TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ROUEN

Pôle social

n° minute

JUGEMENTdu 27 novembre 2025

N° RG 23/00711

N° Portalis DB2W-W-B7H-MDVZ

[Z] [F]

C/

CPAM R.E.D.

Expédition exécutoire

délivrée le

à

— M^e QUESNEL

— CPAM R.E.D.

Expédition certifiée conforme

délivrée le

à

— [Z] [F]

DEMANDEUR

Monsieur [Z] [F]

14 Avenue de Versailles

Tour Comté de Nice

76380 CANTELEU

représenté par Maître Hélène QUESNEL, avocat au barreau de ROUEN, substituée par M^e Mylène ALLO, avocat au barreau de ROUEN

DÉFENDEUR

CPAM R.E.D.

50 avenue de Bretagne

76100 ROUEN

comparante en la personne de Madame [N] [B], déléguée aux audiences, en vertu d’un pouvoir régulier

EN LA CAUSE

L’affaire appelée en audience publique le 14 octobre 2025,

Le Tribunal, ainsi composé :

PRESIDENT : Guillaume DE BOISSIEU, Juge placé

ASSESSEURS :

— Alain PAUBERT, membre assesseur représentant les travailleurs salariés du régime général

— Yane VERT, membre assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants

assistés de Clotilde GOUTTE, Cadre greffier présente lors des débats et du prononcé,

après avoir entendu monsieur le président en son rapport et les parties présentes

a mis l’affaire en délibéré pour rendre sa décision le 27 novembre 2025,

Et aujourd’hui, statuant publiquement, par décision contradictoire et en premier ressort, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, a prononcé par mise à disposition au greffe du Tribunal, le jugement dont la teneur suit :

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* * *

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EXPOSE DU LITIGE

Les 20 juin 2023 et 12 juillet 2023, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Rouen-Elbeuf-Dieppe a notifié à M. [Z] [F] un indu d’un montant de 4 653,90 euros au titre de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) qui lui a été versée à tort sur la période du 1er juillet 2018 au 31 juillet 2022, à laquelle s’ajoute une indemnité de 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort, soit 465,49 euros, pour l’indemnisation forfaitaire des frais de gestion pour la réalisation d’un contrôle en cas de fraude, soit pour un montant global de

5 119,29 euros.

Le 21 juin 2023, la CPAM a informé M. [F] qu’il s’exposait à une pénalité financière dont le montant ne pourra être inférieur à 342,80 euros.

Le 31 juillet 2023, la CPAM a notifié à M. [F] un avertissement.

Par requête réceptionnée le 13 septembre 2023, M. [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rouen à l’encontre de cet avertissement.

A l’audience du 14 octobre 2025, M. [F], représenté par son conseil, soutient oralement ses conclusions. Il demande au tribunal de :

— Accueillir ses demandes,

— Annuler l’avertissement notifié à M. [F] le 31 juillet 2023 par la CPAM, faute pour cette dernière de démontrer la mauvaise foi de son assuré social,

— Rejeter les demandes de la CPAM et notamment la demande de condamnation à lui verser l’indu non contesté,

— Condamner la CPAM à payer à Maître Hélène QUESNEL, son avocat, la somme de 1 500 euros par application de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991 en renoncement de l’aide juridictionnelle,

— Condamner la CPAM aux entiers dépens.

Soutenant oralement ses conclusions n°2, la CPAM, représentée, demande au tribunal de :

— Rejeter le recours de M. [F] et l’intégralité de ses demandes,

— Confirmer le bien-fondé de l’avertissement du 31 juillet 2023.

Au visa de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions telles que reprises oralement à l’audience pour le détail des moyens et des demandes de chacune des parties (03-17.039).

L’affaire est mise en délibéré le 27 novembre 2025, par mise à disposition au greffe.

***

MOTIFS

A titre liminaire, il sera rappelé que le pôle social du tribunal judiciaire n’est pas le juge de la légalité de la décision de la caisse ou de sa commission de recours amiable. Il est le juge du litige, à l’instar d’un juge de plein contentieux de droit administratif. Ainsi, notamment, il n’a pas à prononcer la nullité d’une décision administrative.

Il sera, également, relevé que la recevabilité du recours de M. [F] n’est pas contestée. Le tribunal ne statuera donc pas sur ce point.

Il sera, enfin, souligné que la caisse ne reprend pas, aux termes de ses dernières écritures, sa demande initiale visant à la condamnation de l’assuré au paiement de l’indu. Le tribunal ne statuera donc pas davantage de ce chef.

