre du rapport annuel d’activité transmis, en insistant sur sa capacité installée correspondant à 28 lits et dans le bilan final au contrat d’objectifs 2012- 2016 ;

• la caisse ne peut se fonder sur la circulaire du 27 août 2003 pour justifier son indu, la Cour de cassation jugeant que les circulaires sont dépourvues d’effet normatif et ne sont pas juridiquement opposables ;

• la sanction prévue par le code de la santé publique en cas de dépassement de l’activité, à savoir des objectifs quantitatifs, n’est plus une sanction financière mais une suspension ou un retrait d’autorisation depuis la loi du 18 décembre 2003 ;

• la procédure de récupération d’indu défini à l’article L 162 – 22 – 17 du Code de la sécurité sociale et par le décret du 8 juillet 2019 n’est pas applicable aux faits de l’espèce compte tenu de sa date d’entrée en vigueur et du fait que le décret ne concerne que les activités autorisées et non les activités reconnues ;

• pour les activités reconnues, il n’existe aucun fondement légal, législatif ou réglementaire qui autorise l’assurance-maladie à récupérer auprès de l’établissement de santé les sommes facturées correspondant au dépassement de la capacité dans le CPOM ;

il est exclusivement et strictement prévu qu’en cas de méconnaissance totale ou partielle des engagements du [27] une sanction financière peut être prononcée par le directeur général de l’ [12] et recouvrée par l’organisme de l’assurance-maladie compétent ;

• l’établissement n’a pas méconnu les règles de tarification et de facturation ni n’a facturé des actes non effectués ;

• l’assurance-maladie n’a subi aucun préjudice économique puisque ces soins auraient dû être réalisés et en tout état de cause facturés à l’assurance-maladie, peu important l’établissement effecteur.

****

Selon les dispositions des articles L 162 – 22 – 6 du Code de la sécurité sociale :

Un décret en Conseil d’Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements suivants :

a) Les établissements publics de santé, à l’exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l’article L. 6141-5 du code de la santé publique ;

b) Les établissements de santé privés à but non lucratif qui ont été admis à participer à l’exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, jusqu’à la date retenue en application du premier alinéa du XX de l’article 1er de cette loi ;

c) Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l’article 25 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée, jusqu’à la date retenue en application du premier alinéa du XXI de l’article 1er de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 précitée ;

d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’ [10] ;

e) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b, c et d.

Ce décret précise :

1° Les catégories de prestations d’hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ; (…)

Le supplément de surveillance continue est ainsi défini par l’arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale de classification des catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale.

Suivant les dispositions de l’article D 6124-117 du Code de la santé publique :

La surveillance continue est pratiquée dans les établissements de santé comprenant une ou exceptionnellement plusieurs unités, si la taille de l’établissement le justifie, organisées pour prendre en charge des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique.

L’article R 6123 – 38 du Code de la santé publique, dans sa version en vigueur au présent litige, prévoit que :

L’autorisation prévue par l’article L. 6122-1 nécessaire à un établissement de santé pour exercer l’activité de soins de réanimation mentionnée au 15° de l’article R. 6122-25 ne peut lui être accordée que :

(…)

2° S’il comporte au moins une unité de surveillance continue ;

L’article D6114 –5 du Code de la santé publique, dans sa version en vigueur au présent litige dispose que :

Le contrat annuel d’objectifs et de moyens identifie les unités de soins intensifs, les unités de surveillance continue mentionnées à l’article R. 6123-38 et les unités de surveillance continue pédiatriques mentionnées à l’article R. 6123-38-7 dont dispose l’établissement.

La capacité de surveillance continue dont dispose un établissement de santé doit donc être reconnue par contrat conclu entre l’établissement et l’agence régionale de santé.

