Cour d'appel d'Aix-en-Provence, Chambre 4-8, 21 mai 2021, n° 20/07828

TGI Marseille 8 juillet 2020

CA Aix-en-Provence
Confirmation 21 mai 2021

Arguments

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Rejeté
Urgence de la situation de santé
La cour a estimé que l'urgence ne dispense pas de la nécessité de solliciter une autorisation préalable, qui reste obligatoire selon la réglementation.
Rejeté
Conditions de prise en charge remplies
La cour a constaté qu'aucune demande d'autorisation n'avait été adressée à la caisse, ce qui est requis pour le remboursement des soins impliquant un séjour d'une nuit.
Rejeté
Droit à l'indemnité
La cour a rejeté cette demande, considérant qu'aucun des arguments présentés ne justifiait l'octroi d'une indemnité.

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Sur la décision

Référence :	CA Aix-en-Provence, ch. 4-8, 21 mai 2021, n° 20/07828
Juridiction :	Cour d'appel d'Aix-en-Provence
Numéro(s) :	20/07828
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Marseille, 8 juillet 2020, N° 19/03009
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Yves ROUQUETTE-DUGARET, président
Avocat(s) :	Julien DUMAS LAIROLLE
Parties :	Etablissement CPAM DES YVELINES

Texte intégral

COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8

ARRÊT AU FOND

DU 21 MAI 2021

N°2021/

Rôle N° RG 20/07828 – N° Portalis DBVB-V-B7E-BGFPE

A X

B C épouse X

Etablissement CPAM DES YVELINES

MUTUELLE GENERALE DE LA POLICE

Copie exécutoire délivrée

le :

M^e Julien DUMAS LAIROLLE

— 

CPAM DES YVELINES

— 

MUTUELLE GENERALE DE LA POLICE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pôle social du TJ de MARSEILLE en date du 08 Juillet 2020,enregistré au répertoire général sous le n° 19/03009.

APPELANTS

Monsieur A X, demeurant […]

représenté par M^e Julien DUMAS LAIROLLE, avocat au barreau de NIMES

Madame B C épouse X, demeurant […]

représentée par M^e Julien DUMAS LAIROLLE, avocat au barreau de NIMES

INTIMES

CPAM DES YVELINES, demeurant […]

représentée par M^me D E en vertu d’un pouvoir spécial

MUTUELLE GENERALE DE LA POLICE, demeurant […]

non comparant

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 31 Mars 2021, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre

Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Laura BAYOL.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 21 Mai 2021.

ARRÊT

Réputé contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 21 Mai 2021

Signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre et Madame Isabelle LAUAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Par courrier du 16 mars 2019, M. A X et son épouse M^me B C épouse X ont saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille en contestation de la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines ( ci-après désignée CPAM ), gestionnaire pour le compte de la mutuelle générale de la police ( ci-après désignée MGP ), régulièrement saisie du refus de prise en charge de soins effectués à l’étranger, en l’occurrence en Suisse, qui leur a été opposé par le centre national de soins à l’étranger ( ci-après désigné CNSE) le 15 octobre 2018.

Par jugement du 8 juillet 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a :

— rejeté la demande des époux X,

— confirmé la décision rendue par le CNSE du 15 octobre 2018 refusant le remboursement des soins dispensés et d’une hospitalisation du 8 au 10 février 2018 de M^me X en Suisse dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, ainsi que des frais d’hébergement de la personne accompagnant, son époux, et des produits pharmaceutiques,

— condamné les époux X aux dépens,

— rejeté la demande en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— rejeté le surplus des demandes.

Par acte du 7 août 2020, M. et M^me X ont régulièrement interjeté appel de cette décision qui leur a été notifiée le 20 juillet 2020.

Par conclusions visées et développées oralement à l’audience, ils demandent à la cour de :

— infirmer la décision entreprise,

— condamner la CPAM, gestionnaire pour le compte de la MGP, à leur payer la somme de 13.291,52 euros, outre celle de 2.000,00 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux dépens de première instance comme d’appel.

Ils se prévalent d’une part, de l’urgence de la situation de santé de M^me X pour justifier de l’impossibilité de réaliser une demande d’entente préalable, et d’autre part, de ce que les conditions prévues à l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale ont bien été remplies.

Par conclusions visées et développées oralement à l’audience, la CPAM demande à la cour de confirmer le jugement critiqué en toutes ses dispositions.

Elle fait valoir que :

— les conditions posées par l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale ne sont pas remplies, aucune autorisation préalable n’ayant été sollicitée,

— l’urgence invoquée par les époux X est sans incidence, dès lors qu’elle ne dispense pas l’assuré de solliciter l’autorisation requise, mais a simplement pour effet de réduite les délais de prise de décision par le contrôle médical après réception de la demande d’autorisation.

La MGP, régulièrement convoquée à l’audience par lettre recommandée avec accusé de réception reçue le 2 décembre 2020, n’a pas comparu et ne s’est pas fait représenter.

Il sera en conséquence statué par arrêt réputé contradictoire.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

MOTIFS DE L’ARRÊT

Dans sa version applicable au litige, l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale dispose que:

I.- Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit, ou

2° nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° la prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.

En l’espèce, il est acquis qu’aucune demande d’autorisation telle qu’exigée par ce texte n’a été adressée à la caisse alors que les soins prodigués ont impliqué le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit.

Pour justifier de l’absence de demande d’autorisation préalable, les époux X décrivent que l’urgence de la situation de santé de M^me X ne leur a pas permis de faire une demande d’entente préalable pour des soins réalisés en Suisse, M^me X ayant dû être hospitalisée sans attendre, puisqu’il ressort qu’en suite de l’aggravation d’un glaucome dont souffre M^me X, il a sollicité l’avis du service du professeur Baudoin à l’hôpital des Quinze-Vingts à Paris, qui a confirmé l’impossibilité technique de la solution préconisée, à savoir la mise en place d’un système de rainage mécanique type valve d’Ahmed, que le D^r Z a alors pratiqué un cycloaffaiblissement du corps ciliaire le 16 janvier 2018, mais que, cette intervention n’ayant pas eu d’effet, ce praticien a conseillé aux époux X de consulter le professeur G H à Lausanne, seul apte à réaliser la combinaison d’interventions nécessaires non pratiquée en France, notamment la mise en place d’un 'Xen gel stent’ derrière l’iris connecté à un plateau et un tube de Beavelerdt, que le professeur H a reçu M^me X le 6 février 2018 et l’a opérée le 8 février, avec succès.

L’argument selon lequel les appelants estiment qu’il n’était pas prévisible que le professeur H

consulté le 6 février opérerait M^me X le 8 février compte tenu de l’urgence de la situation, est sans incidence sur le caractère impératif de l’envoi d’une demande préalable, qui demeure obligatoire aux termes du texte précité, et pouvait, ainsi que l’a relevé à juste titre le premier juge, être adressée à la caisse dès la prise de rendez-vous avec le praticien suisse.

Le jugement déféré est donc en voie de confirmation.

La demande des époux X sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile sera rejetée en conséquence.

M. et M^me X supporteront les dépens de l’instance, étant précisé que l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale a été abrogé par le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale, dont l’article 17 III prévoit que les dispositions relatives à la procédure devant les juridictions sont applicables aux instances en cours.

PAR CES MOTIFS,

La cour, statuant par arrêt réputé contradictoire,

— Confirme le jugement du 8 juillet 2020 en toutes ses dispositions.

Y ajoutant,

— Rejette la demande des époux X sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

— Condamne les époux X aux éventuels dépens de l’instance.

Le Greffier Le Président