MINUTE : 24/

DOSSIER : N° RG 23/01333 – N° Portalis DBX4-W-B7H-SQTH

AFFAIRE : [K] [E] / CPAM DE LA HAUTE GARONNE

NAC : 88A

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 06 JANVIER 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Bernard VINCENT, Collège employeur du régime général

Christophe JARLAN, Collège salarié du régime général

Greffier Véronique GAUCI, lors des débats

Amandine CAZALAS-LACASSIN, lors du prononcé

DEMANDERESSE

Madame [K] [E], demeurant [Adresse 3]

représentée par Maître Claire ROY de la SELAS AGN AVOCATS TOULOUSE, avocats au barreau de TOULOUSE

DEFENDERESSE

CPAM DE LA HAUTE GARONNE, dont le siège social est sis SERVICE JURIDIQUE – [Adresse 1]

représentée par Mme [U] [B] muni d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 09 Décembre 2024

MIS EN DELIBERE au 06 Janvier 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 06 Janvier 2025

FAITS ET PROCEDURE :

Par décision du 28 avril 2023, le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne a émis un avis défavorable d’ordre administratif à la demande de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur présentée par madame [K] [E] au titre de l’article L.324-1 du Code de la sécurité sociale pour une affection de longue durée.

Par courrier du 13 juin 2023, madame [K] [E] a saisi la commission médicale de recours amiable d’une contestation à l’encontre de cette décision.

Par requête du 16 novembre 2023, madame [K] [E] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable au motif que sa pathologie, à savoir une rectocolite hémorragique, est prévue parmi les 30 affections de longue durée exonérantes listées à l’article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale.

Les parties ont été valablement convoquées à l’audience du 09 décembre 2024.

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES :

Madame [K] [E], dûment représentée par maître Claire ROY et la CPAM de la Haute-Garonne, valablement représentée par madame [U] [B] selon une délégation de pouvoir du 06 décembre 2024, s’accordent pour la mise en œuvre d’une consultation médicale sur le fondement de l’article R. 142-16 du Code de la sécurité sociale.

L’affaire est mise en délibéré au 06 janvier 2025.

MOTIFS :

Aux termes de l’article L. 324-1 du Code de la sécurité sociale " En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l’assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant ;

2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

3° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

4° D’accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3 (1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d’assurance maladie dont relève l’assuré. A défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Sauf en cas d’urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

Le médecin, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l’assuré.

Par ailleurs, l’article D. 322-1 dudit Code mentionne la rectocolite hémorragique parmi la « liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 322-3 ».

De plus, l’article 147 du même Code impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s’attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.

Enfin, l’article R. 142-16 du Code de la sécurité sociale prévoit que « La juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressé ».

En l’espèce, madame [K] [E] produit plusieurs éléments médicaux.

La CPAM de la Haute-Garonne, précise qu’en l’absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, elle ne s’oppose pas à la mise en œuvre d’une consultation clinique.

Dans ces conditions et en l’absence de décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable, il y a lieu d’ordonner la mise en œuvre d’une mesure d’instruction soit au cas particulier, une consultation médicale.

Les dépens ainsi que les demandes pour le surplus seront réservés.

PAR CES MOTIFS :

Le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi :

Avant-dire droit sur le droit de madame [K] [E] à l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée, tous droits et moyens des parties réservés,

Ordonne la mise en œuvre d’une consultation médicale sur le fondement des articles 256 et suivants du Code de procédure civile ;

Désigne pour y procéder :

Docteur [P] [R]

Institut Médico-légal – [Adresse 4]

CHU [6] [Adresse 5]

[Localité 2]

Ou à défaut :

Docteur [N] [M]

Institut Médico-légal – [Adresse 4]

CHU [6] [Adresse 5]

[Localité 2]

Ordonne aux parties de transmettre à l’expert désigné l’intégralité du rapport médical mentionné à l’article L. 142-6 du Code de la sécurité sociale ;

Dit que l’expert aura pour mission de :

— convoquer les parties ;

— prendre connaissance de l’entier dossier médical de madame [K] [E] et se faire remettre tous documents qu’il estime nécessaire à l’accomplissement de sa mission ;

— déterminer s’il y a lieu de procéder à l’examen de madame [K] [E] ou de statuer sur pièces ;

— dire si à la date du 02 février 2023, madame [K] [E] présentait un état de santé correspondant aux conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée défini à l’article L.324-1 du Code de la sécurité sociale ;

— plus généralement, donner toutes informations susceptibles d’éclairer la juridiction ;

Dit que le médecin-consultant entreprendra immédiatement ses opérations et procèdera conformément aux dispositions des articles 273 et suivants du Code de procédure civile ;

Rappelle que le médecin-consultant peut recueillir l’avis d’un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne et se faire assister dans l’accomplissement de sa mission par la personne de son choix qui intervient sous son contrôle et sa responsabilité ;

Précise que si les parties viennent à se concilier, elles peuvent demander au juge de donner force exécutoire à l’acte exprimant leur accord ;

Dit que le médecin-consultant déposera son rapport accompagné de sa demande de rémunération au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai de trois mois à compter de sa saisine, sauf prorogation de délai demandée par l’expert au tribunal ;

Dit que le coût de cette consultation sera pris en charge par la CNAM en application de l’article L.142-11 du Code de la sécurité sociale ;

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont fixés à l’article 1 d) de l’arrêté du 21 décembre 2018 relatif aux honoraires et aux frais de déplacement des médecins consultants mentionnés à l’article R. 142-16-1 du Code de la sécurité sociale ;

Renvoie l’affaire à une audience ultérieure après le dépôt de l’avis afin qu’il soit débattu au fond ;

Réserve les dépens ;

Réserve toutes autres demandes,

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 06 janvier 2025.

LE GREFFIER LE PRESIDENT