L’article 7 de l’arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l’article L.162-22-6 du Code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, chirurgie et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile, prévoit que :

A la facturation d’un GHS peut s’ajouter la facturation de suppléments dans les conditions définies ci-après :(…)

1° lorsque le patient est pris en charge dans une unité de réanimation, de soins intensifs, de surveillance continue ou dans une chambre spécifique d’une unité d’hématologie, un des suppléments suivants est facturé :

( …)

d) un supplément dénommé « surveillance continu » (SRC) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de surveillance continue reconnue par contrat conclu entre l’établissement et l’agence régionale de santé et répondant aux conditions techniques de fonctionnement définies aux articles D6124 – 117 à D 6124- 120 du Code de la santé publique et que l’une des conditions suivantes est remplie :

• le patient a été directement transféré depuis une unité de réanimation autorisée et sa prise en charge dans cette unité a donné lieu à facturation du supplément mentionné au a ou au b ;

• le patient présente un indice de gravité simplifié (IGS) d’une valeur supérieure ou égale à 7 après déduction des points générés par le critère de l’âge, et le diagnostic établi correspond à l’un des diagnostics, associé le cas échéant à un acte , fixés par la liste 1 ou pour les enfants de moins de 18 ans fixés par la liste 3, figurant en annexe 8. Pour les patients de moins de 18 ans, la valeur de l’IGS n’est pas prise en compte ;

• le patient présente un indice de gravité simplifié (IGS) d’une valeur supérieure ou égale à 15, après déduction des points générés par le critère de l’âge ;

• un acte de la liste 2 établie en annexe 8 a été effectué.

Le supplément surveillance continue est ainsi attribué pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de surveillance continue.

L’article 7 de l’arrêté du 19 février 2015 renvoie donc de manière explicite la facturation de suppléments de surveillance continue aux conditions du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens conclu entre l’établissement et l'[Localité 11] qui détermine la capacité en nombre de lits assignés à l’unité de surveillance continue dont dispose l’établissement.

Suivant les dispositions de l’article L 133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige :

En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

En l’espèce, la caisse produit à la procédure l’annexe 1 du contrat d’objectifs et de moyens conclu entre l’hôpital privé [35] et l’agence régionale de santé le 31 juillet 2012.

Cette annexe indique :

activité ou non de l’unité : surveillance continue adultes

capacité identifiée : 20 lits

En conséquence, suivant les dispositions susvisées de l’arrêté du 19 février 2015, le nombre de lits assignés à l’unité de surveillance continue dont dispose l’établissement [35] est fixé à 20. Il s’agit de la capacité contractuellement reconnue entre l’hôpital et l’agence régionale de santé qui détermine le nombre maximum de suppléments de surveillance continue pouvant être facturés chaque jour à l’assurance-maladie, soit 20 forfaits de surveillance continue x 365 jours, ce qui fait un total de 7300 suppléments pouvant être facturés à l’année.

C’est le contrat pluri annuel d’objectifs et de moyens qui fixe le cadre dans lequel peut être effectuée la facturation à l’assurance-maladie des prestations d’hospitalisation qui sont prévues par l’article L 162 – 22 – 6 du Code de la sécurité sociale, la limite étant le volume d’activité.

La facturation des prestations à l’assurance-maladie doit correspondre au volume d’activité défini par le [27].

Or, l’hôpital [35] a facturé des suppléments surveillance continue au-delà de ce qui était fixé par le contrat limitant la capacité reconnue à 20 lits pour l’activité « surveillance continue adultes ».

Ce dernier en effet a facturé à l’assurance-maladie 13 240 suppléments SRC en 2016 et 11 844 suppléments SRC en 2017 alors que la capacité contractuellement fixée dans le CPOM était de 7300 suppléments à l’année.

L’article 7 de l’arrêté du 19 février 2015 susvisé liant la capacité reconnue par le [27] à la facturation à l’assurance-maladie n’a donc pas été respecté par l’établissement.

L’établissement fait valoir qu’il aurait informé à plusieurs reprises l’agence régionale de santé que 28 lits étaient installés dans l’unité de surveillance continue, soit un nombre supérieur à la capacité reconnue par le contrat mais ne démontre en aucun cas avoir obtenu un accord de sa part.