Sur le bienfondé de l’indu

M. [F] expose qu’il n’a jamais sollicité le bénéfice de l’ASI, qui a été spontanément ajoutée à sa pension d’invalidité par la CPAM et qu’il perçoit une rente versée par PRO BTP depuis 2017. Il indique qu’il a parfaitement déclaré cette nouvelle prestation au service des impôts, mais qu’il n’a pas compris qu’elle devait être déclarée dans le cadre du versement de sa pension d’invalidité par la CPAM. Il souligne qu’il n’a, en aucun cas, eu l’intention de dissimuler certaines de ses ressources pour obtenir un avantage indu.

La CPAM expose que suite à un signalement, une vérification du dossier de M. [F] a permis de constater qu’il n’avait pas déclaré l’ensemble de ses ressources, à savoir la rente invalidité versée par l’organisme PROBTP depuis le 2 octobre 2017. Elle estime que l’assuré ne pouvait ignorer son obligation déclarative puisque les formulaires sont suffisamment précis et non équivoques. Elle lui reproche de ne s’être jamais rapproché de l’organisme pour obtenir des informations sur comment remplir correctement sa déclaration de situation et de ressources. Elle souligne que nonobstant la gravité des manquements et leur durée, son directeur a décidé de ne pas saisir la commission des pénalités et de lui notifier un simple avertissement.

Sur ce,

Aux termes de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, « I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat ».

Aux termes de l’article R.147-6 du code de la sécurité sociale, « Peuvent faire l’objet d’une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l’article L. 114-17-1 :

1° Qui, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l’aide médicale de l’Etat :

a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit ou les ressources ;

b) Omettent de déclarer la modification d’une ou plusieurs de ces mêmes déclarations ;

c) Procèdent à de fausses déclarations sur le lieu ou les circonstances d’un accident du travail ou de trajet, que ces déclarations soient portées par l’employeur sur la déclaration prévue au premier alinéa de l’article L. 441-2, ou qu’elles soient inscrites directement par la victime sur la déclaration prévue au second alinéa de ce texte. Les dispositions du présent c sont également applicables aux déclarations mentionnées aux articles L. 751-26 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime.

Lorsque ces faits conduisent simultanément à l’attribution ou au maintien injustifié de droits à l’assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé, il ne peut être engagé qu’une seule procédure au titre de l’article R. 147-2 ;

2° Qui dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage injustifié :

a) Procèdent à la falsification, y compris par surcharge, à la duplication, au prêt ou à l’emprunt, de tout document conditionnant la prise en charge d’un acte, produit ou prestation, ou à l’utilisation de documents volés de même nature ;

b) Abusent de leur qualité d’assuré social, de victime d’un accident du travail, d’un accident de trajet, d’une maladie professionnelle ou de bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat pour obtenir des produits de santé sans lien avec leur état de santé ;

c) Se font rembourser une prestation alors qu’ils font l’objet d’un refus de prise en charge au titre de l’article L. 315-2 ;

d) Obtiennent la suppression de la participation prévue aux 3° et 4° de l’article L. 160-14 par le non-respect du protocole prévu à l’article L. 324-1 ;

e) Ne respectent pas le caractère personnel de la carte mentionnée à l’article R. 161-33-1 et les obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R. 161-33-2, R. 161-33-3 et R. 161-33-10 ;

f) Ne respectent pas, pour bénéficier d’indemnités journalières, la condition prévue à l’article L. 321-1 et au 2° de l’article L. 431-1 du présent code ainsi qu’aux premiers alinéas des articles L. 732-4 et L. 752-5 du code rural et de la pêche maritime d’être dans l’incapacité de continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l’article L. 323-3 et du troisième alinéa de l’article L. 433-1 ;

3° Ayant empêché ou tenté d’empêcher l’exercice des activités de contrôle d’un organisme d’assurance maladie par le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information, ou à une convocation, émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l’exercice du contrôle ou de l’enquête tels que prévus aux articles L. 315-1 et L. 114-9 à L. 114-21 ».

Il est constant que l’office du juge saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions de l’article L.114-7 du code de la sécurité sociale est de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière (n°17-12.966 ; 19-19.366, 20-12.279).

En l’espèce,

Par courrier du 21 juin 2023, la CPAM a établi à l’encontre de M. [F] une notification de griefs, au motif que l’étude de son dossier a permis de constater qu’il n’avait pas indiqué le montant de sa rente invalidité versée par l’organisme PROBTP, sur ses déclarations de situation et de ressources. Il est précisé que lors de son audition du 17 janvier 2023, il a expliqué à ses services ne pas savoir qu’il devait déclarer cette ressource.

En raison de ce manquement, la caisse a engagé à l’encontre de l’assuré une procédure des pénalités financières, conformément aux dispositions de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Par courrier du 12 juillet 2023, la caisse a notifié à M. [F] un indu d’un montant de

5 119,29 euros (4 653,90 euros au titre de l’ASI versée à tort du 1er juillet 2018 au 31 juillet 2022 et 465,39 euros au titre de l’indemnisation forfaitaire des frais de gestion pour la réalisation d’un contrôle en cas de fraude). Il est rappelé que la pension d’invalidité et l’ASI sont soumis à conditions de ressources, et que, comme indiqué expressément sur les déclarations de situation et de ressources, l’ensemble de ses ressources devait y être mentionné.

