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TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ORLEANS

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT

06 Juin 2025

N° RG 23/00509 – N° Portalis DBYV-W-B7H-GQMC

Minute N° :

Présidente : E. FLAMIGNI

Assesseur : N. WEITZENFELD

Assesseur : ME. TINON

Greffier lors des débats : J.SERAPHIN

Greffier lors du délibéré : C. ADAY

DEMANDEUR :

M. [Y] [K]

[Adresse 8]

[Adresse 3]

[Localité 2]

comparant

DEFENDERESSE :

[9]

[Adresse 12]

[Localité 1]

représentée par Mme [X] [Z] selon pouvoir

A l’audience du 20 février 2025, les parties ont comparu comme il est mentionné ci-dessus et l’affaire a été mise en délibéré au 30 avril 2025, prorogé au 6 juin 2025..

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 31 octobre 2023, Monsieur [Y] [K], psychologue, a saisi le tribunal judiciaire d’Orléans, spécialement désigné en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, aux fins de contester la décision rendue par la commission de recours amiable de la [7] le 31 août 2023 rejetant sa demande d’annulation d’un indu d’un montant de 1.250 euros lui ayant été notifié par cette caisse au titre de soins d’accompagnement psychologique dispensés à 5 patients sur la période du 3 mai 2022 au 9 décembre 2022.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été plaidée à l’audience du 20 février 2025.

A l’audience, Monsieur [Y] [K] comparaît en personne. La [6] comparaît dûment représentée.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 30 avril 2025 prorogé au 6 juin 2025 au motif de la surcharge d’activité du Tribunal par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Monsieur [Y] [K] maintient son recours.

A l’appui de celui-ci, il fait valoir qu’il a bien reçu de la caisse les paiements qui lui étaient dus en remboursement des soins pratiqués et que si des erreurs administratives ont été commises ayant conduit à un double remboursement, il appartient à la caisse de les réparer en recouvrant auprès des patients les remboursements indus qu’ils ont perçus. Il fait valoir qu’en le sollicitant pour rembourser les sommes qu’elle a, par erreur, versées aux patients, la [6] lui demande en réalité de travailler sans être rémunéré.

En défense, la [7] conclut au rejet du recours ainsi qu’à la confirmation de la décision de la commission de recours amiable du 31 août 2023 et de l’indu de 1.250 euros notifié à Monsieur [K].

Au soutien de ses demandes, et au visa des articles 1302 et 1302-1 du code civil ainsi que des articles 6 et 6.3 de l’arrêté du 2 mars 2022 fixant la convention type entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé s’engageant dans le cadre du dispositif de prise en charge de séances d’accompagnement par un psychologue, elle fait valoir que Monsieur [Y] [K] a transmis à deux reprises la même feuille de soins pour chacun des actes réalisés comptabilisés dans l’indu notifié. Elle relève que ces feuilles de soins ont été transmises alors que les patients étaient pris en charge au titre du tiers payant et ont été mal complétées dans la mesure où elles ne mentionnent pas que ces derniers ont acquitté la part obligatoire et/ou la part complémentaire. Elle rappelle qu’il résulte de l’arrêté du 6 mars 2022 qu’il incombe au professionnel de santé en charge du suivi des patients soit d’adresser la feuille de soins à l’organisme d’assurance maladie après chaque séance, soit à l’issue du parcours de soin.

MOTIVATION

Sur la recevabilité du recours

En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur issue du décret n°2019-1506 du 30/12/2019, la décision de la Commission de recours amiable est susceptible de recours devant le Pôle Social dans un délai de deux mois à compter de sa notification.

L’article R142-6 du code de la sécurité sociale prévoit en outre que lorsque la décision du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale ou de la commission n’a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai de deux mois, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée.

Le délai de deux mois court à compter de la réception de la réclamation par l’organisme de sécurité sociale. Toutefois, si des documents sont produits par le réclamant après le dépôt de la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de ces documents. Si le comité des abus de droit a été saisi d’une demande relative au même litige que celui qui a donné lieu à la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de l’avis du comité par l’organisme de recouvrement.

