TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 25/00239 – N° Portalis DBX2-W-B7J-K6DN

AFFAIRE :

[Q] [A]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Copie exécutoire délivrée à

[Q] [A]

et à

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Copie certifiée conforme délivrée à :

la SCP AUCHE-HEDOU

la SCP BEDEL DE BUZAREINGUES-BOILLOT

JUGEMENT RENDU

LE 22 JANVIER 2026

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDEUR

Monsieur [Q] [A]

demeurant [Adresse 1]

[Localité 1]

représenté par de la SCP BEDEL DE BUZAREINGUES-BOILLOT, avocats au barreau de MONTPELLIER, Maître Jacques-Henri AUCHE de la SCP AUCHE-HEDOU, avocats au barreau de MONTPELLIER

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD, dont le siège social est sis [Adresse 2] -

[Localité 2]

représentée par Maître Christian BARNOUIN de la SELARL FAVRE DE THIERRENS BARNOUIN VRIGNAUD MAZARS DRIMARACCI, avocats au barreau de NIMES

Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Jean-Pierre FERNANDEZ, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de [U] [P], assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 13 Novembre 2025, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 22 Janvier 2026, date à laquelle Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Jean-Pierre FERNANDEZ, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de [U] [P], assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

La caisse primaire d’assurance maladie du Gard (la CPAM ou la caisse) a procédé à un contrôle administratif de l’activité du docteur [Q] [A], médecin interniste, qui a porté sur son activité au cours de la période du 1 juillet 2018 au 31 juillet 2019.

A l’issue de ce contrôle, la CPAM du Gard a estimé que Monsieur [A] n’avait pas respecté la réglementation portant sur la nature de soins non conformes aux données acquises de la science, des actes côtés non exécutés, des facturations non conformes à la réglementation et lui a, en conséquence, notifié un indu d’un montant de 176 082, 46 euros par courrier du 7 octobre 2021.

Contestant cette décision, Monsieur [A] a saisi la commission de recours amiable ( ou CRA) de la CPAM du Gard qui a rendu une décision le 27 janvier 2021 qui a confirmé la décision de la caisse.

Par inscription au greffe en date du 8 février 2022 Monsieur [A] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard.

Le 4 mars 2025 le tribunal de céans a rendu une ordonnance de radiation.

Le 14 mars 2025, la caisse a sollicité le ré enrôlement de l’affaire.

Le dossier a été ré-enrôler au RG 25/00239.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience qui s’est tenue le 13 novembre 2025 et à défaut de conciliation, elles ont plaidé l’affaire.

Aux termes de ses conclusions écrites, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles il s’est expressément référé, Monsieur [A] représenté par son conseil, demande au tribunal de :

Surseoir à statuer dans l’attente de la décision pénale à intervenirSur le fond :

Juger irrégulière la procédure d’indu et la notification de l’indu

— Annuler la notification de l’indu du 7/10/2021

— Annuler la décision de rejet de la CRA.

— Condamner la CPAM au paiement de la somme de 3.000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, il fait essentiellement valoir que la procédure de contrôle dont il a fait l’objet a été diligentée de manière déloyale et que la méthode utilisée par les agents du service médical est constitutive de délit de subordination de témoins. En effet il indique que les patients entendus ont tous été l’objet de pression et n’ont pas pu relire leurs déclarations, les patients convoqués ont tous été traumatisés par leur audition.

Sur le fond, il excipe de l’irrégularité de la notification de l’indu, en violation des prescriptions des articles R 133-8-1 du code de la sécurité sociale et L 211-5 et L 211-8 du code des relations entre le public et l’administration. ; il estime que le tableau récapitulatif joint à la notification de l’indu n’est pas motivé, ne comporte aucune explication s’agissant des actes non exécutés

Il invoque également le caractère infondé de la notification de l’indu et s’en rapporte à l’avis donné par le syndicat [1] en la personne de M . [L] qui a conclu que les anomalies relevées ne sont pas fondées, et dont il produit le compte rendu.

