TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TROYES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 10 OCTOBRE 2025

Jugement du :

10 OCTOBRE 2025

Minute n° : 25/00254

Nature : 88V

N° RG 24/00265

N° Portalis DBWV-W-B7I-FBTX

[X] [N]

c/

[12]

Notification aux parties

le 10/10/2025

AR signé le

par

AR signé le

par

Copie avocat

le 10/10/2025

Copie service des expertises

le 10/10/2025

DEMANDEUR

Monsieur [X] [N]

né le 14 Août 1979

[Adresse 6]

[Adresse 7]

[Localité 4]

représenté par Maître Viviane [G], substituée par Maître Christophe LEJEUNE, tous deux avocats au barreau de Troyes et bénéficie de l’aide juridictionnelle totale enregistrée sous le numéro N-10387-2025-000096 du 17/01/2025 accordée par le bureau de Troyes.

DÉFENDERESSE

[12]

[Adresse 5]

[Adresse 13]

[Localité 3]

représentée par Madame [W] [O], responsable du pôle affaires juridiques, en vertu d’un pouvoir

* * * * * * * * * *

Composition du tribunal :

Président : Madame Ariane DOUCET, Magistrat,

Assesseurs : Monsieur Patrick FROMENT, Assesseur employeur,

Madame Chantal BINARD, Assesseur salarié,

Greffier : Madame Meriem GUETTAL.

L’affaire a été plaidée à l’audience publique du 04 Septembre 2025.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré.

Il a été indiqué que la décision serait rendue le 10 Octobre 2025.

EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [X] [N] a été placé en arrêt de travail à compter du 18 juin 2023 et a bénéficié à ce titre d’indemnités journalières versées par la [9]. Par courrier en date du 21 juin 2024, après avis de son médecin conseil, la caisse lui a notifié une suspension de ses indemnités journalières à partir du 1er juillet 2024, l’estimant en capacité de reprendre une activité professionnelle quelconque à cette date.

Par lettre recommandée avec accusé réception adressée au greffe de la présente juridiction le 17 octobre 2024, Monsieur [X] [N] a saisi le tribunal aux fins de contester la décision de la commission médicale de recours amiable de la [8] du 10 septembre 2024 tendant à rejeter sa contestation de la date de reprise et la suspension de ses indemnités journalières.

L’affaire a été appelée à l’audience du 4 septembre 2025, au cours de laquelle Monsieur [X] [N], représenté par son conseil s’en rapportant à ses conclusions écrites, formule les demandes suivantes :

recevoir Monsieur [X] [N] en ses demandes ;à titre principal, dire que Monsieur [X] [N] présente un état de santé non consolidé au regard des éléments médicaux produits ;en conséquence, dire et juger que la [9] devra verser à Monsieur [X] [N] les indemnités journalières qui lui sont dues à compter du 1er juillet 2024 ;à titre subsidiaire, ordonner une mesure d’expertise médicale afin de déterminer la date de consolidation consécutive à l’agression subie par Monsieur [X] [N] le 18 juin 2023 et les conséquences qui en découlent ;surseoir à statuer dans l’attente de ce rapport d’expertise.

Monsieur [X] [N] indique avoir fait l’objet d’une agression le 18 juin 2023, qui a engendré une luxation complète de la tête humérale antéro-antérieure. Il précise qu’il a continué des soins après le 1er juillet 2024 et qu’il présente des séquelles. Il en déduit qu’il n’est pas consolidé dans la mesure où il bénéficie encore de kinésithérapie et que son état n’est pas définitivement stabilisé, et qu’en conséquence l’organisme aurait dû continuer de lui verser des indemnités journalières.

À titre subsidiaire, il sollicite une expertise sur le fondement de l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale.

La [9], dûment représentée par un agent s’en rapportant à ses conclusions écrites, demande au tribunal de confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable, de rejeter la demande d’expertise et de débouter Monsieur [X] [N] de son recours.

Elle fait valoir que l’avis du médecin conseil s’impose à elle conformément aux articles L. 315-1, L. 315-2 et L. 323-6 du code de la sécurité sociale et que Monsieur [X] [N] a lui-même indiqué dans le cadre de son examen par le médecin conseil que son état n’évoluait plus depuis six mois. Elle ajoute que Monsieur [X] [N] ne verse aux débats aucun nouvel élément permettant de contester médicalement la date de reprise fixée, précisant que ses propres pièces indiquent une stabilité de son état. Elle souligne que la stabilisation n’indique pas une absence de séquelles mais implique le caractère définitif de l’état de santé. Elle s’oppose en conséquence à toute demande d’expertise sur la base de l’article 146 du code de procédure civile.