Cet indu n’est pas contesté par l’assuré.

Par courrier du 31 juillet 2023, le directeur de la caisse a notifié à M. [F] un avertissement, conformément aux dispositions des articles L.114-17-1 et R.147-6 1° a) du code de la sécurité sociale. Il est souligné que si de telles irrégularités venaient à se reproduire dans un délai de trois ans suivant la réception dudit avertissement, elles seraient considérées comme une récidive et déclencheraient la procédure de pénalités financières.

Aux termes de son audition du 17 janvier 2023 (p7 CPAM), M. [F] indique qu’il a déclaré la pension qu’il perçoit, en sus de sa pension d’invalidité et de l’ASI, une pension de la PROBTP, qu’il a déclaré auprès du service des impôts. Il précise qu’il n’était pas informé qu’il devait la déclarer auprès de la CPAM.

Il résulte pourtant des déclarations de situation et de ressources qu’il était expressément demandé à l’assuré s’il percevait une pension d’un régime spécial, et, en outre, de préciser toute autre ressource perçue. Cependant, sur chacun des formulaires remplis par lui, M. [F] a répondu par la négative à la question « percevez-vous l’une des prestations suivantes ? », en cochant la case « non ».

Au vu de ces éléments, M. [F] était, compte-tenu des informations figurant sur ces formulaires, informé qu’il devait déclarer l’intégralité de ses ressources.

Ainsi, la seule réponse fausse ou incomplète suffit à justifier un avertissement ou une sanction à l’encontre de l’assuré, sans qu’il soit nécessaire de caractériser la mauvaise foi de ce dernier.

Compte-tenu du fait que les déclarations de M. [F] ne correspondaient pas à la réalité et ont entraîné le versement à tort de l’ASI pour la période du 1er juillet 2018 au 31 juillet 2022, l’avertissement prononcé à son encontre, n’est pas disproportionné. Il sera, dans ces conditions, débouté de sa demande visant à annuler ce dernier.

*

Sur les mesures de fin de jugement

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Aux termes de l’article 700 du code de procédure civile du code de procédure civile, « le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :

1° A l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;

2° Et, le cas échéant, à l’avocat du bénéficiaire de l’aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l’aide aurait exposés s’il n’avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l’article 37 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 .

Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations.

Les parties peuvent produire les justificatifs des sommes qu’elles demandent.

La somme allouée au titre du 2° ne peut être inférieure à la part contributive de l’Etat majorée de 50 % ».

Aux termes de l’article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique : « Les auxiliaires de justice rémunérés selon un tarif peuvent renoncer à percevoir la somme correspondant à la part contributive de l’Etat et poursuivre contre la partie condamnée aux dépens et non bénéficiaire de l’aide juridictionnelle le recouvrement des émoluments auxquels ils peuvent prétendre.

Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens, ou qui perd son procès, et non bénéficiaire de l’aide juridictionnelle, à payer à l’avocat pouvant être rétribué, totalement ou partiellement, au titre de l’aide juridictionnelle, une somme qu’il détermine et qui ne saurait être inférieure à la part contributive de l’Etat majorée de 50 %, au titre des honoraires et frais non compris dans les dépens que le bénéficiaire de l’aide aurait exposés s’il n’avait pas eu cette aide. Les parties peuvent produire les justificatifs des sommes qu’elles demandent et le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à cette condamnation.

Si l’avocat du bénéficiaire de l’aide recouvre cette somme, il renonce à percevoir la part contributive de l’Etat. S’il n’en recouvre qu’une partie, la fraction recouvrée vient en déduction de la part contributive de l’Etat.

Si, à l’issue du délai de quatre ans à compter du jour où la décision est passée en force de chose jugée, l’avocat n’a pas demandé le versement de tout ou partie de la part contributive de l’Etat, il est réputé avoir renoncé à celle-ci.

Un décret en Conseil d’Etat fixe, en tant que de besoin, les modalités d’application du présent article ».

En l’espèce,

Partie perdante au sens de l’article 696 du code de procédure civile, précité, M. [F] sera condamné aux dépens.

Au vu de l’issue du litige, M. [F] sera débouté de sa demande de condamnation fondée sur l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe et en premier ressort,

DIT que l’avertissement notifié à M. [Z] [F] le 31 juillet 2023 est fondé et en conséquence DEBOUTE M. [Z] [F] de sa demande d’annulation dudit avertissement ;

DEBOUTE M. [Z] [F] de sa demande fondée sur l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991 ;

REJETTE toutes demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE M. [Z] [F] aux dépens.

La greffière Le président