Aux termes de ses écritures régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard demande au tribunal de :

— Confirmer purement et simplement la décision de rejet rendue par la commission de recours amiable le 27 janvier 2022

— Condamner Monsieur [Q] [A] à lui régler la somme de 176 082,46 euros ;

— Condamner Monsieur [Q] [A] à lui payer la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile

— Débouter Monsieur [A] de l’ensemble de ses demandes ;

— Le condamner aux entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, elle s’appuie essentiellement sur la décision rendue par la Section des Assurances Sociales du Conseil National de l’Ordre des médecins rendue le 4 mars 2025 qui a considéré que l’ensemble des griefs étaient fondés et que la procédure de contrôle était régulière.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 22 juillet 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de sursis à statuer

En application de l’article 4 du code de procédure pénale, il est disposé que

L’action civile en réparation du dommage causé par l’infraction prévue par l’article 2 peut être exercée devant une juridiction civile, séparément de l’action publique.

Toutefois, il est sursis au jugement de cette action tant qu’il n’a pas été prononcé définitivement sur l’action publique lorsque celle-ci a été mise en mouvement.

La mise en mouvement de l’action publique n’impose pas la suspension du jugement des autres actions exercées devant la juridiction civile, de quelque nature qu’elles soient, même si la décision à intervenir au pénal est susceptible d’exercer, directement ou indirectement, une influence sur la solution du procès civil.

En application de ces dispositions, il ne sera pas fait droit à la demande de sursis à statuer.

Sur la régularité du contrôle

La charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé mentionne l’information suivante :

« La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé affiche les règles suivies par l’Assurance Maladie dans le déroulement des contrôles qu’elle engage sur l’activité de professionnels de santé lorsqu’elle suspecte des comportements fautifs ou abusifs.

Ses grands principes reposent sur :

«  Un encadrement strict par la loi et les règlements de la grande majorité des procédures ;

«  Un attachement fort au respect de la présomption d’innocence, du contradictoire, de l’équité de traitement, de règles de cumuls des contentieux.

Elle s’inscrit dans la dynamique qui préside aux relations sereines et confiantes que l’Assurance Maladie entretient globalement avec l’ensemble des professionnels de santé. "

Aux termes du point n°8 de l’introduction de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé :

« L’Assurance Maladie, sauf cas de fraude, informe à l’issue du contrôle le professionnel de santé de la fin du contrôle et lui adresse ses constats pour recueillir ses observations. Le professionnel de santé dispose du droit de formuler ses observations et de se faire assister par un membre de sa profession et/ou un avocat pour répondre aux constats formulés par l’Assurance Maladie, avant toute mise en œuvre de procédure contentieuse et/ou notification d’indu par celle-ci à son encontre. »

Aux termes de l’article 4.2 intitulé « Quels sont les engagements de l’Assurance Maladie à l’égard du professionnel de santé contrôlé ? ».

«  L’Assurance Maladie s’engage à ce que les moyens déployés aussi bien par les caisses que par le Service du contrôle médical respectent des principes éthiques tels que la règle de l’égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l’ensemble du territoire, la présomption d’innocence, le secret professionnel, le secret médical partagé pour le service du contrôle médical, le principe du contradictoire, les droits de la défense.[…]

L’Assurance Maladie s’engage à informer le professionnel de santé sur les conclusions d’un contrôle, sauf en cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible. Lorsque l’Assurance

Maladie conclut à l’absence d’irrégularités, elle en informe aussi le professionnel de santé. "

Aux termes de l’article 6.1.1 de la charte, intitulé « Après le contrôle de l’activité d’un professionnel de santé réalisée par une caisse d’assurance maladie ».

«  A la suite de la réalisation du contrôle de l’activité d’un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible (cf. annexe 1), le directeur de l’organisme ou son représentant partage, avant toute notification d’indus et/ou engagement d’une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu’il dispose d’un délai d’un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son compte-rendu est adressé, au professionnel de santé qui, à sa réception, dispose d’un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, le compte rendu de l’entretien est réputé approuvé.

En cas de sollicitation d’un entretien, ce dernier est réalisé au sein de la caisse et le professionnel de santé peut, dans le strict respect du secret professionnel, se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix.

Dans les quinze jours suivant la réalisation de l’entretien,

— de l’expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d’entretien signé,

— ou, en l’absence d’entretien, de l’expiration du délai d’un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant :

la période sur laquelle a porté le contrôle,

les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,

les suites envisagées au contrôle. ».

En application des articles L 315-1 IV du code de la sécurité sociale, « le service du contrôle médical procède également à l’analyse médicale de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie. […] »

Selon l’article 9 du code de procédure civile ;

« Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. ».

