TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 24/00644 – N° Portalis DBX2-W-B7I-KULI

N° Minute :

AFFAIRE :

[X] [I]

C/

CPAM DU GARD

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[X] [I]

et à

CPAM DU GARD

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

Le

JUGEMENT RENDU

LE 27 MARS 2025

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDERESSE

Madame [X] [I]

Monsieur [I]

Es qualité de représentant légal de [T] [I] né le 31/05/2016

demeurant [Adresse 4]

[Localité 2]

comparants

DÉFENDERESSE

CPAM DU GARD

dont le siège social est sis [Adresse 1]

[Localité 5]

représentée par Madame [J] [W], selon pouvoir du Directeur par intérim de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard, Monsieur [S] [H], en date du 23 janvier 2025

Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de André HESS, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 23 Janvier 2025, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 27 Mars 2025, date à laquelle Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de André HESS, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit:

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier réceptionné le 23 août 2024, Madame [X] [I] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision de rejet rendue par la commission de recours amiable de la Caisse Primaire de l’Assurance Maladie du Gard ( ou CMRA) le 24 juin 2024 tendant à rejeter la reconnaissance de l’Affection de Longue Durée ( ou ALD) dont souffre son fils [T] [I] ;

Les parties ont régulièrement été convoquées à l’audience qui s’est tenue le 23 janvier 2025 et à l’issue des débats l’affaire a été mise en délibéré au 27 mars 2025.

A l’audience, Madame [I], comparante en personne demande au tribunal, à titre principal, de :

Ordonner à la caisse primaire de procéder à la prise en charge de la maladie de son fils au titre d’une affection de longue durée (ou ALD), refusée par la CPAM du GARD le 14 février 2024.

Elle fait essentiellement valoir que son fils souffre depuis sa petite enfance d’asthme et de bronchites à répétition; elle produit le certificat médical du pneumologue le justifiant même après l’adoption de plusieurs traitements différents qui n’ont eu aucun effet. Elle souligne par ailleurs que son fils ainé souffre de la même pathologie et il a en conséquence bénéficié d’une prise en charge à ce titre depuis l’âge de deux ans.

Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard, représentée par l’un de ses salariés, demande au tribunal de :

Lui décerner acte de ce qu’elle a fait une exacte application des textes en vigueur ;

Confirmer la décision de refus du médecin conseil de la demande d’exonération du ticket modérateur au titre de l’article L 160-14 alinéa 4;

Confirmer la décision de rejet rendue par la CMRA;

Rejeter l’ensemble des demandes de Madame [M] .

Elle soutient substantiellement que le médecin conseil ayant rendu un avis défavorable à la prise en charge du ticket modérateur de la requérante, cet avis s’imposant à la caisse, c’est à bon droit qu’elle a confirmé la décision de refus du médecin conseil portant sur « une affection hors liste » ; elle souligne que les avis médicaux rendus par les deux médecins qui composent la CMRA confortent celui du médecin conseil

Dès lors elle rappelle que cet avis s’impose à la caisse.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article 9 du code de procédure civile, « Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. »

Aux termes de l’article D160-4 du code de la sécurité sociale, « La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14, est établie ainsi qu’il suit :

— accident vasculaire cérébral invalidant ;

— insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;

— artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;

— bilharziose compliquée ;

— insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;

— maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;

— déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine ;

— diabète de type 1 et diabète de type 2 ;

— formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;

— hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;

— hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;

— maladie coronaire ;

— insuffisance respiratoire chronique grave ;

— maladie d’Alzheimer et autres démences ;

— maladie de Parkinson ;

— maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;

— mucoviscidose ;

— néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;

— paraplégie ;

— vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ;

— polyarthrite rhumatoïde évolutive ;

— affections psychiatriques de longue durée ;

— rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;

— sclérose en plaques ;

— scoliose idiopathique structurale évolutive ;

— spondylarthrite grave ;

— suites de transplantation d’organe ;

— tuberculose active, lèpre ;

— tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ».