Le jugement a été mis en délibéré au 10 octobre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Comme l’y autorisent les dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écrits auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

La juridiction précise qu’il ne sera pas répondu aux demandes de constatations ou de « dire et juger » qui ne saisissent pas le tribunal de prétentions au sens de l’article 954 du code de procédure civile.

Sur l’objet de la contestation

À titre liminaire, si Monsieur [X] [N] conteste le fait que son état de santé aurait été déclaré consolidé au 2 juin 2025, force est de constater que ce n’est pas le cas, dans la mesure où la décision qu’il conteste n’a pas trait à une éventuelle consolidation mais à une date de reprise, qui sont deux choses distinctes :

— la décision fixant la consolidation, prévue à l’article L. 442-6 du code de la sécurité sociale inclus dans le livre IV, c’est-à-dire dévolu aux accidents du travail et maladies professionnelles, désigne la stabilisation d’un état de santé après survenance d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;

— la décision fixant la reprise de l’activité professionnelle, prévue à l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, concerne uniquement la suspension des indemnités journalières lorsque la caisse considère que l’assuré est en capacité de reprendre une activité professionnelle quelconque après un arrêt maladie ordinaire, sans considération pour la nature ou l’état des lésions éventuellement présentées.

Or, en l’espèce, force est de constater que l’arrêt de travail du 18 juin 2023 de Monsieur [X] [N] n’a trait ni à un accident du travail ni à une maladie professionnelle, et qu’en conséquence aucune décision de consolidation ne peut être émise par l’organisme, qui a rendu une décision de reprise en date du 21 juin 2024.

Toutefois, le tribunal constate que Monsieur [X] [N] sollicite le versement des indemnités journalières à partir de la date de suspension de l’indemnisation. Or, en vertu de l’article 12 du code de procédure civile, le juge est tenu de restituer aux faits leur exacte qualification juridique ; il se doit par conséquent de rechercher le véritable fondement juridique soulevé par les parties, même lorsque celles-ci n’invoquent aucune disposition textuelle. Dès lors, il y a lieu pour la juridiction de considérer qu’en sollicitant l’indemnisation des arrêts de travail prescrits, Monsieur [X] [N] conteste en réalité la décision de reprise du 21 juin 2024 et non pas une hypothétique décision de consolidation.

Sur la date de reprise

L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

L’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose en son premier alinéa que le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

L’article L. 315-2 du même code prévoit :

« I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus. […]

III.-Si, indépendamment des dispositions du présent article relatives à la procédure d’accord préalable, le service du contrôle médical estime qu’une prestation mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 321-1 n’est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l’assuré ou le bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l’article L. 321-1, la caisse en informe l’employeur. Lorsque le service du contrôle médical estime, à l’issue de l’examen d’un assuré, qu’une prescription d’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifiée, l’intéressé en est directement informé. Sauf si le service du contrôle médical en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d’ordre médical portant sur cette décision sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre Ier. »

L’article R. 315-1-3 indique en son premier alinéa :

« Lorsque la caisse décide de suspendre le service d’une prestation en application de l’article L. 315-2, cette suspension prend effet à compter de la date de la notification de la décision à l’assuré par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Cette notification informe l’assuré de la portée de la décision et des recours dont il dispose. »

Il résulte de la combinaison de ces dispositions que l’allocation des indemnités journalières est subordonnée à la seule constatation par le médecin conseil de la caisse de l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail, qu’il soit ou non guéri de son affection, et que cette incapacité s’analyse non pas dans l’aptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque. Ce versement n’est pas davantage lié à la fixation d’une date de consolidation et ne tient donc pas compte d’une absence de stabilisation ou de l’existence d’éventuelles séquelles. À ce titre, la possibilité de reprendre un poste de travail adapté justifie l’arrêt du versement des indemnités journalières (Cass, 2e civ, 30 juin 2011, n°09-17.082).

L’article 144 du code de procédure civile dispose que les mesures d’instruction peuvent être ordonnées en tout état de cause, dès lors que le juge ne dispose pas d’éléments suffisants pour statuer.

L’article 146 du même code précise qu’une mesure d’instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l’allègue ne dispose pas d’éléments suffisants pour le prouver.

En l’espèce, le point à trancher par la présente juridiction consiste essentiellement à déterminer si Monsieur [X] [N] pouvait reprendre le travail le 1er juillet 2024 comme l’a considéré le médecin conseil de la [11].

