COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a

ARRÊT AU FOND

DU 17 FEVRIER 2026

N°2026/

Rôle N° RG 24/12924 – N° Portalis DBVB-V-B7I-BN3YP

Organisme CPAM DES BOUCHES DU RHONE

C/

[I] [R]

Copie exécutoire délivrée

le : 24 février 2026

à :

— CPAM DES BOUCHES DU RHONE

— [I] [R]

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de [Localité 1] en date du 18 Septembre 2024,enregistré au répertoire général sous le n° 21/1945.

APPELANTE

CPAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant SCE CONTENTIEUX GENERAL ET TECHNIQUE – [Adresse 1]

représenté par Mme [N] [F] [J] en vertu d’un pouvoir spécial

INTIME

Monsieur [I] [R], demeurant [Adresse 2]

non comparant

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 06 Janvier 2026, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Madame Katherine DIJOUX, Conseillère

Présente lors des débats Clotilde ZYLBERBERG attachée de justice

Greffier lors des débats : Madame Séverine HOUSSARD.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 17 Février 2026.

ARRÊT

Réputé contradictoire,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour le 17 Février 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

************

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

M. [I] [R] a sollicité de l’organisme d’assurance maladie le remboursement de soins médicaux réalisés lors d’un séjour en Italie, entre le 15 mars 2019 et le 5 avril 2019.

Par courriers des 4 septembre 2019 et 22 janvier 2020, le Centre National de Soins à l’Etranger a demandé à l’assuré la fourniture de pièces justificatives.

Faute d’obtenir les éléments démandés en lien avec l’hospitalisation du mois d’avril 2019, le CNSE a, le 6 février 2020, refusé la prise en charge au titre de cette dernière, aucune autorisation préalable n’ayant été délivrée par la caisse primaire d’assurance maladie.

Après réexamen de la situation de M. [R], l’organisme a maintenu sa décision le 15 avril 2021.

Suite à un recours infructueux devant la commission de recours amiable, le 23 juillet 2021, M. [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille.

Par jugement contradictoire du 18 septembre 2024, le pôle social a :

— déclaré le recours de M. [R] recevable,

— condamné la CPAM des Bouches-du-Rhône à payer à M. [R] la somme de 5 147 euros au titre des soins reçus à [Localité 2] du 2 au 4 avril 2019,

— dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la CPAM aux dépens.

Le tribunal a, en effet, considéré que les soins réalisés les 2 et 4 avril 2019 s’inscrivaient dans la continuité de ceux réalisés le 28 mars 2019 et ont été accomplis dans l’urgence.

Il a également rejeté la demande indemnitaire formé par le demandeur faute de justifier d’un refus fautif du CNSE.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 10 octobre 2024, la CPAM des Bouches-du-Rhône a relevé appel du jugement.

L’affaire a fait l’objet d’un renvoi à l’audience du 6 janvier 2026, faute pour la CPAM de justifier de la communication régulière de ses conclusions et pièces à M. [R], absent à l’audience.

Régulièrement convoqué à l’audience du 6 janvier 2026, par lettre recommandée dont il a signé l’accusé réception, M. [R] n’a pas comparu et ne s’est pas fait représenter.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées au cours de l’audience et auxquelles il est expressément référé, l’appelante demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de :

— débouter M. [R] de l’ensemble de ses demandes.

Au soutien de ses prétentions, l’appelante fait valoir que les factures produites en première instance par l’assuré ne permettent pas de prouver une relation entre une première hospitalisation d’un jour qui a été prise en charge et la seconde. Elle indique encore que manifestement les deuxièmes soins étaient programmés et qu’il n’y avait donc pas d’urgence. Elle souligne que M. [R] ne conteste pas ne pas avoir demandé d’autorisation préalable aux soins dont le remboursement a été refusé.

MOTIVATION

Selon les dispositions de l’article R 160-1 du code de la sécurité sociale, les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.

Aux termes de l’article suivant,dans sa version applicable au litige, I. – Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II. – L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies:

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal de grande instance spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III. – Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.

Enfin, l’article R 160-4 du même code précise que les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Lorsque les personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d’une part, et certains établissements de soins à l’étranger d’autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Indépendamment des cas prévus à l’alinéa ci-dessus, les caisses d’assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse à une personne bénéficiaire de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2, lorsque celui-ci aura établi qu’il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état. Les caisses d’assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l’état de santé du patient et de l’offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse.

M. [R], non comparant, ne produit à la cour aucune pièce justificative de sa demande; la juridiction statue donc au vu des seuls documents communiqués par la caisse.

Il ressort de ces éléments que :

— le 19 octobre 2020, M. [R] a adressé à la caisse française une déclaration de soins reçus à l’étranger aux termes de laquelle, lors d’un séjour en Italie du 15 mars au 5 avril 2019, il aurait reçu des soins en lien avec une maladie du 28 mars 2019, soins consistant en une chirurgie ambulatoire et une hospitalisation du 3 avril au [4 juin] (sic) 2019, au cours de laquelle il y a eu une résection de la prostate;

— par un courriel du 15 avril 2021, la caisse expose que le patient a été hospitalisé en urgence du 28 au 29 mars 2019 et que ces soins lui ont été remboursés mais qu’au regard de l’incertitude d’une continuité de soins avec la première hospitalisation, le remboursement des soins prodigués à l’occasion de la deuxième hospitalisation a été refusé.

La caisse a ainsi considéré que les premiers soins répondaient à la notion de 'maladie inopinée’ alors que que seconds avaient été 'programmés’ et qu’en conséquence ils exigeaient une demande préalable à la prise en charge.

Les pièces produites à la cour ne permettent pas une autre analyse que celle énoncée par l’appelante alors qu’à la différence des premiers juges aucun autre document médical démontre la continuité des seconds soins par rapport aux premiers, voire leur caractère inopiné ou urgent.

Dans ces conditions, la cour infirme le jugement entrepris et, statuant à nouveau, déboute M. [R] de sa demande de rembousement des soins prodigués à l’étranger dans le cadre d’une hospitalisation ayant débuté le 3 avril 2019.

Faute d’appel de M. [R] sur la disposition du jugement le déboutant de sa demande de dommages-intérêts, la cour n’est pas saisi de ce chef de prétention.

M. [R] est condamné aux dépens d’appel et, par infirmation du jugement, à ceux de première instance.

PAR CES MOTIFS

La cour

Infirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour

Statuant à nouveau

Déboute M. [I] [R] de sa demande de rembousement des soins prodigués à l’étranger dans le cadre d’une hospitalisation ayant débuté le 3 avril 2019,

Y ajoutant

Condamne M. [I] [R] aux dépens de première instance et d’appel.

La greffière La présidente