En l’espèce, Monsieur [Y] [K] a saisi le Pôle Social le 31 octobre 2023 de son recours formé contre la décision de la commission de recours amiable en date du 31 août 2023, soit dans le délai légal de deux mois.

Le recours formé par Monsieur [Y] [K] doit donc être déclaré recevable.

Sur le bien-fondé du recours

L’article 1302 du code civil dispose : « Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. La restitution n’est pas admise à l’égard des obligations naturelles qui ont été volontairement acquittées. ».

L’article 1302-1 du code civil énonce : « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. ».

L’article L133-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit : « En cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. ».

L’article 1353 du code civil prévoit : « Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation. ».

Il en résulte que la charge de la preuve de l’indu incombe à celui qui en demande la restitution, soit en l’espèce la [6].

Par ailleurs, l’article L162-58 du code de la sécurité sociale prévoit : « Les séances d’accompagnement psychologique réalisées par un psychologue dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice en centre de santé ou en maison de santé peuvent faire l’objet d’une prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie dès lors que le psychologue réalisant la séance a fait l’objet d’une sélection par l’autorité compétente désignée par décret, permettant d’attester de sa qualification pour la réalisation de cette prestation, et qu’il est signataire d’une convention avec l’organisme local d’assurance maladie de son lieu d’exercice. ».

Le même article prévoit, dans son II, que sont précisés par décret pris en Conseil d’Etat :

« 1° Les caractéristiques des séances, notamment le nombre pouvant être pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie par patient et par année civile, ainsi que les patients éligibles à ces séances et les modalités d’inscription de ces séances dans le parcours de soins du patient ;

2° Les critères d’éligibilité des psychologues volontaires pour participer au dispositif, fixés notamment au regard des diplômes et de l’expérience professionnelle, ainsi que les modalités de sélection des psychologues participant au dispositif au regard de ces critères et des dispositions du I du présent article ;

3° Les modalités de conventionnement entre les organismes locaux d’assurance maladie et les psychologues participant au dispositif ainsi que leurs obligations respectives dans ce cadre ;

4° Les modalités de fixation des tarifs de ces séances, notamment au regard des 1° et 2° du présent II ;

5° La possibilité pour le directeur de l’organisme local d’assurance maladie de mettre à la charge du psychologue participant au dispositif une partie de la dépense des régimes obligatoires d’assurance maladie correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ses engagements conventionnels et les dispositions législatives et réglementaires applicables à la mise en œuvre des séances et, le cas échéant, la possibilité de l’exclure du dispositif.

Des dépassements d’honoraires ne peuvent être pratiqués sur des séances prises en charge.».

L’article R162-2 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige prévoit : « Le psychologue sélectionné conclut une convention avec la [5] dans le ressort de laquelle se trouve son lieu d’exercice principal. […] Un modèle de convention type est défini par arrêté du ministre en charge de la sécurité sociale. ».

C’est l’objet de l’arrêté du 2 mars 2022 fixant la convention type entre l’assurance maladie et les professionnels s’engageant dans le cadre du dispositif de prise en charge de séances d’accompagnement par un psychologue, auquel est annexé un modèle type de convention.

L’article 6 de ce modèle-type de convention porte sur la tarification appliquée dans le cadre du dispositif et prévoit notamment : « Le montant de chacune des séances prises en charge dans le cadre du dispositif " [11] " est fixé par arrêté ministériel et ne peut en aucun cas être modifié unilatéralement par le psychologue. Sauf cas de tiers payant, le patient doit s’acquitter du montant de la séance après chaque séance ou en fin de parcours à la discrétion du psychologue ou le cas échéant la structure dans laquelle il exerce. En retour le psychologue ou le cas échéant la structure dans laquelle il exerce établit une feuille de soins après chaque séance ou en fin de parcours pour permettre à l’assuré de bénéficier de la prise en charge par sa caisse.

L’entretien d’évaluation doit nécessairement être réalisé en présentiel. […] Le professionnel veille à ce que les feuilles de soins soient signées à la fois par l’assuré et par lui-même pour permettre leur règlement par l’Assurance maladie, que les séances soient réalisées à distance ou en présentiel.».

L’article 6.2 de ce modèle type prévoit le recours obligatoire à la procédure de tiers payant lorsque l’assuré :

Bénéficie de la complémentaire santé solidaire (CSS) ; Bénéficie de l’Aide médicale d’Etat (AME) ; A suivi la séance dans le cadre d’une affection longue durée, d’une maternité, d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ou dans le cadre de l’invalidité.

Il est alors prévu dans ce cas que : « le psychologue, ou le cas échéant la structure dans laquelle il exerce, est rémunéré directement par l’organisme d’Assurance maladie de rattachement du patient, après envoi à celui-ci, de la feuille de soins accompagnée du courrier d’adressage du médecin. La feuille de soins doit obligatoirement être signée par le patient.

Le patient n’effectue donc aucune avance de frais. Il doit présenter au psychologue, ou le cas échéant à la structure dans laquelle il exerce, son attestation de carte Vitale mentionnant ses droits pour bénéficier de ce tiers-payant.

A ce titre, les paiements sont réalisés par la caisse de rattachement et l’organisme complémentaire le cas échéant du patient au professionnel. Aucune somme d’argent ne peut être demandée, à quelque titre que ce soit (avance de frais ou dépassement d’honoraires), à la personne suivie. ».

L’article 6.3 de la convention-type détaille les modalités de facturation et précise, s’agissant des facturations établies sur la base de la transmission d’une feuille de soins papier intitulée « Feuille de soins psychologue » laquelle doit, une fois la séance réalisée, être complétée et signée du psychologue et l’assuré, ce-dernier devant l’adresser à son organisme de sécurité sociale. Il est néanmoins prévu qu’en cas de tiers payant « le psychologue ou le cas échéant la structure dans laquelle il exerce doit envoyer la feuille de soins à l’organisme d’assurance maladie de son patient, en vue d’obtenir le remboursement des séances réalisées. ».

En l’espèce, Monsieur [K] produit aux débats la convention signée avec la [6] dans le cadre du dispositif « MonPsy », laquelle est conforme à la convention-type telle que déterminée par l’arrêté du 2 mars 2022.

Les parties sont donc liées par les dispositions de cette convention, en particulier les articles 6, 6.2 et 6.3 précités.

L’indu de 1.250 euros réclamé à Monsieur [K] par la [6] correspond aux remboursements effectués en double par la [5] s’agissant de soins dispensés à cinq patients.

Pour chacun de ces patients, il résulte des pièces versées aux débats que Monsieur [K] a adressé à la [6] deux « Feuille de soins psychologue » conformes au dispositif « MonPsy ».

Il sera à ce stade observé d’une part qu’il résulte clairement de la convention-type précitée que l’envoi des feuilles de soins n’est à la charge du psychologue qu’en cas de dispositif de tiers payant, d’autre part qu’il n’est pas soutenu par la [6] que les assurés concernés ont, de leur côté, transmis des feuilles de soins relatives aux mêmes séances.

La [5] aurait donc pu en déduire, en faisant application de la convention cadre qui la liait à Monsieur [K], que les soins pratiqués étaient pris en charge par le tiers-payant.

Elle aurait pu de plus fort s’en convaincre pour au moins deux patients, pour lesquels la case « [4] » avait été cochée par Monsieur [S] ce qui, en application de l’article 6.2 de la convention-type, impliquait nécessairement la prise en charge des frais exposés au titre du tiers payant.

La consultation des feuilles de soins adressées permet de constater qu’il s’agit en réalité d’un original et d’une copie de la feuille de soins.

Il peut également être observé que ces feuilles de soin ne comportent pas de cases « Tiers-Payant » ni de case permettant au praticien de déclarer que son patient est bénéficiaire de la de l’AME ou de la [10], information en toute hypothèse en possession de la caisse.

A ce titre, il sera rappelé qu’en pareil cas, l’article 6.2 de la convention-type n’impose pas d’obligation déclarative au praticien et prévoit uniquement que ce dernier fasse parvenir à la caisse les feuilles de soins accompagnées de la lettre d’adressage du médecin ayant prescrit les séances, ce qui a également été le cas en l’espèce, comme en attestent les pièces produites par la [6].

Là encore donc, la [6] disposait de tous les éléments nécessaires pour déterminer que les séances assurées par Monsieur [K] devaient être facturées au titre du tiers payant.

Cela est par ailleurs démontré par les éléments du dossier puisque, précisément et ainsi qu’elle le reconnaît elle-même, la [6] a, dans un premier temps, versé 250 euros par patient à Monsieur [Y] [K] au titre du règlement des séances déclarées au sein des feuilles de soins adressées par ce dernier, faisant par là une juste application du mécanisme de tiers payant.

En ce sens, la somme de 1.250 euros versée à Monsieur [K] était justifiée, et ne saurait constituer l’indu réclamé par la Caisse.

Celui-ci ne peut donc que concerner le second paiement intervenu à la diligence de la caisse.

Il sera néanmoins observé que la décision de la commission de recours amiable enseigne que ce second paiement a été effectué non pas dans les mains de Monsieur [K] mais dans celles de ses cinq patients, qui se sont tous vus verser la somme de 250 euros en « remboursement » des séances effectuées avec leur psychologue.

Cependant, il sera relevé en premier lieu que la caisse reconnaît elle-même que les feuilles de soins ont toutes été adressées par Monsieur [K], ce qui n’aurait donc jamais dû déclencher un paiement aux assurés en application de la convention-type dont elle se prévaut.

Surtout, force est de constater qu’aucun indu n’est juridiquement établi au sens de l’article 1302-1 précité du code civil dans la mesure où la somme de 1.250 euros que la Caisse qualifie d’indu a été versée aux patients de Monsieur [K] et non à ce dernier.

La Caisse ne démontre pas que Monsieur [K] ait perçu par erreur deux versements de la somme de 1.250 euros, mais affirme au contraire qu’il n’en a perçu qu’un seul, lequel est parfaitement justifié au regard des séances assurées dans le cadre du dispositif « MonPsy » et des justificatifs dûment transmis à la [6].

L’erreur de facturation commise, et reconnue par la commission de recours amiable dans sa décision du 30 août 2023, vient du fait qu’une seconde somme de 1.250 euros a été versée, par erreur de la Caisse, aux patients de Monsieur [K]. Au regard de la définition de l’indu rappelée ci-dessus telle que posée par l’article 1302-1 du code civil, les personnes ayant reçu par erreur et étant tenues à la répétition de l’indu sont les cinq patients de Monsieur [K], et non ce dernier.

Il en résulte que la caisse est mal-fondée à se prévaloir d’un indu de la somme de 1.250 euros à l’encontre de Monsieur [Y] [K].

En conséquence, il y a lieu d’infirmer la décision de la commission de recours amiable de la [6] en date du 30 août 2023 et l’indu de 1.250 euros notifié à Monsieur [K] le 23 mars 2023.

Sur les frais du procès et l’exécution provisoire

La [6], partie perdante, sera condamnée aux entiers dépens de l’instance.

L’article R142-6-10 du code de la sécurité sociale prévoit : « Le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions. ».

En l’espèce, la nature de l’affaire et l’ancienneté du litige justifient de prononcer l’exécution provisoire de la présente décision.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe,

DECLARE recevable le recours de Monsieur [Y] [K] à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable de la [6] en date du 31 août 2023 ;

INFIRME la décision de la commission de recours amiable de la [6] en date du 30 août 2023 ayant confirmé l’indu de la somme de 1.250 euros notifié à Monsieur [Y] [K] par ladite Caisse le 23 mars 2023 ;

INFIRME l’indu notifié à Monsieur [Y] [K] le 23 mars 2023 pour un montant de 1.250 euros au titre de soins de soins d’accompagnement psychologique dispensés à 5 patients sur la période du 3 mai 2022 au 9 décembre 2022 ;

CONDAMNE la [6] aux entiers dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Tribunal.

Ainsi jugé en aueience publique le 20 février 2025 et mis à disposition au greffe du tribunal le 6 juin 2025.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

C. ADAY E. FLAMIGNI