M. [A] invoque l’irrégularité du contrôle conduit par les agents de la caisse auprès des patients dont les auditions ont été recueillies au cours du contrôle

Il énonce à cet effet quelques extraits d’auditions de patients au terme de sa plainte pénale supposés rendre compte de la pression exercée par les agents de contrôle sur ces personnes.

Or, nonobstant le fait que quelques déclarations recueillies postérieurement au contrôle ne peuvent à bon droit être considérées sans suspicion comme des éléments probants pour avoir été recueillis à l’issue des opérations de contrôle, leur caractère incriminant ne repose sur aucun fait ou évènement précis susceptible de remettre en question la régularité de l’ensemble des auditions menées.

Par ailleurs il n’est pas démontré par le requérant que les principes énoncés dans la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé n’aient pas été respectés par la caisse dans la réalisation de la procédure de contrôle

En conséquence le contrôle réalisé par la caisse sera déclaré régulier.

Sur la régularité de la notification de l’indu du 7 octobre 2021

L’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale prescrit :

« I. – La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai d’un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu’à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l’indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

En cas de désaccord avec les observations de l’intéressé et en l’absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l’organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d’avis de réception la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l’article R. 142-1.

II. – Si le montant de l’indu a été entièrement payé dans le mois suivant l’envoi de la mise en demeure, la majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III. – Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4.

La notification doit permettre à l’intéressé d’avoir connaissance de la nature, de la cause et de l’étendue de son obligation.

A cette fin, il importe que la notification précise, à peine de nullité, outre la nature et le montant des cotisations réclamées, la période à laquelle elles se rapportent ». .

En l’espèce, il ressort de la notification querellée qu’il y a été joint un tableau récapitulatif en annexe qui indique pour chaque prestation mise en cause la nature, la date, le motif, le paiement de l’indu et le nom de chacun des patients concernés.

Dès lors il convient de constater que la notification de l’indu répond aux critères exigés par le code de la sécurité sociale.

Sur le bienfondé des soins et prescriptions

Il s’agit plus précisément dans ce dossier de la prescription de la kétamine à 87 patients dont la caisse pointe une utilisation par le docteur [A] qui au regard de sa spécialité n’était pas en capacité de la prescrire dans le cadre au sein duquel il était en charge des patients.

Il ressort des textes réglementaires du code de la santé publique , plus précisément du résumé de l’autorisation de la mise sur le marché et des recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé que l’emploi de la Kétamine est strictement encadré au regard de son caractère anesthésique dans le cas d’interventions de courte durée et qu’elle ne doit être administrée que par des médecins spécialisés en anesthésie ou en médecine d’urgence et disposant de tout le matériel de réanimation nécessaire » ; elle peut être également utilisée dans le cas de douleurs rebelles et prise en charge par une équipe hospitalière spécialisée dans la prise en charge de soins palliatifs de la douleur et formée à son utilisation ".

Il ressort de la décision rendue par la Section des assurances sociales du conseil de l’ordre des médecins que " le docteur [A], qui ne détenait pas la spécialité prévue à l’AMM, n’intervenait pas pour dispenser des soins dans le cadre de la médecine d’urgence, n’exerçait pas dans un centre de traitement de la douleur chronique, ni hospitalo-universitaire, a prescrit hors de ces cadres et pendant « de longues années des injections de kétamine à des fins analgésiques et non anesthésiques à des patients atteints » de pathologies " qu’aucune recommandation ou étude scientifique ne recommandaient à cette fin.

En se bornant à invoquer les conclusions de M. [L] du syndicat [1], qui précisent que " oui la Kétamine est prescrite hors AM et à titre antalgique et oui le dc [A] n’a pas de qualification officielle en anesthésie, mais il bénéficie de ses ' « acquis de l’expérience », le requérant n’élève aucune contestation sérieuse susceptible de remettre en question le bien fondé des indus notifiés à ce titre.

Sur l’absence de signalement sur l’ordonnance de prescriptions hors AMM

Ainsi que le fait observer la caisse, le docteur [A] ne mentionne sur aucune de ses prescriptions de Kétamine, la mention « hors AMM ».

Dès lors c’est à bon droit que la caisse a considéré qu’il s’agissait d’un manquement destiné à tendre au remboursement d’un médicament qu’ il lui était interdit de prescrire, conformément aux disposions des article L 162-2-1 et L 162-4 du code de la sécurité sociale de la législation et de la réglementation qui disposent que la liberté de prescription du médecin s’exerce dans le cadre de la législation et réglementation en vigueur qui exige que les prescriptions médicales hors périmètre des indications thérapeutiques ouvrant droit à remboursement, sont tenus de le signaler sur l’ordonnance.

