C5

N° RG 23/02314

N° Portalis DBVM-V-B7H-L3ZA

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

la SCP GIRARD-MADOUX ET ASSOCIES

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 23 JANVIER 2025

Appel d’une décision (N° RG 20/00317)

rendue par le Pole social du TJ de Chambéry

en date du 22 mai 2023

suivant déclaration d’appel du 20 juin 2023

APPELANT :

Monsieur [F] [TK] Adresse personnelle : [Adresse 2] [Localité 5]

Numéro professionnel : 737024802

né le 08 Avril 1971 à [Localité 8]

[Adresse 1]

[Localité 5]

comparant en personne, assisté de M^e Pierre BRASQUIES de la SELARL CHAMPOLLION AVOCATS, avocat postulant au barreau de GRENOBLE, et

plaidant par M^e Lucie NADAL, avocat au barreau de TOULOUSE

INTIME :

C.P.A.M. SAVOIE HD [Adresse 3]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 4]

représenté par M^e Marie GIRARD-MADOUX de la SCP GIRARD-MADOUX ET ASSOCIES, avocat au barreau de CHAMBERY substituée par M^e Gaëlle ACHAINTRE, avocat au barreau de CHAMBERY

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

M^me Elsa WEIL, Conseiller,

Assistés lors des débats de M^me Chrystel ROHRER, Greffier,

DÉBATS :

A l’audience publique du 05 novembre 2024,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M^me Elsa WEIL, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries,

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DU LITIGE

La CPAM de la Savoie a notifié par courrier du 23 octobre 2019 à M. [F] [TK], masseur kinésithérapeute, des griefs à l’occasion d’une analyse administrative de ses facturations sur la période du 1er janvier 2016 au 1er juin 2018, en retenant des anomalies générant un préjudice financier de 61.336,87 euros, sur une somme de 163.481,31 euros remboursée relativement à 641 facturations.

Après les observations de M. [TK] adressées à la CPAM par courrier du 30 novembre 2019, celle-ci lui a adressé une notification d’indu le 31 décembre 2019 pour un montant ramené à 25.568,21 euros après la prise en compte d’une partie des arguments du professionnel de santé.

La commission de recours amiable saisie par M. [TK] a rejeté son recours le 1er octobre 2020, mais en ramenant l’indu à 22.582,61 euros.

À la suite d’une requête du 26 octobre 2020 de M. [TK] contre la CPAM de la Savoie, un jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire de Chambéry du 22 mai 2023 (N° RG 20/317) a :

— Déclaré prescrite l’action en recouvrement du 1er janvier 2016 au 22 octobre 2016,

— Validé le contrôle de l’activité du 23 octobre 2016 au 1er juin 2018,

— Confirmé l’indu notifié pour un montant minoré de 14.750,39 euros,

— Condamné M. [TK] à payer cette somme à la CPAM,

— Débouté M. [TK] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

— Condamné la caisse aux dépens,

— Rejeté toute autre demande.

Par déclaration du 20 juin 2023, M. [TK] a relevé appel de cette décision.

Par conclusions n° 3 notifiées le 31 octobre 2024 et reprises oralement à l’audience devant la cour, M. [TK] demande :

— La confirmation du jugement au sujet de la période prescrite,

— L’infirmation du jugement pour le reste, sauf la condamnation de la caisse aux dépens,

— le débouté des demandes de la CPAM,

— L’annulation de l’indu et de l’avis de la commission de recours amiable pour irrégularité de la procédure,

Subsidiairement,

— La minoration de l’indu à 96,78 euros,

— La condamnation de la caisse aux dépens et à lui payer 5.000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

Par conclusions du 2 octobre 2024 reprises oralement à l’audience devant la cour, la CPAM de la Savoie demande :

— La confirmation du jugement sauf en ce qu’elle a été condamnée aux dépens,

— La confirmation de l’indu de 14.750,39 euros,

— La condamnation de M. [TK] à lui rembourser cette somme,

— Que son action en recouvrement soit déclarée recevable et son contrôle administratif régulier,

— Le rejet de la demande sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

— Que les dépens soient laissés à la charge de M. [TK].

