ARRET

N°

[Y]

C/

[9]

Copies certifiées conformes délivrées à :

— M. [Y] [V]

— [9]

— M^e VIDAL

Copie exécutoire délivrée à:

— M. [Y] [V]

Le 10 janvier 2025

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 10 JANVIER 2025

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N° RG 23/04181 – N° Portalis DBV4-V-B7H-I4MT – N° registre 1ère instance : 23/413

Jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes en date du 18 août 2023

PARTIES EN CAUSE :

APPELANT

Monsieur [V] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représenté par M^e Thibaud VIDAL de la SAS VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS, substitué par M^e Jonathan PORCHER, avocat au barreau d’AMIENS

ET :

INTIMEE

[9] , agissant poursuites et diligences en son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 4]

[Adresse 5]

[Localité 2]

Représentée par Mme [H] [J], dûment mandatée.

DEBATS :

A l’audience publique du 31 octobre 2024 devant M. Philippe MELIN, président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 10 janvier 2025.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Nathalie LÉPEINGLE

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M. Philippe MELIN en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M. Philippe MELIN, président,

M^me Claire BERTIN, président,

et M. Renaud DELOFFRE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 10 janvier 2025, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M. Philippe MELIN, président a signé la minute avec M^me Nathanaëlle PLET, greffier.

*

* *

DECISION

M. [V] [Y], masseur-kinésithérapeute, a fait l’objet d’un premier contrôle de facturation par la [6] (ci-après la [7]) pour la période du 1er avril 2016 au 9 juillet 2018, qui a donné lieu à une notification de payer du 10 juin 2019, accompagnée d’un tableau récapitulatif, pour un montant de 15 930,11 euros à titre d’indu. À la suite de cette notification, l’intéressé a formulé des observations le 12 août 2019, réceptionnées le 22 août par la [7] qui y a répondu le 18 septembre 2019. M. [Y] n’a pas saisi la commission de recours amiable (ci-après la [10]), de sorte que l’indu correspondant a revêtu un caractère définitif et a été suivi d’un recouvrement par retenues.

M. [Y] a fait l’objet d’un second contrôle de facturation, portant sur la période du 13 juin 2018 au 28 août 2019, qui a donné lieu à une notification de payer du 22 mars 2021, accompagnée d’un tableau récapitulatif, pour un montant de 19 273,64 euros à titre d’indu, auquel s’ajoutait un indu d’indemnités journalières à raison d’un maintien d’activité durant un congé paternité pour un montant de 569,69 euros, soit au total 19 843,33 euros. M. [Y] a formulé des observations le 29 avril 2021 et le 9 mai 2021, ce qui a été analysé par la [7] comme une saisine de la [10]. La [7] a finalement apporté une réponse aux observations le 10 juin 2021, ramenant l’indu à la somme de 18 472,09 euros, tandis que la [10] n’a pas rendu de décision. M. [Y] n’a pas saisi le pôle social du tribunal judiciaire, de sorte que l’indu résultant de ce second contrôle a également revêtu un caractère définitif.

Par courrier du 30 décembre 2021, la [8] a informé M. [B] d’anomalies relevées sur la période du 18 janvier 2018 au 30 août 2019, dont :

— doubles facturations,

— facturations d’actes non réalisés,

— facturations sur la base de prescriptions falsifiées,

— facturations en l’absence de prescriptions,

— surfacturations,

— facturations d’actes non conformes à la [11],

— non-respect des règles de cumul,

— facturations sur base de prescriptions obsolètes,

— facturations d’actes non conformes à la prescription,

— non-respect de l’avenant 5.

Elle l’a invité à lui transmettre ses observations.

Après réception des observations du professionnel de santé, datées du 3 janvier 2022 et parvenues à la caisse le 22 janvier 2022, la [7] a décidé de lui infliger un avertissement. Cet avertissement, daté du 11 février 2022, a été présenté au domicile de M. [Y] le 1er mars 2022 et a été retiré par l’intéressé le 11 mars 2022.

