TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE NANTERRE

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE

05 Février 2026

N° RG 23/01917 – N° Portalis DB3R-W-B7H-Y25U

N° Minute : 26/00319

AFFAIRE

[R] [S] [N]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MORBIHAN, CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE

Copies délivrées le :

DEMANDERESSE

Madame [R] [S] [N]

[Adresse 1]

[Localité 5]

représentée par M^e Patrice ITTAH, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : P0120

substituée à l’audience par M^e Clémentine POYTO, avocate au barreau de PARIS

DEFENDERESSES

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MORBIHAN

[Adresse 3]

[Adresse 6]

[Localité 2]

non représentée

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE

Division du Contentieux

[Localité 4]

représentée par Mme [K] [V], munie d’un pouvoir régulier

***

L’affaire a été débattue le 15 Décembre 2025 en audience publique devant le tribunal composé de :

Matthieu DANGLA, Vice-Président

Jean-Marie JOYEUX, Assesseur, représentant les travailleurs salariés

Jacques ARIAS, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Stéphane DEMARI, Greffier.

JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision réputée contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 8 mars 2023, Mme [S] [N] a adressé au [7] ([7]) une demande de prise en charge d’une opération, à savoir une myofasciotomie et des soins y afférents programmés le 16 mars 2023 pour son fils mineur, [Y] [N].

Le 22 mars 2023, le [7] a notifié à Mme [S] [N] une décision de refus de prise en charge de l’opération au motif que « le soin ne figurait pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la règlementation française. »

Le 22 juin 2023, Mme [S] [N] a saisi la commission de recours amiable afin de contester le refus de prise en charge, relevant qu’elle n’a pas reçu ladite notification et se prévalant d’un accord implicite de l’organisme social.

En l’absence de réponse dans les délais réglementaires, Mme [S] [N] a saisi le tribunal judiciaire de Nanterre, spécialement désigné en application de l’article L211 16 du code de l’organisation judiciaire, par requête du 31 août 2023.

Finalement, lors de sa séance du 5 décembre 2023, la commission de recours amiable a confirmé le refus de prise en charge en indiquant que « les soins en cause n’étaient pas remboursables en France et que le défaut de réponse dans un délai de 15 jours à une demande de soins programmés ne pourrait avoir pour conséquence d’autoriser la prise en charge d’un acte non remboursable en France. »

L’affaire a été appelée à l’audience du 15 décembre 2025, à laquelle Mme [S] [N] et la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine ont été représentées et entendues en leurs observations. La caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan n’a pas été représentée lors de l’audience.

Aux termes de ses conclusions, Mme [S] [N] demande au tribunal de :

— juger que Mme [S] [N], ès qualité de représentant légal de son fils mineur, [Y] [N], est recevable et bien-fondé dans ses demandes et y faire droit ;

— annuler la décision rendue par le [7] de la CPAM du Morbihan datée du 22 mars 2023 et notifiée le 22 mai 2023 lui notifiant un refus de prise en charge de soins programmés en Allemagne pour son fils mineur, [Y] [N] ;

— annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable confirmant la décision du [7] de la CPAM du Morbihan datée du 22 mars 2023 et notifiée le 22 mai 2023 lui notifiant un refus de prise en charge pour des soins programmés en Allemagne pour son fils mineur, [Y] [N] ;

— ordonner au [7] de la CPAM du Morbihan de tirer toutes les conséquences légales de cette annulation, notamment en procédant à la prise en charge et au remboursement des soins effectués ;

en tout état de cause

— rejeter toute demande de contestation ou d’irrecevabilité formulées par le [7] de la CPAM du Morbihan ;

— ordonner l’exécution provisoire de la décision à intervenir ;

— condamner le [7] de la CPAM du Morbihan aux entiers dépens.

Mme [S] [N] se prévaut essentiellement de l’existence d’un accord implicite de la CPAM, en l’absence de réponse dans le délai de 15 jours à sa demande du 8 mars 2023. Elle fait valoir à cet égard qu’elle n’aurait pas reçu le courrier du 22 mars 2023 que la CPAM déclare lui avoir envoyé. Elle soutient par ailleurs que le motif du refus, à savoir le fait que l’acte ne pourrait être pris en charge car il n’entrerait pas dans la nomenclature de la CPAM, est contraire aux textes et est en outre inexact, s’appuyant sur ce point sur une attestation du docteur [J].

En réplique, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine demande au tribunal de :

— débouter Mme [S] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

— confirmer la décision de la commission de recours amiable du 5 décembre 2023 ;

— confirmer sa décision du 22 mars 2023 ;

— condamner Mme [S] aux entiers dépens.

La caisse soutient quant à elle qu’elle a, par courrier du 22 mars 2023, refusé la prise en charge au motif que « le soin demandé ne figure pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française (conditions de tarification à la CCAM, classification commune des actes médicaux) ». Elle estime en tout état de cause que l’acte litigieux n’entrait pas dans le champ de l’assurance-maladie, de sorte que la demande d’entente préalable était inopérante et que son refus de prise en charge était par conséquent fondé.

La caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan a demandé sa mise hors de cause par courrier reçu le 2 septembre 2025 et par courriel du 11 décembre 2025.

Il est fait référence aux écritures déposées de part et d’autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions, en application de l’article 455 du code de procédure civile.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 5 février 2026, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il sera rappelé à titre liminaire qu’il n’y aura pas lieu de statuer sur les demandes tendant à confirmer ou à infirmer la décision de la CPAM ou du [7], dès lors que le tribunal est saisi du litige et non de la décision entreprise.

Sur la mise hors de cause de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan

L’article 31 du code de procédure civile prévoit que l’action est ouverte à tous ceux qui ont un intérêt légitime au succès ou au rejet d’une prétention, sous réserve des cas dans lesquels la loi attribue le droit d’agir aux seules personnes qu’elle qualifie pour élever ou combattre une prétention, ou pour défendre un intérêt déterminé.

L’article 331 du code de procédure civile dispose qu’un tiers peut être mis en cause aux fins de condamnation par toute partie qui est en droit d’agir contre lui à titre principal. Il peut également être mis en cause par la partie qui y a intérêt afin de lui rendre commun le jugement. Le tiers doit être appelé en temps utile pour faire valoir sa défense.

En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan sollicite sa mise hors de cause en indiquant que Mme [S] [N] ne lui est pas affiliée.

Si les décisions litigieuses ont été prises par le [7], rattaché à la CPAM du Morbihan, il apparaît que la caisse concernée par le présent litige est la CPAM des Hauts-de-Seine, auprès de laquelle Mme [S] [N] est affiliée. En l’absence d’intérêt à agir de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, il y aura lieu de prononcer la mise hors de cause de cette caisse.

Sur l’intervention volontaire de la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine

L’article 325 du code de procédure civile prévoit que « l’intervention n’est recevable que si elle se rattache aux prétentions des parties par un lien suffisant. »

En l’espèce, au regard de l’affiliation de Mme [S] [N] auprès de la CPAM des Hauts-de-Seine, il y aura lieu de prononcer l’intervention de cet organisme social.

Sur la prise en charge des soins dispensés à l’étranger

L’article R160-1 du code de la sécurité sociale prévoit que « les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre de l’article L160-1 et L160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues. »

L’article R160-2 du même code dispose : " I. – Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L160-1 et L160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II. – L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1- La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2- Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3- Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’État de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée."

En l’espèce, [Y] [N] est atteint d’une diplégie spastique ayant conduit à une opération chirurgicale dans les conditions suivantes, selon les pièces versées aux débats par Mme [S] :

— une attestation du docteur [J] du 7 mars 2023 indiquant qu'« une intervention de type myofasciotomies », « une technique opératoire novatrice », et souligne qu’elle « n’était pas pratiquée actuellement en France par manque d’expertise et de matériel spécialisé adapté »;

— un compte rendu du 13 janvier 2023 du docteur [D] mentionnant notamment qu’une " intervention de type myofasciotomie a été proposée à cette famille par l’équipe de [Localité 8] (…).

Cette indication me parait très pertinente en sachant que, d’un point de vue technique, nous ne disposons pas actuellement des outils nécessaires pour pouvoir réaliser ces allongements multiples sans aborder les muscles. (…) Pour ces raisons, je pense qu’il serait pertinent que cette famille puisse bénéficier de ce traitement réalisé tel que proposé par l’équipe de [Localité 8]".

Il résulte des textes précédemment visés que, en cas de soins dits programmés, une autorisation préalable de prise en charge délivrée par l’organisme social est nécessaire.

Or, en l’espèce, la requérante justifie avoir envoyé sa demande d’entente préalable du 8 mars 2023 par courrier recommandé qui a été réceptionné par la caisse le 14 mars 2023 et cette dernière ne justifie pas avoir régulièrement notifié à Mme [S] [N] son refus de prise en charge, le courrier du 22 mars 2023, qu’elle verse aux débats, n’étant assorti d’aucun avis de réception.

La caisse fait également valoir que, lorsque les soins programmés ne sont pas au nombre de ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, elle ne serait tenue d’aucune prise en charge et que la demande d’entente préalable devrait être considérée comme étant inopérante.

Force est néanmoins de constater à cet égard que cette prétention n’est pas fondée sur les dispositions des article R160-1 et suivants du code de la sécurité sociale, qui autorisent seulement une caisse à refuser la prise en charge de soins non prévus par la réglementation française, mais ne la dispensent pas d’informer l’assuré de sa décision dans le délai maximal de deux semaines.

Ainsi, au regard de ces élément, Mme [S] [N] a pu légitimement penser, en l’absence de notification de refus de sa demande d’entente préalable dans ce délai maximal de deux semaines, que les soins qu’elle a engagés au bénéfice de son fils seraient pris en charge par la CPAM.

Par conséquent, Mme [S] sera accueillie en sa demande de prise en charge des soins dispensés à l’étranger dans les termes du dispositif ci-après.

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, il conviendra de condamner la CPAM des Hauts-de-Seine aux dépens de l’instance dès lors qu’elle succombe.

En application de l’article R142-10-6 alinéa 1er du code de la sécurité sociale et compte tenu de l’issu du litige, l’exécution provisoire du présent jugement sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant en premier ressort par jugement réputé contradictoire et mis à disposition au greffe,

MET HORS DE CAUSE la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan ;

MET EN LA CAUSE la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine ;

DIT ET JUGE Mme [R] [S] [N] bien fondée en sa demande de prise en charge des soins dispensés à l’étranger pour son fils, [Y] [N] ;

En conséquence,

ORDONNE à CPAM des Hauts-de-Seine de tirer toutes les conséquences légales de cette annulation, notamment en procédant à la prise en charge et au remboursement des soins effectués ;

RENVOIE Mme [R] [S] [N] auprès de la CPAM des Hauts-de-Seine pour la liquidation de ses droits ;

CONDAMNE la CPAM des Hauts-de-Seine aux entiers dépens de l’instance ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement.

Et le présent jugement est signé par Matthieu DANGLA, Vice-Président et par Stéphane DEMARI, Greffier, présents lors du prononcé.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,