L’article L 160-14 alinéa 4 du code de la sécurité sociale prévoit que «la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37[…………….]».

Il ressort de l’avis rendu par la CMRA tendant au refus de prise charge de l’affection de longue durée sollicitée par l’assurée, le motif suivant « la commission estime que l’assuré n’était pas atteint d’une affection, comportant u traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrite sur la liste prévue à l’article D 160-4 et répondant aux critères médicaux définis aux annexes de cet article ».

La caisse fait valoir que l’avis du médecin conseil s’impose à elle ainsi que celui rendu par la CMRA, signifiant ainsi qu’il s’agit d’un refus d’ordre administratif et non médical.

Sur la demande d’expertise judicaire

L’article 143 du code de procédure civile dispose que « les faits dont dépend la solution du litige peuvent, à la demande des parties ou d’office, être l’objet de toute mesure d’instruction admissible »

L’article 144 mentionne du même code que les mesures d’instruction, peuvent être ordonnées en tout état de cause, dès que le juge ne dispose pas d’éléments suffisants pour statuer.

Aux termes de l’article R 142-16 du code de la sécurité sociale, il est disposé que « la juridiction peu ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tout moyen, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée .

Le tribunal désigne le nouvel expert dans les conditions prévues à l’article R 142-16 et définit sa mission [….].»

Madame [I] produit au soutien de ses prétentions trois certificats médicaux établis par une pneumologue et le médecin traitant qui indiquent que [T] est soumis à des traitements de fond qui sont parfois voués à l’échec et qui pour le pneumologue pourrait conduire à la reconnaissance de sa maladie au titre de l’ALD.

Prenant acte de ces éléments de désaccord médicaux, le tribunal estime devoir recourir à une mesure d’instruction médicale aux fins de faciliter la résolution du litige

En conséquence il convient de renvoyer la cause et les parties à une consultation médicale hors audience.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire mis à disposition au greffe, après en avoir délibéré et en premier ressort :

DÉCLARE le recours de Madame [I] recevable;

AVANT DIRE DROIT

CONSTATE l’existence d’un différend médical ;

Et en conséquence;

ORDONNE une mesure de consultation médicale hors audience;

DÉSIGNE le Professeur [N] [Y] pour procéder à la consultation médicale hors audience, avec pour mission de :

se faire communiquer le dossier médical complet de la victime, et en tant que de besoin, se faire communiquer par tout tiers détenteur les pièces médicales nécessaires à la consultation;examiner [T] [I] né le 31 mai 2016 ;

POUR :

Décrire les lésions subies, suite à la contraction de sa pathologie asthmatique; Déterminer la nature de la pathologie dont il souffre; Dire si la pathologie de [T] peut être considérée comme une affection de longue durée susceptible d’être prise en charge par la caisse d’assurance maladie au titre de l’article L 160-4 et de ses annexes du code de la sécurité sociale;Faire toutes remarques utiles à la résolution du litige.

INVITE les parties et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard à remettre au médecin consultant, lors de la consultation, les pièces médicales afférentes au dossier en leur possession ;

DIT qu’au terme de la consultation, le médecin consultant exposera son pré-rapport aux parties, recueillera dans un délai d’un mois leurs observations et dires éventuels adressés au greffe du Pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes, y répondra et déposera son rapport définitif,

RAPPELLE que les frais de consultation sont tarifés et seront pris en charge par la caisse nationale de l’assurance maladie sur présentation d’un bordereau récapitulatif,

RENVOIE à l’audience de consultation médicale hors audience du 30 juin 2025 à 10h30 ;

DIT que la mesure de consultation médicale s’executera au sein des locaux du Pôle social, ([Adresse 3];

RENVOIE à l’audience de plaidoirie du 25 septembre 2025 à 10h30;

DIT que la notification du présent jugement vaudra convocation des parties qui devront se présenter à ces audiences, dans les locaux du Pôle social de [Localité 5] ([Adresse 3]), aux dates et heures susvisées;

RESERVE toutes autres demandes.

Le présent jugement a été signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE