TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TROYES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 10 OCTOBRE 2025

Jugement du :

10 OCTOBRE 2025

Minute n° : 25/00256

Nature : 89A

N° RG 24/00300

N° Portalis DBWV-W-B7I-FDEL

[F] [N]

c/

[11]

Notification aux parties

le 10/10/2025

AR signé le

par

AR signé le

par

Copie avocat

le 10/10/2025

Copie service des expertises

le 10/10/2025

DEMANDERESSE

Madame [F] [N]

née le 14/01/1961 à [Localité 15]

[Adresse 6]

[Localité 4]

représentée par Maître Matthieu COLLIN, substitué par Maître Anne-Sophie FARINE, tous deux avocats au barreau de Troyes.

DÉFENDERESSE

[11]

[Adresse 5]

[Adresse 12]

[Localité 3]

representée par Madame [D] [Z], responsable pôle juridique, en vertu d’un pouvoir régulier.

* * * * * * * * * *

Composition du tribunal :

Président : Madame Ariane DOUCET, Magistrat,

Assesseurs : Monsieur Patrick FROMENT, Assesseur employeur,

Madame Chantal BINARD, Assesseur salarié,

Greffier : Madame Meriem GUETTAL.

L’affaire a été plaidée à l’audience publique du 04 Septembre 2025.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré.

Il a été indiqué que la décision serait rendue le 10 Octobre 2025.

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [F] [N] a été placée en arrêt de travail à compter du 4 juillet 2022 et a bénéficié à ce titre d’indemnités journalières versées par la [8]. Par courrier en date du 8 juillet 2024, après avis de son médecin conseil, la caisse lui a notifié une suspension de ses indemnités journalières à partir du 2 septembre 2024, estimant qu’elle relève désormais de la retraite pour inaptitude.

Par lettre recommandée avec accusé réception adressée au greffe de la présente juridiction le 4 décembre 2024, Madame [F] [N] a saisi le tribunal aux fins de contester la décision de la commission médicale de recours amiable de la [7] du 19 novembre 2024 tendant à rejeter sa contestation.

L’affaire a été appelée à l’audience du 4 septembre 2025, au cours de laquelle Madame [F] [N], représentée par son conseil s’en rapportant à ses conclusions écrites, formule les demandes suivantes :

juger Madame [F] [N] recevable et bien-fondée en son recours exercé à l’encontre de la décision rendue par la commission de recours amiable de la [8] le 19 novembre 2024 notifiée le 26 novembre 2024 ;avant dire droit, ordonner une expertise pour déterminer si l’état de santé de Madame [F] [N] est stabilisé et si tel est le cas, la date de stabilisation à retenir ;réserver les dépens ;en cas de débouté de la demande d’expertise, renvoyer l’affaire à une audience ultérieure afin de permettre aux parties de présenter leur argumentation au fond.

Madame [F] [N] se fonde sur l’article 146 du code de procédure civile pour dire que l’avis du médecin conseil se base uniquement sur son âge pour dire qu’elle relève d’une retraite pour inaptitude, alors qu’elle ne sera finalement déclarée inapte qu’à son poste avec possibilité de reclassement. Elle ajoute que son état de santé a continué d’évoluer.

La [8], dûment représentée par un agent s’en rapportant à ses conclusions écrites, demande au tribunal de confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable, de rejeter la demande d’expertise médicale et de débouter Madame [F] [N] de son recours.

Elle fait valoir que l’avis du médecin conseil s’impose à elle conformément aux articles L. 315-1 et L. 315-2 du code de la sécurité sociale et que Madame [F] [N] ne verse aux débats aucun nouvel élément permettant de contester la décision. Elle expose que le médecin conseil a considéré que l’état de santé de l’intéressée était stabilisé et qu’elle pouvait formuler une demande de retraite pour inaptitude. Elle indique s’opposer à toute demande d’expertise sur le fondement de l’article 146 du code de procédure civile en l’absence d’élément nouveau.

Le jugement a été mis en délibéré au 10 octobre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Comme l’y autorisent les dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écrits auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

La juridiction précise qu’il ne sera pas répondu aux demandes de constatations ou de « dire et juger » qui ne saisissent pas le tribunal de prétentions au sens de l’article 954 du code de procédure civile.

L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

L’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose en son premier alinéa que le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

L’article L. 315-2 du même code prévoit :

« I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus. […]

III.-Si, indépendamment des dispositions du présent article relatives à la procédure d’accord préalable, le service du contrôle médical estime qu’une prestation mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 321-1 n’est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l’assuré ou le bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l’article L. 321-1, la caisse en informe l’employeur. Lorsque le service du contrôle médical estime, à l’issue de l’examen d’un assuré, qu’une prescription d’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifiée, l’intéressé en est directement informé. Sauf si le service du contrôle médical en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d’ordre médical portant sur cette décision sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre Ier. »

L’article R. 315-1-3 indique en son premier alinéa :

« Lorsque la caisse décide de suspendre le service d’une prestation en application de l’article L. 315-2, cette suspension prend effet à compter de la date de la notification de la décision à l’assuré par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Cette notification informe l’assuré de la portée de la décision et des recours dont il dispose. »

Il résulte de la combinaison de ces dispositions que l’allocation des indemnités journalières est subordonnée à la seule constatation par le médecin conseil de la caisse de l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail, qu’il soit ou non guéri de son affection, et que cette incapacité s’analyse non pas dans l’aptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque. Ce versement n’est pas davantage lié à la fixation d’une date de consolidation et ne tient donc pas compte d’une absence de stabilisation ou de l’existence d’éventuelles séquelles. À ce titre, la seule possibilité de reprendre un poste de travail adapté justifie l’arrêt du versement des indemnités journalières (Cass, 2e civ, 30 juin 2011, n°09-17.082). Par ailleurs, la suspension du versement des indemnités journalières ne peut prendre effet qu’à la date à laquelle l’assuré en a été informé (Cass. 2e civ, 24 janvier 2019, n°18-10.415).

L’article 144 du code de procédure civile dispose que les mesures d’instruction peuvent être ordonnées en tout état de cause, dès lors que le juge ne dispose pas d’éléments suffisants pour statuer.

L’article 146 du même code précise qu’une mesure d’instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l’allègue ne dispose pas d’éléments suffisants pour le prouver.

En l’espèce, le point à trancher par la présente juridiction consiste essentiellement à déterminer si l’arrêt de travail de Madame [F] [N] à compter du 2 septembre 2024 était justifié.

Le tribunal ne dispose pas de l’avis du médecin conseil, mais la commission médicale de recours amiable indique dans son rapport les éléments suivants : « L’arrêt de travail étant fait pour un retour à l’emploi, au vu des éléments médicaux présents dans la contestation, de l’évolution défavorable de l’état de santé de l’assurée, non susceptible de s’améliorer suffisamment par des soins actifs qui permettraient d’envisager une reprise de travail, à plus de 2 ans d’un arrêt de travail sans soins actifs, celui-ci peut être considéré comme stabilisé. L’assurée relève de la retraite par inaptitude. ».

Madame [F] [N] produit plusieurs pièces médicales qui apparaissent peu pertinentes comme datant de 2022, 2023 ou début 2024. Le tribunal retiendra toutefois un courrier du 22 octobre 2024 du docteur [T] [B], soit quelques semaines après la date de suspension des indemnités journalières, qui indique en substance que le tableau de douleurs généralisées présenté par Madame [F] [N] ne fait que s’aggraver. Dans un courrier du 7 octobre 2024, le docteur [Y] [I] ajoute que la situation est encore fluctuante et que l’intéressée développe de nouvelles pathologies.

Elle verse également un avis de la médecine du travail du 15 juillet 2025 dans lequel elle est déclarée inapte à son poste mais apte à un autre poste sans déplacement et sans station debout prolongée.

Si la caisse a considéré que l’état de l’intéressée était stabilisé, force est de constater que cette conclusion entre en contradiction avec certaines pièces produites par la requérante. Par ailleurs, l’argument principal du service médical consiste à affirmer que Madame [F] [N] relève de la retraite pour inaptitude, alors que Madame [F] [N] n’a formulé aucune demande de retraite et qu’elle a été déclarée apte à d’autres postes que le sien.

Le tribunal observe à ce titre que la [10] ne se prévaut d’aucun texte justifiant la possibilité de suspendre le versement des indemnités journalières au motif que le médecin conseil estimerait qu’un assuré relèverait d’une retraite pour inaptitude sans que celui-ci n’ait fait de demande en ce sens, étant précisé qu’il résulte de l’article R. 351-22 du code de la sécurité sociale que l’inaptitude au travail conditionnant la retraite pour inaptitude relève de la compétence de la caisse de retraite.

Dans ces conditions, le tribunal considère qu’il est insuffisamment éclairé et qu’il doit ordonner une expertise pour déterminer si l’état de santé de Madame [F] [N] justifiait la suspension de ses indemnités journalières.

Les demandes des parties seront réservées dans l’attente du dépôt du rapport, et il y a lieu d’ordonner un sursis à statuer dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise conformément aux articles 377 et suivants du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire et avant dire droit,

ORDONNE une expertise et désigne pour y procéder le docteur [S] [M], exerçant au [Adresse 2] – Tél. : [XXXXXXXX01] – Fax : [XXXXXXXX01] – [Localité 14]. 06 70 79 37 41 – Mail : [Courriel 13] ;

DIT que la mission de l’expert sera la suivante :

1) prendre connaissance de l’entier dossier médical de Madame [F] [N] établi par la caisse et des pièces versées par l’intéressée à l’appui de son recours ;

2) procéder à l’examen de Madame [F] [N] ;

3) déterminer exactement les lésions à l’origine de l’arrêt de travail litigieux ;

4) déterminer si l’arrêt de travail et le versement des indemnités journalières sont justifiés à compter du 2 septembre 2024 ;

5) faire tout commentaire utile à la manifestation de la vérité ;

AUTORISE l’expert commis à se faire assister d’un spécialiste de son choix, s’il le juge indispensable ;

AUTORISE l’expert commis à procéder selon la méthode du pré-rapport, à recevoir les dires des parties et à y répondre ;

ORDONNE que de ses opérations et constatations, l’expert dressera un rapport, le déposera dans les QUATRE MOIS à compter de sa saisine au service des expertises du Tribunal judiciaire de Troyes et l’adressera aux parties ;

DIT qu’en cas d’empêchement de l’expert commis, il sera procédé à son remplacement par ordonnance du magistrat chargé du contrôle des expertises statuant sur simple requête ;

DIT que les frais d’expertise seront avancés par la [9] ;

SURSOIT à statuer sur les demandes des parties dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise ;

DIT que l’affaire sera rétablie à la demande de la partie la plus diligente ou à la diligence du juge après dépôt du rapport d’expertise.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 10 octobre 2025, et signé par le juge et le greffier.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

M. GUETTAL A. DOUCET