M. [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes en contestation de cette décision.

Par jugement en date du 18 août 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes a :

— débouté M. [V] [Y] de son recours,

— condamné M. [V] [Y] aux dépens,

— condamné M. [V] [Y] à payer à la [8] la somme de 400 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Cette décision a été notifiée le 1er septembre 2023 à M. [Y], qui a relevé appel de l’intégralité des chefs de jugement le 19 septembre 2023.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 31 octobre 2024.

Par conclusions parvenues au greffe le 30 octobre 2024 et auxquelles il s’est rapporté à l’audience, M. [Y] demande à la cour de :

— juger que la procédure de contrôle est irrégulière,

— juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,

— juger que la décision portant avertissement est insuffisamment motivée et entachée d’incompétence,

— juger que la décision portant avertissement n’est pas fondée,

— infirmer le jugement du 18 août 2023 du pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes,

— annuler la procédure de contrôle,

— annuler la pénalité financière,

— annuler la décision en date du 11 février 2022 par laquelle la [8] lui a infligé un avertissement au titre de la procédure de pénalité financière,

— condamner la [8] à lui payer une somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Au titre de l’irrégularité de la procédure de contrôle d’activité, il indique qu’il est en droit de contester, dans le cadre de la contestation de l’avertissement, la régularité de la procédure de contrôle, qui a par ailleurs donné lieu à des indus, quand bien même il n’a pas contesté les indus en question. Il ajoute qu’en tout état de cause, la [7] n’établit pas que l’avertissement porte sur les mêmes factures que les indus des 10 juin 2019 et 22 mars 2021, dès lors qu’elle ne produit aucun tableau d’anomalies.

Il observe que la procédure d’avertissement porte sur la période du 18 janvier 2018 au 30 août 2019 pour un préjudice allégué de 20 805,15 euros qui ne correspond ni à l’indu de 15 930,94 euros qui lui a été réclamé pour la période du 1er avril 2016 au 9 juillet 2018, ni à l’indu de 19 843,33 euros portant sur la période du 13 juin 2018 au 28 août 2019.

Il indique n’avoir jamais obtenu communication des résultats de la procédure de contrôle ayant abouti à l’avertissement, de sorte que le principe du contradictoire n’a pas été respecté. Il ajoute que les suites envisagées au contrôle ne lui ont jamais été communiquées, alors qu’en l’absence d’une telle notification, la [7] est réputée avoir renoncé à la poursuite.

M. [Y] fait valoir que la caisse ne justifie pas que les agents ayant procédé au contrôle aient été agréés et assermentés.

S’agissant de l’irrégularité de la procédure de pénalité financière, il soulève que la [7] avait jusqu’au 15 février 2022 pour lui notifier l’avertissement litigieux. Or, il indique que ce n’est que le 28 février 2022 que l’avertissement a été expédié par la caisse, précisant qu’il ne l’a reçu que le 11 mars 2022.

Il expose qu’il n’est pas démontré que le directeur de l’organisme ait informé simultanément la commission des pénalités financières. Il fait également valoir que l’avertissement n’est pas motivé dans la mesure où il ne liste pas les actes litigieux reprochés, se bornant à énoncer une liste de grief imprécis sans fondements textuels.

Il indique enfin qu’il appartient à la caisse de démontrer les griefs qu’elle invoque.

Par conclusions parvenues au greffe le 11 septembre 2024 et soutenues oralement à l’audience, la [8] demande à la cour de confirmer le jugement en toutes ses dispositions.

Elle fait valoir que M. [Y] n’est pas recevable à contester, dans le cadre de la présente instance, portant uniquement sur la contestation de l’avertissement qui lui a été infligé, les procédures de contrôle précédemment mises en 'uvre.

Elle expose que les manquements reprochés à l’appelant lui ont généré un préjudice de 20 805,15 euros.

La caisse indique qu’il est reproché au professionnel de santé d’avoir, entre autres, facturé des actes sur la base de prescriptions obsolètes, d’avoir falsifié des prescriptions ou encore d’avoir facturé des actes non réalisés.

Elle soutient qu’elle était parfaitement en droit d’appliquer une pénalité financière à M. [Y], compte tenu des griefs relevant de la faute et de la fraude, mais qu’elle a préféré prononcer un simple avertissement suite aux observations de ce dernier et eu égard au fait qu’il s’agissait d’un premier constat.

Elle rappelle avoir régulièrement informé l’appelant des faits qui lui étaient reprochés par courrier du 30 décembre 2021, lui avoir notifié un avertissement le 11 février 2022 suite à la réception de ses observations le 20 janvier 2022. Elle estime donc avoir respecté le délai qui lui était imparti. Elle ajoute que le délai de notification de l’avertissement n’est assorti d’aucune sanction.

La [7] expose par ailleurs que le directeur adjoint de la caisse, signataire de l’avertissement, bénéficiait d’une délégation de signature du directeur de la caisse en date du 1er juin 2021 pour une durée indéterminée.

Elle observe enfin que l’avertissement porte les mêmes références que la notification de payer du contrôle auquel il fait suite et qu’il reprend les anomalies reprochées à M. [Y] ainsi que la chronologie de la procédure.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

MOTIFS

Sur la recevabilité de la contestation tirée de l’irrégularité des procédures de contrôle d’activité

M. [Y] conteste la régularité des procédures de contrôle d’activité ayant donné lieu aux notifications d’indus des 10 juin 2019 et 22 mars 2021, puis ayant abouti par la suite à l’avertissement prononcé à son encontre le 11 février 2022.

Il soutient à ce titre être en droit de contester ces procédures dès lors que l’avertissement porte sur les mêmes faits que ceux ayant justifiés les indus.

En réplique, la caisse indique que l’appelant n’est pas recevable à contester les procédures de contrôle ayant abouti aux notifications d’indus dans le cadre de la présente instance portant exclusivement sur l’avertissement qui lui a été infligé.

À cet égard, il ressort des éléments du dossier que la [7] a procédé à un premier contrôle de facturation portant sur la période du 1er avril 2016 au 9 juillet 2018, ayant abouti à une notification d’indu pour un montant de 15 930,11 euros en date du 10 juin 2019. Suite à la réception de cette notification M. [F] a formulé des observations mais n’a pas saisi la commission de recours, conférant ainsi à la décision de la caisse un caractère définitif.

Par suite, un second contrôle de facturation portant sur la période du 13 juin 2018 au 28 août 2019 a donné lieu à une nouvelle notification d’indu en date du 22 mars 2021 pour un montant de 19 843,33 euros. M. [F] a produit des observations puis saisi la commission de recours amiable d’une contestation de cette décision. Le professionnel de santé n’a toutefois pas porté sa contestation devant le pôle social suite à la décision de rejet implicite de la commission, de sorte que la décision du 22 mars 2021 a également acquis un caractère définitif.

Si le défaut de contestation des indus par M. [Y] rend de fait irrecevable toute future contestation des indus en eux-mêmes, elle ne le prive toutefois pas de la possibilité de contester la régularité des procédures de contrôle ayant abouti aux indus dans le cadre du présent litige, aux fins d’obtenir la nullité de l’avertissement prononcé à son encontre par le directeur de la caisse, dès lors qu’elles en sont le fondement exclusif.

En effet, la simple absence de contestation de la régularité des procédures de contrôle ayant justifié les notifications d’indus ne confère pas pour autant autorité de la chose jugée à ces contrôles dès lors qu’ils n’ont jamais été contestés auparavant.

Ainsi, contrairement à ce qu’ont retenu les premiers juges, M. [Y] est parfaitement recevable à contester la régularité des procédures de contrôle mises en 'uvre dans le cadre du recouvrement des indus dans la présente instance.

Sur la contestation tirée de l’irrégularité des procédures de contrôle

Sur l’irrégularité de la procédure tirée de l’absence de lettre d’observations préalable à la notification de l’indu

M. [Y] fait valoir que la caisse ne lui a pas notifié les résultats du contrôle et les suites envisagées, préalablement à la notification de payer, de sorte qu’il n’a pas été en mesure de faire part de ses observations en temps utile ou de solliciter un entretien préalable. Il invoque à ce propos la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance-maladie.