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIVATION

Sur la présentation des indus

1. – L’article L. 133-4 du Code de la Sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 1er mars 2019 au 1er janvier 2020, disposait que :

' En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

(…)

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Il est constant que, en application de ces dispositions et de l’article 1315 devenu 1353 du Code civil, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (Civ. 2e., 16 décembre 2010, n° 09-17.188 ; 10 mai 2012, n° 11-13.969 ; 28 mai 2020, n° 19-13.584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif (28 novembre 2013, n° 12-26.506 ; 23 janvier 2020, n° 19-11.698), et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (28 novembre 2013, n° 12-26.506 ; 19 septembre 2013, n° 12-21.432 ).

2. – En l’espèce, les sommes réclamées par la CPAM de la Savoie au titre de l’indu ont évolué en quatre temps qu’il convient de rappeler eu égard aux arguments développés par les parties :

— Les sommes visées par la notification de payer du 23 octobre 2019 pour 61.336,87 euros ;

— Puis les sommes fixées à la suite des observations de M. [TK] par une nouvelle notification de payer du 31 décembre 2019 pour un total de 25.568,21 euros ;

— Les sommes ont encore été modifiées à hauteur de 22.582,61 euros par la commission de recours amiable le 1er octobre 2020, mais elles ne seront pas rapportées dans ce récapitulatif, car elles étaient présentées dans l’avis par nom d’assuré et non par grief ;

— Enfin les sommes retenues pour 14.750,39 euros par le jugement du 22 mai 2023 au regard des règles de prescription.

Au final, les griefs et sommes suivantes ne font plus partie de l’objet du litige :

— Surfacturation par surcotation d’actes : 780,59 euros, puis 253,08 euros, exclus par la prescription triennale ;

— Surfacturations kilométriques : 6.552,56 euros, puis 37,70 euros, exclus par la prescription triennale ;

— Doubles paiements : 614,33 euros maintenus, exclus par la prescription triennale.

Le litige ne concerne donc que les trois griefs suivants pour un total de 14.750,39 euros, les parties demandant la confirmation du jugement en ce qui concerne l’application de la prescription triennale :

— Absence de transmission de pièces justificatives : 30.886,66 euros, puis 7.458,83 euros, enfin 4.106,74 euros non exclus par la prescription triennale ;

— Surfacturation d’actes non couverts par une prescription médicale : 20.859,21 euros, puis 16.414,55 euros, enfin 9.853,43 euros non exclus par la prescription triennale ;

— Facturation d’actes non réalisés : 1.643,52 euros, puis 790,22 euros, cette dernière somme étant maintenue par les premiers juges, au titre d’une prescription quinquennale pour fraude qui n’est pas contestée pour ces facturations.

3. – M. [TK] reproche à la caisse primaire la fourniture de tableaux qui ont varié entre le 31 décembre 2019 et ceux fournis peu avant l’audience le 14 octobre 2024, et qui n’auraient pas été actualisés. Pourtant, il a été tenu compte de l’évolution, rapportée ci-dessus, des montants indus réclamés, et le détail des sommes retenues a été exposé à chaque étape de la procédure de contrôle, de recours amiable et judiciaire.

L’appelant a donc bien été en mesure de présenter ses observations et contestations et de conclure sur la base des justificatifs d’indus fournis par la CPAM de la Savoie dans des tableaux complets, que ce soit en 2019 ou après la décision des premiers juges (avec la mention notamment des noms des assurés, date des soins, quantité et cotation des actes, des dates et montants remboursés, numéro de lot et de prescription, date de prescription, nom du prescripteur, type d’anomalie, observation du professionnel, pièce produite, motivation et montant de l’indu initial puis rectifié), mais également dans les conclusions contradictoires de la caisse en première instance.

Ces tableaux ont été suffisamment actualisés pour identifier à chaque étape les indus abandonnés, et M. [TK] ne saurait reprocher une évolution inévitable entre les tableaux de 2019 et 2024, ni appliquer des réductions sur une somme qu’il reprend dans la seconde notification d’indu et sans prendre en compte l’avis ultérieur de la commission de recours amiable, d’autant qu’il ne relève aucune contradiction concernant les détails de chaque ligne visée dans les tableaux, par assurés et par actes.

L’appelant, par ailleurs, a pu recourir à l’assistance d’un expert en la personne de M. [EZ] [Z] dont il verse au débat un avis technique non daté.

Il appartient donc à M. [TK] de produire des preuves contraires à celles présentées par la caisse dans ses tableaux et ses pièces, conformément à la jurisprudence rappelée ci-dessus.

Sur la régularité de la procédure de contrôle

4. – L’article L114-10 du Code de la Sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 25 décembre 2016 au 28 décembre 2019, disposait que :

' Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.

L’article R. 161-32 du même code dispose que :

' Les organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire d’assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l’accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit.

Il est constant que, au regard de la partie de ces dispositions restées inchangées depuis une précédente rédaction, l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par ce texte ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la Sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique, notamment lorsqu’ils procèdent à une audition, et que l’absence de publication de l’agrément est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l’agent d’un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté puisqu’elle n’affecte pas son existence, en sachant que la preuve de l’agrément peut être rapportée par tous moyens (Civ. 2, 16 mars 2023, 21-14.971).

5. – En l’espèce, il ressort des pièces produites au débat que les deux notifications d’indu ont été traitées par Mme [XW] [ZM] pour la CPAM de la Savoie, et que le contrôle a donné lieu :

— À des procès-verbaux d’audition de M. [IC] [J], Mmes [RD] [PZ], [OM] [LN] par Mme [EV] [T], agente assermentée et agréée ;

— À un procès-verbal de constatation au cabinet de M. [TK] par Mme [YE] [VB], agente assermentée et agrée, en présence de M. [UG] [R], également agréé.

La CPAM de la Savoie justifie d’un tableau de la CNAM listant les agents de contrôle de la branche maladie ayant reçu l’autorisation ainsi que l’agrément définitif d’exercer leurs fonctions en application des dispositions de l’arrêté du 5 mai 2014 fixant les conditions d’agrément des agents et des praticiens-conseils chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, publié au bulletin officiel n° 2021/1 du 29 janvier 2021 du ministère de la Santé qui comporte la mention de Mme [EV] [T] et de M. [UG] [R], respectivement agréés à titre définitif depuis le 6 août 2013 et le 5 janvier 2000, et assermentés depuis le 11 septembre 2012 et le 20 janvier 2000, pour la CPAM de la Savoie.

La CPAM justifie également du bulletin officiel n° 2019/5 du 15 juin 2019 du ministère de la Solidarité et de la Santé qui publie les dates d’agrément définitif et d’assermentation de Mme [YE] [VB], les 13 avril 2015 et 15 juillet 2014, pour la CPAM de la Savoie.

M. [TK] reconnaît que le contrôle dont il a fait l’objet était de nature administrative, en application de l’article L.. 133-4 du Code de la Sécurité sociale, et non médicale. Ce contrôle n’était donc pas destiné à recueillir ou analyser des données médicales, mais à vérifier le bien-fondé de ses facturations, comme le rappelle la CPAM, à la lumière des obligations des professionnels de santé prévues par les articles L. 161-33 et R. 161-29 et suivants du Code de la Sécurité sociale : c’est par conséquent à tort qu’il tente de reprocher à la caisse une absence d’habilitation de l’agent de contrôle pour collecter et traiter des données médicales.

Par ailleurs, c’est à tort que l’appelant critique une absence de justification des habilitations, agréments et assermentations, même s’ils n’ont été fournis qu’en cause d’appel. En outre, M. [TK] prend acte de l’assermentation de Mme [T] en ce qui concerne les auditions menées, mais il n’apporte aucun élément permettant de douter que les constatations à son cabinet aient été menées par Mme [VB] et M. [R] : il ne prouve pas avoir été confronté à un refus de justification de la qualité des agents lors de leur déplacement ou avoir été visité par d’autres agents dont l’habilitation ne serait pas justifiée.

Enfin, les critiques émises par l’appelant à l’égard du procès-verbal de constatation sont sans effet : il s’agit de constatations réalisées par un agent de la caisse primaire, et non d’une audition, qui n’avaient pas à être signées par M. [TK] ; l’acte mentionne qu’il était dressé par Mme [VB], et qu’elle s’était déplacée en présence de M. [R], qui n’avait donc pas davantage à signer le procès-verbal ; la mention d’une ' signature et tampon de l’agent assermenté n’implique pas un doute sur la validité de l’acte en l’absence du seul tampon, et aucun fondement textuel ne permet de considérer que ce tampon revêtait un caractère obligatoire conditionnant la validité de l’acte. Le procès-verbal a été signé à la date du 17 mai 2018 et mentionne des constatations faites le 17 mai 2018 à 15h10 : M. [TK] remet en cause l’authenticité de l’acte dans la mesure où les constatations auraient été faites le 16 mai 2018 vers 15h15, ainsi qu’il le démontrerait avec un courriel envoyé le 16 mai 2018 à 17h35 et mentionnant la visite de deux agents de la caisse ainsi que leurs actes, qui correspondent d’ailleurs au contenu du procès-verbal ; mais aucune conséquence ne saurait toutefois être tirée sur l’ensemble du contrôle du fait de cette datation pouvant être erronée, la réalité et le détail des constatations n’étant pas remis en cause, et, surtout, ces constatations ne fondent aucun des indus objets du présent litige ni aucune des argumentations des parties.

La procédure a donc été légitimement considérée régulière par les premiers juges.

Sur le bien-fondé des indus pour absence de transmission de pièces justificatives

6. – L’article L. 161-33 du Code de la Sécurité sociale dispose que :

' L’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat.

L’article R. 161-40 du même code, dans sa version en vigueur du 4 mars 2010 au 15 février 2020, prévoyait que :

' La constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu.

' Les mêmes documents sont exigés pour le remboursement à l’assuré et le paiement des actes ou prestations au professionnel, à l’organisme ou à l’établissement responsable de leur délivrance selon les termes de l’article R. 161-39.

L’article R. 161-41 prescrit que : ' Les feuilles de soins comportent, d’une part, des rubriques de renseignements dont l’indication conditionne l’ouverture du droit à remboursement de l’assuré , ces rubriques étant listées par l’article R. 161-42.

L’article L4321-1 du Code de la santé publique, dans sa version en vigueur du 28 janvier 2016 au 28 avril 2021, disposait que :

' Lorsqu’il agit dans un but thérapeutique, le masseur-kinésithérapeute pratique son art sur prescription médicale et peut adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an, dans des conditions définies par décret.

7. – En l’espèce, la CPAM expose que, au 23 octobre 2018, 88 factures adressées à la caisse par M. [TK] ne comportaient pas de prescription initiale, 57 comportant une page blanche, ce qui a amené à la réclamation d’un indu de 7.458,83 euros ramené à 4.472,73 euros par la commission de recours amiable puis à 4.106,74 euros par le tribunal judiciaire, ainsi qu’il ressort d’un tableau concernant 13 assurés, ramené à 7 en fonction des indus abandonnés. Les observations de M. [TK] se rapportant aux autres assurés sur le présent grief n’ont donc pas à être reprises. Ces 7 assurés sont :

M. [P] [UK] : la caisse explique que l’appelant a désigné la Dr [OZ] [D] lors de sa transmission de factures, alors qu’il s’agissait du Dr [SY] [D] au regard de prescriptions des 20 janvier 2016, 16 mars et 4 mai 2017 ; en outre, le Dr [SY] [D] a fourni à la caisse une attestation du 12 décembre 2019 témoignant de sa surprise en l’absence de trace sur son ordinateur de ces trois prescriptions comportant son en-tête, une disposition et une police qu’il utilise habituellement, et alors qu’il n’a pas reçu le patient aux dates mentionnées. Face à ces éléments, l’appelant se limite à objecter que son logiciel métier ne permettrait pas l’envoi d’une facture sans prescription, sans reprendre le fait que la caisse faisait état de pages blanches. Il ajoute qu’il n’avait pas à conserver les prescriptions scannées plus de 90 jours en vertu d’un accord entre les caisses et les praticiens et de l’absence de signalement d’anomalie par la caisse dans ce délai, sans reprendre le fait qu’il lui appartenait d’abord de transmettre lesdites prescriptions à la caisse, conformément à ses obligations.

M. [I] [S] : la caisse explique que les ordonnances dont justifie l’appelant ont été établies a posteriori et ne peuvent donc pas être prises en compte, ainsi qu’en témoigne le médecin prescripteur, le Dr [RP] [JX], dans une attestation du 11 décembre 2019. M. [TK] se limite à reprendre les arguments ci-dessus et à ajouter avoir demandé au prescripteur des duplicatas. Toutefois ce médecin a bien précisé et justifié que l’appelant lui a demandé de refaire des prescriptions par courriel du 15 novembre 2019 pour 17 patients, y compris M. [S], qu’il rédigeait des ordonnances manuscrites sans les conserver et qu’il a donc refait ces prescriptions datées des 1er août, 10 novembre 2016 et 27 mars 2017, en novembre 2019, et qu’il a constaté avec des documents transmis par la caisse que les nombres de séances présentés par M. [TK] pour l’établissement de ces ' duplicata ne correspondaient pas, à 11 reprises, à ce qu’il avait effectivement et initialement prescrit, notamment 15 et non 20 séances en novembre 2016. Il est donc établi que les prescriptions dont se prévaut M. [TK] sont bien postérieures à la facturation, et au présent litige, alors qu’elles devaient être antérieures aux soins prodigués en applications des règles rappelées ci-dessus, mais que, souvent, elles ne correspondent pas à la réalité des prescriptions initiales.

Mme [Y] [RU] : la caisse explique avoir reconsidéré sa position pour deux prescriptions des 3 mai et 12 juin 2017, mais maintenir sa réclamation d’indu en présence d’une prescription du 10 mai 2017. M. [TK] fait valoir les arguments précédemment exposés, qui sont toujours insuffisants dans la mesure où le Dr [GP] [H] a attesté le 12 décembre 2019 que si la trace de l’ordonnance du 3 mai avait été retrouvée, le dossier de la patiente ne comportait pas celle du 10 mai, ni aucune demande de réédition d’ordonnance par le kinésithérapeute.

Mme [SU] [UO] : la caisse soulève le fait que l’ordonnance du 20 août 2015 transmise par l’appelant ne comporte pas le prénom de la patiente, ce qui ne permet pas de l’identifier, car une seconde Mme [UO] portait le prénom [UT] et bénéficiait de soins de même nature. M. [TK] fait valoir les mêmes arguments, et le fait que la dénommée [UT] [UO] ne faisait pas partie du contrôle, ce qui est sans effet dans la mesure où l’ordonnance produite au débat ne comporte, effectivement, pas de prénom et n’assure pas d’identification, l’appelant n’expliquant pas cette absence de respect au regard des prescriptions de l’article R. 161-42 du Code de la Sécurité sociale.

Mme [O] [DA] : la caisse soulève le fait que l’ordonnance du 10 juillet 2017 dont se prévaut le professionnel a été établie a posteriori et n’est pas signée. L’appelant se limite aux arguments exposés précédemment. Il apparaît bien sur l’ordonnance produite au débat qu’elle n’est pas signée par le Dr [MW] [WB], et qu’il est par contre mentionné ' Document validé par Pr [MW] [WB] 18/11/2019 , faisant de ce document une prescription a posteriori.

Mme [XS] [HU] : la caisse expose que l’ordonnance du 17 octobre 2016 a été établie a posteriori à la demande du professionnel et qu’aucune consultation médicale n’a été facturée à cette date. M. [TK] se prévaut des arguments déjà exposés. L’ordonnance produite est du Dr [RP] [JX], porte la mention ' Duplicata , fait partie des ordonnances refaites tel qu’expliqué par le médecin dans son attestation citée ci-dessus, et elle ne peut donc pas être régulièrement prise en compte.

M. [TC] [HU] : la caisse explique que cette ordonnance a également été rédigée a posteriori par le Dr [JX]. M. [TK] n’aborde pas spécialement le cas de ce patient et ses arguments sont toujours insuffisants au regard de la nécessité pour le professionnel de prodiguer ses soins sur le fondement d’une prescription, qui doit par nature ne pas être postérieure auxdits soins, le Dr [JX] ayant par ailleurs attesté de l’inexactitude de nombreuses ordonnances dont l’appelant avait demandé un nouvel exemplaire.