La capacité fixée en accord avec l’agence régionale de santé de l’unité de surveillance continue de l’hôpital privé vert coteau est de 20 lits depuis mai 2008.

Le bilan final du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de la période 2012 à 2017 fait d’ailleurs toujours état au titre des reconnaissances contractuelles effectives de 20 lits pour l’activité de surveillance continue en précisant :

« date d’effet de la reconnaissance : mai 2008 ».

C’est l’établissement lui-même qui a annoté : « compte tenu de l’activité sur les trois dernières années, l’établissement demande la reconnaissance de 10 lits d’USC supplémentaires ».

Le tribunal constate que cette demande n’a jamais été validée par l’agence régionale de santé et que ce sont donc bien les dispositions contractuelles fixées à l’annexe 1 du CPOM qui doivent être appliquées.

Le tribunal constate d’ailleurs que la facturation de 13 240 suppléments SRC en 2016 et 11 844 suppléments SRC en 2017 correspondent en réalité à plus de 28 lits, puisque cela représente 36,27 lits en 2016 et 32,45 lits en 2017.

Cette surfacturation ne saurait non plus être justifiée, comme tente de le faire l’hôpital, par la pandémie du [18] qui n’a commencé qu’en 2020.

En facturant à l’assurance-maladie des suppléments de surveillance continue correspondant à une capacité non reconnue contractuellement avec l’agence régionale de santé, l’hôpital privé [35] a méconnu les règles de tarification et de facturation des actes , prestations et produits relevant des dispositions L 162 – 22 – 21 et L 162 – 22 du Code de la sécurité sociale.

Cette surfacturation relève de l’article L 133 – 4 du Code de la sécurité sociale susvisé qui donne à la [19] le pouvoir d’exercer un contrôle sur les données de facturation et de réclamer un indu en cas de manquement aux règles.

Il importe peu que les séjours de prise en charge en unité de surveillance continue soient médicalement justifiés dans la mesure où l’objet du présent litige est induit par un contrôle administratif sur les facturations de l’hôpital.

Il s’ensuit que la caisse rapporte suffisamment la preuve que les suppléments de surveillance dépassant la capacité maximale reconnue à l’hôpital privé vert coteau n’auraient pas dû être facturés.

En conséquence, l’hôpital privé [35] sera débouté de l’ensemble de ses prétentions et sera condamné à payer à la [26] la somme de 2 606 755,39 euros au titre de l’indu de suppléments [33] facturés en 2016 et en 2017.

— Sur les dépens et les frais irrépétibles

Conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, l’hôpital privé [35], qui succombe à ses prétentions, sera condamné aux dépens.

Il serait inéquitable que la [22] ait à supporter l’intégralité des frais irrépétibles qu’elle a été contrainte d’exposer dans le cadre de la présente instance. L’hôpital privé [35] sera condamné à lui verser la somme de 2000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

L’ancienneté et la nature des faits commandent par ailleurs d’assortir le présent jugement de l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉCLARE régulière la procédure de recouvrement de l’indu initiée à l’encontre de l’hôpital privé [35] ;

DÉBOUTE l’hôpital privé [35] de l’ensemble de ses demandes ;

CONFIRME le bien-fondé de l’indu notifié le 29 août 2018 à l’hôpital privé [35] à hauteur de 2 606 755,39 € euros sur la période 2016 -2017 correspondant aux suppléments de surveillance continue facturés au-delà de la capacité contractuellement reconnue avec l’agence régionale de santé dans le CPOM du 31 juillet 2012 ;

CONDAMNE l’hôpital privé [35] à payer à la [22] la somme de 2 606 755,39 € euros au titre de l’indu de suppléments de surveillance continue facturés sur la période 2016-2017 ;

CONDAMNE l’hôpital privé [35] à verser à la [26] la somme de 2000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile;

CONDAMNE l’hôpital privé [31] aux dépens de l’instance;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ;

RAPPELLE que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 22 octobre 2025.

Notifié le :

LA GREFFÈRE LA PRÉSIDENTE