L’indu notifié vise précisément 57 prescriptions dont il convient de considérer qu’elles étaient illégales

L’indu notifié sera par conséquent validé.

Sur les prescriptions d’examens biologiques non médicalement justifiés : dosage d’hémoglobine glyquée

Il apparait que le Conseil de l’Ordre des médecins a jugé que " dans 235 dossiers concernant plus de 300 actes le praticien a prescrit en dehors de la pathologie diabétique, en méconnaissance de la nomenclature des actes de biologie médicale des dosages d’hémoglobine coté HbA1c.

Il ne ressort pas des débats que le docteur [A] justifie le recours à ces examens biologiques

Dès lors l’indu notifié aux termes de ce constat sera déclaré régulier.

Sur les prescriptions non médicalement justifiées de marqueurs tumoraux

Il apparait que le conseil de l’ordre des médecins a constaté que 86 dossiers concernant 260 actes, ont fait l’objet de dosages de ce type à des fins diagnostiques et non pour suivre une pathologie cancéreuse, en violation de la nomenclature des Actes de biologie médicale qui exige qu’ils soient prescrits pour suivre l’évolution des tumeurs cancéreuses.

Il n’apparait pas que le requérant justifie le recours à ce type de soins autrement qu’à des fins de diagnostic.

Dès lors l’indu notifié sera retenu.

Sur le montant de l’indu concernant les actes cotés non exécutés.

Le conseil de l’ordre des médecins retient que 57 dossiers médicaux d’hospitalisation démontrent que lors de la réalisation de certains de ces actes, tels que séances de soins et pose d’une perfusion, elles ont été réalisés en hors la présence du médecin.

Compte tenu de ces éléments, l’indu notifié sera validé.

Sur la facturation d’actes associés et honoraires non autorisés

Il résulte du constat du conseil de l’ordre que le docteur [A] a facturé des actes en association lors d’une consultation ou d’une surveillance en violation des dispositions générales de la [2], notamment des actes d’exérèse de glandes salivaires coté de telle manière qu’elle ne correspondait pas à la nature de l’acte effectué qui répondait plutôt à une biopsie cotée moins favorablement.

Il a été dénombré 53 dossiers dans ce cadre.

L’indu sera confirmé.

En conclusion, s’agissant du caractère bien fondé de l’indu il est constant que le nombre d’actés répertoriés par la Section des assurances sociales du conseil de l’ordre des médecins pouvant légitimement faire l’objet d’un indu, ont été très précisément énumérés par la caisse dans la notification de l’indu.

Compte tenu des éléments retenus, M. [A], en se bornant à indiquer qu’il suffit que la prescription médicale au-delà de l’AMM puisse correspondre à l’état du patient, et à son bien être mais sans en rapporter le moindre commencement de preuve, en tentant d’inverser la charge de la preuve visant à démontrer qu’il n’existait pas d’alternative thérapeutique au traitement prescrit alors que les textes imposent au médecin prescripteur de s’en acquitter, et en indiquant que la prescription d’examens biologiques hors du cadre médical prescrit, convient à l’orientation du diagnostic, sans préciser l’inefficacité des autres examens mis à sa disposition, il convient de débouter M. [A] de l’ensemble de ses demandes relatives aux indus notifiés.

Les autres demandes, plus amples ou contraires, seront rejetées comme infondées.

Les demandes formées au titre des frais irrépétibles des parties seront rejetées.

Monsieur [A], qui succombe, sera condamné aux entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré, statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

DIT que la procédure de contrôle administratif de l’activité de Monsieur [A] portant sur l’analyse de son activité médicale au cours de la période du 1 juillet 2018 au 31 juillet 2019 est régulière ;

DIT que la notification de l’indu en date du 7 octobre 2021 est régulière

CONFIRME la notification de l’indu d’un montant de 176 082,46 euros

CONDAMNE M. [A] à verser la somme de 176 082,46 euros à la CPAM du GARD.

DÉBOUTE le requérant de l’ensemble de ses demandes ;

REJETTE les autres demandes plus amples ou contraires ;

REJETTE la demande de Monsieur [A] de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

REJETTE la demande de la CPAM du GARD au titre de l’article 700 du code de procédure civile

CONDAMNE M. [A] aux entiers dépens de l’instance.

Le présent jugement a été signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE