CTX PROTECTION SOCIALE MINUTE N°:

13 Mars 2026

N° RG 25/01156 – N° Portalis DB3U-W-B7J-OVSN

88W Aide sociale – Contestation d’une décision relative à une allocation santé

,

[B], [U], [O]

C/

Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE PONTOISE

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE, ASSISTÉ DE CHRISTIANE MENDY, GREFFIERE A PRONONCÉ LE TREIZE MARS DEUX MIL VINGT SIX, LE JUGEMENT DONT LA TENEUR SUIT ET DONT ONT DÉLIBÉRÉ :

Madame FLAYOU Assemaa, Vice-Présidente

Madame TER JUNG Françoise, Assesseur

Monsieur BOUNABI Akim, Assesseur

Date des débats : 13 Janvier 2026, les parties ont été informées de la date à laquelle le jugement sera rendu pour plus ample délibéré et mis à disposition au greffe.

— -==o0§0o==--

DEMANDERESSE

Madame, [B], [U], [O],

[Adresse 1],

[Localité 1]

Comparant ;

DÉFENDERESSE

Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise,

[Adresse 2],

[Adresse 3],

[Localité 2]

Représentée par Madame, [L], [N], audiencière munie d’un pouvoir ;

— -==o0§0o==--

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame, [B], [U], [O] a déposé le 30 avril 2025 auprès de la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise, ci-après la caisse, une demande d’attribution de la complémentaire d’attribution santé solidaire sans participation financière (CSS).

Par décision en date du 12 mai 2025, la caisse a refusé à Madame, [B], [U], [O] le bénéfice de la complémentaire santé solidaire au motif que les ressources du foyer composé de six personnes, pour la période du 1er mars 2024 au 28 février 2025, s’élevaient à 34 189,04 euros, après ajout d’un montant forfaitaire applicable aux personnes percevant une aide au logement ou propriétaires de leur logement ou occupant leur logement à titre gratuit, et étaient donc supérieures aux plafonds de la complémentaire santé solidaire non contributive et contributive.

Madame, [B], [U], [O] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester de la décision, qui, par décision implicite de rejet, a confirmé la décision initiale de la caisse du 12 mai 2025.

Par requête enregistrée au greffe le 08 août 2025, Madame, [B], [U], [O] a formé un recours contentieux auprès du pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise aux fins d’attribution de la complémentaire santé solidaire.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 13 janvier 2026, où l’affaire a été examinée.

Madame, [B], [U], [O] a comparu et a fait valoir ses observations et demandes, renvoyant pour le surplus de ses observations à son acte introductif d’instance et aux pièces justificatives versées aux débats.

La CPAM du Val d’Oise, représentée par Madame, [L], [N], munie d’un pouvoir spécial, a repris oralement les termes de ses dernières écritures adressées le 8 janvier 2026.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il sera référé aux dernières écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 13 mars 2026, les parties ayant été avisées que la décision serait rendue par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

Sur la demande d’attribution de la complémentaire santé solidaire :

Aux termes des dispositions de l’article L.861-1 du code de la sécurité sociale :

« Les personnes mentionnées à l’article L.160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;

2° Sous réserve d’acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35%.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l’article L.161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l’euro le plus proche, la fraction d’euro égale à 0.50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Un décret en Conseil d’Etat précise les conditions d’âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d’une personne mentionnée aux trois premiers alinéas. »

En outre, conformément à l’article L.861-1 du code de la sécurité sociale, un arrêté fixe le montant du plafond annuel de revenus à ne pas dépasser pour l’accès à la complémentaire santé solidaire. Il prévoit pour la période à compter du 1er avril 2024 au 31 mars 2025, un plafond de 15 249 euros pour un foyer composé de deux personnes pour l’attribution de la complémentaire santé solidaire sans participation financière, et un plafond annuel de 20.586 euros pour son attribution avec participation financière.

En outre, aux termes de l’article L.861-2 du même code, dans sa version applicable au cas d’espèce : “L’ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l’exception du revenu de solidarité active, de la prime d’activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d’Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l’appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d’une activité non salariée d’une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d’autre part. Les allocations mentionnées à l’article L. 815-1, à l’article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l’entrée en vigueur de l’ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d’un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d’entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d’un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d’Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l’article L. 262-2 du code de l’action sociale et des familles.

Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l’article L. 861-1, les bénéficiaires du revenu de solidarité active. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Ce droit est également attribué automatiquement aux jeunes majeurs âgés de moins de vingt-cinq ans étant à la charge, au sens du cinquième alinéa du même article L. 861-1, de bénéficiaires du revenu de solidarité active.”

Enfin, l’article R.861-5 du code de la sécurité sociale précise que :

“Les avantages en nature procurés par un logement occupé soit par son propriétaire ne bénéficiant pas d’aide personnelle au logement, soit, à titre gratuit, par les membres du foyer du demandeur sont évalués mensuellement et de manière forfaitaire :

1° A 12 % du montant forfaitaire prévu à l’article L. 262-2 du code de l’action sociale et des familles fixé pour un allocataire lorsque le foyer se compose d’une personne ;

2° A 14 % du montant forfaitaire prévu à l’article L. 262-2 du code de l’action sociale et des familles fixé pour deux personnes lorsque le foyer se compose de deux personnes ;

3° A 14 % du montant forfaitaire prévu à l’article L. 262-2 du code de l’action sociale et des familles fixé pour trois personnes lorsque le foyer se compose de trois personnes ou plus.”