Dans son rapport médical en date du 20 juin 2024, le médecin conseil de la caisse constate que Monsieur [X] [N] ne présente pas d’attitude antalgique, que l’inspection de la main droite est normale, avec une mobilité complète, sans œdème ni inflammation. Elle précise que Monsieur [X] [N] a indiqué que son état n’évolue plus depuis six mois, qu’il dit ne plus pouvoir reprendre son travail à cause des ports de charge, et qu’il songe à un reclassement professionnel. Elle conclut au fait que l’état de l’intéressé est stabilisé ou en bonne voie de stabilisation, qu’il n’y a plus de projet thérapeutique à l’exception de la kinésithérapie et qu’il relève d’un poste adapté à compter du 1er juillet 2024.

Annexé au rapport médical, l’examen médical du 20 juin 2024 relate notamment que Monsieur [X] [N] affirme que son état n’évolue plus depuis six mois, ce qui a été repris par le médecin conseil.

La [11] produit par ailleurs un courrier du docteur [G] [H] en date du 28 juin 2024, soit dans un temps très proche de l’examen par le médecin conseil, qui détaille les lésions présentées par Monsieur [X] [N] et conclut au fait que l’état de santé de l’intéressé est à consolider suite à une expertise avec séquelles.

Monsieur [X] [N] produit pour sa part plusieurs pièces médicales, parmi lesquelles le tribunal retiendra le certificat médical du même docteur [G] [H] en date du 5 mars 2025, qui indique que la pathologie de l’intéressé n’est pas stabilisée et nécessite un suivi orthopédique et neurologique, un traitement pour les douleurs neuropathiques, la poursuite des séances de rééducation, ajoutant que son état de santé actuel ne lui permet pas de reprendre une activité professionnelle.

Il s’agit d’une pièce médicale postérieure à la décision rendue par la caisse et qui vient la contredire, étant précisé que non seulement la stabilisation de l’état est discutée mais également la capacité de Monsieur [X] [N] à reprendre une activité professionnelle quelconque.

Dans ces conditions, le tribunal considère qu’il est insuffisamment éclairé et qu’il doit ordonner une expertise dans la mesure où il existe une divergence entre professionnels concernant la capacité de Monsieur [X] [N] à reprendre une activité professionnelle et concernant la stabilisation de son état.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire et avant dire droit,

ORDONNE une expertise et désigne pour y procéder le docteur [D] [V], exerçant au [Adresse 2] – Tél. : [XXXXXXXX01] – Fax : [XXXXXXXX01] – [Localité 15]. 06 70 79 37 41 – Mail : [Courriel 14] ;

DIT que la mission de l’expert sera la suivante :

1) prendre connaissance de l’entier dossier médical de Monsieur [X] [N] établi par la caisse et des pièces versées par l’intéressé à l’appui de son recours ;

2) procéder à l’examen de Monsieur [X] [N] ;

3) déterminer exactement les lésions à l’origine de l’arrêt de travail litigieux à partir du 18 juin 2023 ;

4) déterminer si l’état de santé de Monsieur [X] [N] en lien avec l’arrêt de travail litigieux est stabilisé, et dans l’affirmative préciser si la date du 1er juillet 2024 retenue par la [11] doit être maintenue ;

5) déterminer la date à laquelle Monsieur [X] [N] pouvait reprendre une activité professionnelle quelconque et notamment préciser si la date du 1er juillet 2024 retenue par la [11] doit être maintenue ;

6) faire tout commentaire utile à la manifestation de la vérité ;

AUTORISE l’expert commis à se faire assister d’un spécialiste de son choix, s’il le juge indispensable ;

AUTORISE l’expert commis à procéder selon la méthode du pré-rapport, à recevoir les dires des parties et à y répondre ;

ORDONNE que de ses opérations et constatations, l’expert dressera un rapport, le déposera dans les QUATRE MOIS à compter de sa saisine au service des expertises du Tribunal judiciaire de Troyes et l’adressera aux parties ;

DIT qu’en cas d’empêchement de l’expert commis, il sera procédé à son remplacement par ordonnance du magistrat chargé du contrôle des expertises statuant sur simple requête ;

DIT que les frais d’expertise seront avancés par la [10] ;

SURSOIT à statuer sur les demandes des parties dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise ;

DIT que l’affaire sera rétablie à la demande de la partie la plus diligente ou à la diligence du juge après dépôt du rapport d’expertise.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 10 octobre 2025, et signé par le juge et le greffier.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

M. GUETTAL A. DOUCET