Jugement INVAL

Page sur

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

POLE SOCIAL MEDICAL

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ORLÉANS

Dossier n° : 25/402

Minute n° :

JUGEMENT DU 30 MARS 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

MAGISTRAT : A. GILQUIN-VAUDOUR

AUDITRICE : D. FAHFOUHI

ASSESSEUR représentant les salariés : M. LEBAUPIN

ASSESSEUR représentant les employeurs et les travailleurs indépendants : Jacqueline MALBET

SECRETAIRE faisant fonction de Greffier : J. SERAPHIN

DEMANDEUR :

M. [H] [L]

chez M. [K] [L], 1 rue Gabriel Faure, 45000 Orléans

comparant et assisté par Maître [V]

DEFENDEUR :

la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret

Place du Général De Gaulle 45021 Orléans cedex 1

représentée par M. L. STAWSKI selon pouvoir

A l’audience du 16 mars 2026, les parties ont comparu comme il est mentionné ci-dessus et l’affaire a été mise en délibéré à ce jour.

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par décision du 7 janvier 2025, la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret a refusé à M. [H] [L] le bénéfice d’une pension d’invalidité à la date d’effet du 16 octobre 2024.

M. [H] [L] a alors exercé son droit au recours administratif préalable obligatoire.

Suite à sa réunion du 2 avril 2025 et par décision du 9 avril 2025 notifiée après le 14 avril 2025, la commission médicale de recours amiable a rejeté le recours de M. [H] [L] et confirmé la décision de la caisse primaire d’assurance maladie.

Par lettre du 13 juin 2025, Maître [V] a contesté au nom et pour le compte de M. [H] [L] la décision de la commission médicale de recours amiable.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 16 mars 2026.

En application des dispositions de l’article R.142-10-9 du code de la sécurité sociale, le tribunal a décidé d’office que les débats se tiendraient en chambre du conseil pour prévenir toute atteinte à l’intimité de la vie privée.

En application des dispositions de l’article 450 du code de procédure civile, l’affaire a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe le 30 mars 2026

PRETENTIONS DES PARTIES

M. [H] [L] comparaît assisté de son conseil. Il sollicite du tribunal l’infirmation des décisions prises par la caisse primaire d’assurance maladie et la commission médicale de recours amiable et que lui soit accordée une pension d’invalidité en diligentant au besoin une mesure d’expertise avec examen physique et psychologique.

A l’appui du recours, M. [H] [L] soutient qu’il présente des douleurs persistantes au niveau des genoux depuis de nombreuses années. Il présente une chondrocalcinose articulaire bilatérale et ses genoux sont très abimés. Il a par ailleurs été hospitalisé en avril 2024 en raison de poussées cervicales. Il subit tous les 4 mois des ponctions au niveau des genoux. Aucune intervention chirurgicale n’est possible pour le moment. Cette pathologie le rend inapte à occuper un travail quelconque. Son périmètre de marche est limité. La position assise ou debout prolongée est difficile à tenir. La montée et descente des escaliers est très difficile. Le port d’objets est limité. Il est aidé au quotidien par son frère. Sur conseil de son médecin traitant, il a adressé une demande de pension d’invalidité à la caisse primaire d’assurance maladie le 16 octobre 2024. Suite au refus émis par la caisse, il a saisi la commission médicale de recours amiable, laquelle confirmera la position de la caisse. Il entend faire remarquer qu’outre son handicap physique, il présente un état anxiodépressif important manifesté par des angoisses, une absence d’intérêt pour le monde environnant, une perte de sollicitude envers ses proches, une perte d’appétit, une perturbation du sommeil et un sentiment de dévalorisation. La consolidation de son état n’est guère envisageable à l’heure actuelle. Son état de santé est incompatible avec l’exercice d’une profession quelconque, y compris à temps partiel. Compte tenu de son état de santé, de son âge et de sa qualification, il est illusoire de considérer qu’il pourra retrouver un emploi stable. Dans l’hypothèse où le tribunal ne s’estimerait pas suffisamment éclairé, il conviendrait d’ordonner une expertise judiciaire tant sur le plan physique que psychologique avec examen médical.

La caisse primaire d’assurance maladie comparaît dûment représentée. Elle sollicite du tribunal la confirmation de la décision contestée.

Elle soutient en défense que Monsieur [L] a sollicité l’attribution d’une pension d’invalidité qui lui a été refusée pour motif médical. Cette décision a été confirmée par la CMRA. La caisse constate que, sur le rapport d’invalidité, il n’est fait état que de difficultés et d’une prise en charge médicale au niveau des genoux, à aucun moment, un état psychologique n’a été évoqué. La caisse considère que le tribunal ne pourra donc que statuer sur les doléances de Monsieur [L] évoquées lors de l’entretien téléphonique avec l’infirmière du Service médical. Dans le rapport invalidité, le Médecin Conseil a repris l’historique médical et les doléances de Monsieur [L] pour en conclure à un refus d’invalidité, sa réduction de la capacité de gain de l’assuré étant inférieure aux 2/3. Même s’il a été observé que Monsieur [L] présente de grosses difficultés pour la marche/montée-descente des escaliers/position assise ou allongée difficile à tenir ou encore le port de charges limités, il a été constaté la présence « d’une situation de santé un peu floue concernant les gonalgies avec œdèmes prise en charge semble en cours », et surtout des « difficultés de savoir si soins en cours ou à venir ». A l’issue de l’entretien médical, le Service médical en a ainsi conclu :

La CMRA, Commission composée du Docteur [W], Médecin Conseil de la Caisse et du Docteur [E], Médecin Expert inscrit sur la liste des médecins experts judiciaire spécialisés en matière de Sécurité Sociale devant les Cours d’Appel, a confirmé les conclusions établies par le Médecin Conseil et constaté que la réduction de la capacité de travail Monsieur [L] était inférieure au 2/3. La caisse rappelle que, pour pouvoir prétendre à l’attribution d’une pension de catégorie 1, la perte de capacités de travail ou de gain doit être d’au moins 2/3, ce qui n’est pas le cas pour Monsieur [L]. Le requérant ne remplit pas les conditions d’octroi d’une pension d’invalidité et peut exercer une profession certes adaptée à sa situation médicale. Monsieur [L] n’apporte à l’appui de sa requête aucun nouvel élément médical factuel qui justifierait l’attribution d’une pension d’invalidité. Par ailleurs, la caisse s’oppose à toute expertise judiciaire en sus de la consultation médicale sur pièces qui aura lieu à l’audience. Enfin, elle invite l’intéressé à déposer une nouvelle demande actualisée indépendamment de la présente procédure.

Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il convient de renvoyer à leurs écritures respectives conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIVATION

En application des dispositions de l’article 467 du code de procédure civile, le jugement est contradictoire dès lors que les parties comparaissent en personne ou par mandataire, selon les modalités propres à la juridiction devant laquelle la demande est portée. En application des dispositions des articles 472 et 473 du code de procédure civile, si le défendeur ne comparaît pas, le juge fait droit à la demande dans la mesure où il l’estime recevable, régulière et bien fondée. Le jugement est réputé contradictoire lorsque la décision est susceptible d’appel ou lorsque la citation a été délivrée à la personne du défendeur. En l’espèce, le défendeur étant représenté, le présent jugement sera contradictoire.

Sur la recevabilité du recours

En application de l’article R.142-1-A alinéa 3 du code de la sécurité sociale, le recours a été formé dans le délai de deux mois à compter de la date de la notification de la décision contestée et la recevabilité du recours n’est pas contestée par le défendeur ; le recours sera déclaré recevable.

Sur le bien-fondé du recours

Sur la demande d’expertise judiciaire

Aux termes de l’article R146-16 du code de la sécurité sociale, la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée. Devant se replacer à la date d’effet de la décision, soit au 16 octobre 2024 en l’espèce, la mesure d’instruction la plus adaptée est la mesure de consultation sur pièces et non l’expertise judiciaire. Il sera en outre fait remarquer que la question à laquelle doit répondre le tribunal est celle de savoir si, au vu des éléments objectivés à une période donnée, la décision prise par l’organisme était ou non fondée.

En l’espèce, le tribunal a désigné le Docteur [C] [A], médecin consultant, pour connaître du litige, lequel, après avoir pris connaissance des pièces du dossier, a rendu son rapport oral à l’audience de manière contradictoire.

Il n’y a donc pas lieu d’ordonner une nouvelle expertise et la demande de M. [H] [L] en ce sens sera rejetée.

Sur le classement en invalidité

Il convient en l’espèce de retenir l’application des dispositions des articles 341-1 et R. 341-3 du code de la sécurité sociale relatifs aux pensions d’invalidité.

L’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale perçue par des travailleurs de la même catégorie dans la profession qu’il exerçait avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité si celle-ci résulte de l’usure prématurée de l’organisme.

Les invalides sont classés comme suit :

1° invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;

2° invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ;

3° invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Aux termes de son rapport, le médecin conseil observe :

« Demande directe du 16/10/24 pour gonalgies importantes sur chondrocalcinose articulaire depuis plusieurs années

Hospitalisation en rhumatologie en avril 2024 pour des poussées cervicales

A eu des ponctions tous les 4 mois au niveau des genoux

Dr [U] déjà vu et nouveau RDV prévu le 28/11/24 : ne serait pas en faveur d’une intervention au regard de l’âge de l’assuré

Visco-supplémentation prévue pour février 2025

En ALD depuis le 15/05/19 pour recto-colite hémorragique

Traitement = Colchicine (AINS), Doliprane et antalgiques plus forts selon l’assuré mais non documentés

Documents =

CRC du 11/03/24 : gonarthrose bilatérale avec choc rotulien à droite que je ponctionne et que j’infiltre dans le même temps par dérivé cortisoné

IRM genou gauche du 23/09/24 = probable petite rupture longitudinale et horizontale de la corne postérieure du ménisque interne, franche arthrose fémopatellaire, arthrose fémorotibiale interne et externe associée, épanchement liquidien intra-articulaire abondant

IRM genou droit du 19/09/24 = chondropathie tricompartimentale de grade 4 avec épanchement intra-articulaire de moyenne à grande abondance et des petits corps étrangers intra-articulaires évoquant une ostéochondromatose secondaire associée, signal hétérogène des ménisques externe et interne vraisemblablement en rapport avec des calcifications intraméniscales évocatrices de chondrocalcinose visible sur les radios du 02/03/23

Doléances = dit ne plus être en capacité de travailler, périmètre de marche limité, sensibilité au froid, doit faire des pauses au bout de 500m, positions debout et assise prolongées difficiles à tenir, monter et descente des escaliers très difficile, port de charges limité, pantalon parfois difficile à mettre si genoux trop gonflés, aidé par son frère pour les courses mais peut faire des petites courses et les tâches du quotidien, ne conduit pas, n’a pas le permis

Conclusions de l’entretien : assuré de 45ans sans activité professionnelle depuis 1 mois environ ; situation de santé un peu floue concernant des gonalgies avec œdème ; prise en charge en cours ; difficultés pour savoir si soins en cours ou à venir ; situation de santé évolutive

Avis du médecin conseil = assuré de 45ans, travaille dans le BTP, CCA avec atteinte sévère des genoux ; actuellement en poussée avec épanchement bilatéral abondant, prédominance à droite ; limitation importante de la mobilité des deux genoux ; situation aigue en poussée nécessitant une prise en charge médicale rapide ; informé du refus d’invalidité ; son médecin traitant va lui faire un arrêt de travail ; refera une demande d’invalidité ensuite car relève d’une INV 1.

Avis défavorable par réduction capacité < 2/3 au 16/10/24.

Aux termes de son rapport, la commission médicale de recours amiable observe : « L’ensemble des éléments ne permet pas de retenir une perte de capacité de travail ou de gain des 2/3, l’état médical n’étant pas stabilisé. A la date de la demande, l’état médical de l’assuré relevait du système de soins et pouvait justifier d’un éventuel arrêt de travail. Une nouvelle demande d’invalidité pourra éventuellement être produite ultérieurement. ».

Le médecin consultant désigné par le tribunal conclut :

« Décision contestée : refus de pension d’invalidité au 16/10/24 (entretien téléphonique le 05/11/24 avec une infirmière du service médical)

On peut regretter que le dossier ait été géré sur pièces et sur entretien téléphonique. Cependant, le code de la sécurité sociale n’impose en rien à l’organisme de procéder à l’examen clinique de tous les demandeurs. La décision a été prise en fonction des données de l’entretien téléphonique retranscrites par une infirmière dont la probité n’a pas à être remise en cause, et des documents fournis par le demandeur au service médical. Lorsqu’un assuré dépose une demande, il lui revient de fournir un dossier complet permettant de justifier ladite demande.

Par ailleurs, même si le raisonnement du médecin conseil consistant à dire que l’état n’était pas stabilisé et qu’il relevait d’abord d’un arrêt maladie est tout à fait correct, force est de constater que la décision contestée n’évoque pas ce moyen pourtant légitime pour rejeter une demande trop prématurée mais conclut à l’absence de réduction de capacité de travail d’au moins 2/3. Or, le médecin conseil admet lui-même dans le corps du rapport, que l’intéressé relève d’une première catégorie avant de conclure le contraire.

En l’état, on ne peut que conclure que l’intéressé présentait bien une réduction d’au moins 2/3 de sa capacité de travail au 16/10/24, permettant ainsi une entrée en invalidité.

Le conseil de l’intéressé évoque un état anxiodépressif réactionnel sans nullement le documenter. Lors de l’entretien avec l’infirmière, l’intéressé n’évoquait que les conséquences de sa pathologie des genoux sur son quotidien. Le traitement présenté ne comportait d’ailleurs que des anti-inflammatoires et des antalgiques, pas de traitement à visée psychologique ou antidépresseur ni de suivi spécialisé. Il ne sera donc pas tenu compte de cet élément non étayé ni documenté à l’époque du dépôt de la demande.

Nous retiendrons donc lors du dépôt de la demande l’existence d’une pathologie bilatérale sévère des genoux chez une personne en ALD depuis le 15/05/19 pour recto-colite hémorragique.

Le conseil du demandeur considère que ce dernier est dans l’incapacité d’occuper un travail quelconque, ce qui correspondrait à une deuxième catégorie d’invalidité.

Cependant, l’assuré ayant moins de 50ans, il est tout de même possible d’imaginer une reconversion sur un métier adapté moins physique avec notamment l’aide de la maison départementale de l’autonomie. Nous en resterons donc à une première catégorie d’invalidité. ».

Il convient en conséquence, au visa des pièces du dossier et de l’avis du médecin consultant dont les conclusions claires et motivées sont adoptées par le tribunal, de déclarer, qu’à la date du 16 octobre 2024, les capacités de travail de M. [H] [L] étaient réduites d’au moins deux tiers au regard d’une profession quelconque mais sans qu’il ne se trouvât dans l’impossibilité d’exercer une activité professionnelle quelconque, ce qui aurait dû permettre son classement en première catégorie des assurés invalides.

Sur les frais du procès et l’exécution provisoire

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret, partie perdante, sera condamnée aux dépens de l’instance.

Le tribunal rappelle que les frais de consultation du docteur [A] sont pris en charge par la CNATMS selon l’article L 142-11 du code de sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

LE TRIBUNAL, statuant publiquement par jugement réputé contradictoire et en premier ressort,

DECLARE recevable le recours formé par M. [H] [L],

DIT que M. [H] [L] présentait, à la date du 16 octobre 2024, un état d’invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de travail ou de gain au regard d’une profession quelconque mais compatible avec l’exercice d’une activité adaptée, ce qui aurait dû permettre son classement dans la première catégorie des assurés invalides,

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret aux dépens de l’instance,

RAPPELLE que les frais de consultation du docteur [A] sont pris en charge par la CNATMS,

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe le 30 mars 2026.

Le Greffier, Le Magistrat,

J. SERAPHIN A. GILQUIN-VAUDOUR