En l’espèce, Madame, [B], [U], [O] conteste les ressources retenues par la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise au titre d’un salaire prétendument perçu par elle sur la période considérée dans la mesure où elle explique n’avoir jamais travaillé au regard de son statut de personne handicapée et percevoir d’ailleurs à ce titre une allocation pour adulte handicapé.

Elle verse ainsi, au soutien de ses prétentions, des avis d’imposition ainsi qu’une plainte déposée pour usurpation d’identité, précisant que le versement de l’aide au logement a été par ailleurs interrompu par la caisse d’allocations familiales du Val d’Oise sur la base des ressources eronnées ainsi contestées.

Il ressort des pièces du dossier et des débats que le foyer de Madame, [B], [U], [O] est composé de deux personnes et les ressources annuelles retenues s’élèvent à un total de 34 189,04 euros, soit 10459,46 euros + 51,3 euros au titre du salaire et des indemnités journalières perçus par Monsieur, [U], [O], [Y], 17434,41 euros au titre des prestations familiales et de l’allocation pour adulte handicapé perçues par Madame, [B], [U], [O] et de 4998,57 euros au titre des salaires perçus par Madame, [B], [U], [O], étant relevé l’absence de perception relevé d’une aide au logement.

Madame, [B], [U], [O] verse l’ avis d’imposition du couple de 2025 au titre des revenus de l’année de 2024 ainsi que l’avis d’imposition au titre des revenus de 2023, desquels il ressort l’absence de revenus déclarés au titre du travail par la demanderesse, seul l’époux, exerçant dansle domaine de la restauration, selon cette dernière, ayant déclaré des salaires.

La demanderesse verse par ailleurs un dépôt de plainte formalisé le 21 octobre 2024 pour usurpation d’identité déposée contre X, dans laquelle elle évoque que depuis 2019, une personne travaillerait sous son identité, et qu’elle s’en serait aperçue suite à la réception de l’avis d’imposition de 2020 puis de celui de 2021, dans lesquels des salaires étaient mentionnés la concernant alors qu’elle n’aurait jamais travaillé et qu’elle bénéficierait du statut d’handicapée depuis 2018.

L’avis de 2022 ne comportait en revanche, selon elle, aucune erreur, mais celui de 2023 faisait à nouveau état de salaires déclarés. Elle précisait, dans sa plainte, que l’adresse email mentionnée sur la déclaration électronique était différente de la sienne.

Madame, [B], [U], [O] verse par ailleurs une fiche de liaison établie le 18 octobre 2024 par l’assistante sociale en charge du suivi de son dossier, intervenant au sein de la MDPH, relatant que l’intéressée a été reçue à plusieurs reprises au service social de, [Localité 3], “pour des problèmes au niveau des déclarations Caisse d’allocations familiales du Val d’Oise et impôts”.

La note indique en outre que : “Selon la famille, Mme n’aurait jamais travaillé, cependant des ressources ont pu être récupérées par les différents organismes. Mme ne sait pas quoi faire pour que cette situation soit résolue. Après un appel auprès d’un technicien de la CAF, il a été conseillé à Mme de déposer une plainte.”

La requérante verse enfin une décision de la MDPH en date du 18 septembre 2024 lui accordant le bénéfice de l’allocation pour adulte handicapé, du 1er mars 2024 au 28 février 2029, eu égard à l’existence constatée, d’une part, d’un taux d’incapacité égal ou supérieur à 50% et inférieur à 80 % et, d’autre part, d’une restriction substantielle et durable pour l’accès à l’emploi liée à la situation de handicap, étant précisé néanmoins que l’ouverture de ce droit est compatible avec l’exercice d’un emploi.

Il en ressort que Madame, [B], [U], [O] démontre suffisamment l’absence d’exercice effectif par elle d’une activité salariée déclarée et que les revenus pris en compte par la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise sont erronés, soit du fait d’une usurpation d’identité, que seule la poursuite des investigations au pénal permettra, ou non, de confirmer, soit en raison de l’existence d’un homonyme, qui semble avoir été confirmé par le service des impôts, suivant les termes d’une correspondance en date du 13 mai 2025 adressée par l’assistante sociale intervenant au sein de la MDPH en charge du suivi de Madame, [B], [U], [O] à la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise et versée aux débats par cette dernière.

Les ressources du foyer s’établissent dès lors comme suit, pour la période considérée :

10459,46 euros + 51,3 euros + 17434,41 euros – 4998,57 euros = 22 946,60 euros, soit un montant inférieur au plafond d’éligibilité à la complémentaire santé solidaire sans participation financière fixé à 29 981 euros.

En conséquence, il convient de faire droit à la demande de Madame, [B], [U], [O] d’attribution de la complémentaire santé solidaire sur la période considérée.

Sur les demandes accessoires :

En vertu de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, la CPAM du Val d’oise, succombant à l’instance, sera condamnée aux entiers dépens.

Aux termes de l’article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale enfin, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

En l’espèce, eu égard à l’ancienneté et à la nature du litige, il y a lieu de prononcer l’exécution provisoire de la présente décision .

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal après en avoir délibéré, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort, mise à disposition au greffe le 13 mars 2026 :

FAIT DROIT à la demande de Madame, [B], [U], [O] à l’encontre de la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise d’attribution de la complémentaire santé solidaire sans participation financière dont le bénéfice lui a été refusé par décision du 12 mai 2025, confirmée par décision de rejet implicite de la commission de recours amiable ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise aux entiers dépens de l’instance ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présence décision.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

Christiane MENDY Assemaa FLAYOU