Cette charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, qui prévoit que les moyens déployés par les caisses respectent les principes éthiques tels que le principe de la contradiction et les droits de la défense (article 4-1) et comporte des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle (article 6-1), précise toutefois, en son préambule, qu’elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels. Elle est dépourvue de toute portée normative.

Dès lors, il convient de se référer sur ce point aux dispositions législatives et notamment à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qui prévoit, dans ses versions successives applicables au litige, qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits mentionnés au code de la sécurité sociale ou des frais de transports, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.

Si le professionnel n’a ni payé le montant réclamé ni produit d’observations, et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse à l’intéressé, par lettre recommandée, une mise en demeure de payer dans le délai d’un mois.

Aux termes de l’article R. 133-9-1 précité, la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, elle précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et mentionne un délai pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

En outre, l’article 12 du code de procédure civile prévoit que le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables.

En l’espèce, par courriers des 10 juin 2019 et 22 mars 2021, la caisse a transmis des notifications de payer à M. [Y], lesquelles répondaient aux exigences de motivation de l’article R. 133-9-1. Le professionnel de santé a ensuite formulé des observations qui ont donné lieu à des réponses de la caisse.

Ainsi, contrairement à ce que soutient M. [Y], rien n’imposait à la caisse de lui transmettre les résultats des contrôles préalablement aux notifications de payer.

M. [Y] ayant pu valablement faire valoir ses observations, les procédures ont été menées dans le respect des droits de la défense, du principe de la contradiction et des textes en vigueur, de sorte que le moyen doit être rejeté.

Sur le défaut d’agrément et d’assermentation des agents chargés du contrôle

M. [Y] soulève que la caisse ne justifie pas des agréments et des assermentations des agents ayant procédé au contrôle.

L’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale prévoit, dans ses versions successives applicables au litige, que les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes les vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence, et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Il est constant que l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article précité ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé, que lorsqu’ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique ; tel est le cas notamment lorsqu''ils procèdent à une audition.

En l’espèce, il ressort des éléments du dossier et notamment d’un courrier de la [7] daté du 10 juin 2021 qu’un patient de M. [Y], M. [Z], a été auditionné par les agents de la caisse.

Il est également indiqué en page 5 des conclusions de la [7] : « L’assuré a été auditionné par agent assermenté le 05/03/2020 et a indiqué que les soins ont été réalisés 3 à 4 fois par semaine (jamais les samedis et dimanches), à domicile. »

Dès lors, les agents enquêteurs de la caisse ont bien mis en 'uvre des prérogatives de puissance publique dans le cadre du contrôle de l’activité de M. [Y], comme le démontre le recours à au moins deux auditions.

Il était donc nécessaire que le ou les agents ayant procédé à cette audition aient obtenu un agrément et une assermentation.

Cette preuve peut être rapportée par tous moyens.

Or, la caisse ne justifie ni de l’agrément, ni de l’assermentation du ou des agents ayant procédé aux investigations sur la facturation des actes réalisés par M. [Y].

Il s’ensuit que le moyen tiré d’un défaut d’agrément ou d’assermentation soulevé par le professionnel de santé est parfaitement fondé.

Ainsi, les procédures de contrôle étant irrégulières, l’avertissement en découlant est nul.

Il convient donc d’infirmer le jugement en ce qu’il a déclaré irrecevable la contestation de la régularité des procédures de contrôle, de constater l’irrégularité de celles-ci et d’annuler l’avertissement prononcé à l’encontre de M. [Y].

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Il y a donc lieu de condamner la [8], qui succombe, aux dépens de l’instance.

Sur les frais irrépétibles

Eu égard aux circonstances de l’espèce, il n’y a pas lieu de faire application de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ces motifs :

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire rendu en dernier ressort par sa mise à disposition au greffe,

— Infirme le jugement déféré et, statuant de nouveau,

— Annule l’avertissement prononcé par le directeur de la [8] à l’encontre de M. [V] [Y] par courrier daté du 11 février 2022,

— Condamne la [8] aux dépens,

— Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile.

Le greffier, Le président,