8. – Au final, il appartenait à M. [TK] de faire parvenir une prescription au soutien de ses facturations en conformité avec les règles prescrites par le Code de la Sécurité sociale et rappelées par la Nomenclature générale des actes professionnels. La réalisation postérieure aux soins et à la réclamation des indus de nouvelles prescriptions ne saurait pallier l’absence de transmission dans la présente affaire, d’autant que les indications données pour établir ces nouvelles prescriptions n’étaient pas toujours exactes et qu’il ne s’agissait pas, formellement, de duplicata d’originaux qui n’étaient plus entre les mains des médecins prescripteurs.

L’avis technique de M. [Z] n’apporte pas davantage d’éléments utiles sur ces griefs.

Les indus réclamés en l’absence de justification de prescriptions régulières sont donc bien fondés, pour un montant total de 4.106,74 euros.

Sur le bien-fondé des indus pour surfacturation d’actes non couverts par une prescription médicale

9. – La CPAM de la Savoie chiffre à la somme de 9.853,43 euros l’indu au titre de ce grief et présente un tableau concernant 47 patients, en ne détaillant l’indu dans ses conclusions que pour deux de ces personnes, la caisse relevant à ce titre que les séances prescrites étaient inférieures aux séances facturées et que les pièces justificatives présentées par l’appelant ne peuvent être retenues dès lors qu’elles sont postérieures aux soins ou se remplacent l’une l’autre en portant la mention ' duplicata ". La caisse ajoute qu’au-delà de 10 séances, le masseur-kinésithérapeute doit obligatoirement, aux termes de la NGAP, fournir au prescripteur une fiche de synthèse de bilan-diagnostique kinésithérapique (BDK) à la fin du traitement.

10. – M. [TK] présente des observations, non sur la totalité des 47 patients, mais sur 25 patients, dont 9 ne font pas partie des 47 assurés concernés par l’indu finalement réclamé par la CPAM de la Savoie et au sujet desquels il n’y a donc pas lieu de statuer (MM. et Mmes [E] [HY], [WJ] [TG], [IK] [X], [K] [N], [GU] [CA], [LJ] [RH], [O] [V], [JK] [RL], [UX] [A]).

11. – Il convient donc d’examiner la situation des 16 personnes restantes :

M. [PD] [ZR] : le tableau d’indu indique que l’assuré a été entendu, qu’il a bénéficié de deux ordonnances des 24 mars et 7 mai 2015 et que 15 séances ont été effectuées au lieu de 70 facturées ; que le professionnel a expliqué qu’une première ordonnance prévoyait 15 séances et qu’il en a obtenu une nouvelle de la même date et non quantitative, mais n’avait pas envoyé la bonne avec sa facture ; que le contrôle a finalement retenu des indus parce que les deux ordonnances ne portent pas la même signature. M. [TK] confirme cette version dans ses conclusions, en se prévalant par ailleurs d’une ordonnance du 24 mars 2015 pour 20 séances. Cependant, les copies des deux ordonnances produites au débat sont tronquées et ne permettent pas de vérifier le début des lignes et la présence ou non d’une quantité de séances prescrites, et aucune explication n’est donnée sur le fait que la signature des deux ordonnances, prescrites par le Dr [NE] [UK], est différente. Il n’est pas davantage expliqué comment le professionnel est passé de 15 séances, initialement prévues, à 70 au final. En l’absence de meilleure justification et au regard de ces difficultés, l’indu apparaît bien justifié.

Mme [M] [GL] : le tableau d’indu indique une prescription du 12 avril 2016 pour 30 séances, et 60 séances facturées ; le professionnel aurait demandé et obtenu une seconde ordonnance pour 30 séances supplémentaires ; cependant, le contrôle a retenu que cette seconde ordonnance a été réalisée le 19 novembre 2019 en duplicata de la première, et ne lui ajoutait donc rien. M. [TK] ne justifie pas son argumentation, puisqu’il produit une ordonnance du 12 avril 2016 du Dr [DE] [G] pour 30 séances, et une ordonnance du 19 novembre 2019 du Dr [OR] [WF] prévoyant 30 séances et comportant les mêmes mentions que la précédente, avec la précision ' duplicata prescription du 12.04.2016, prescription initiale du Dr [G] [DE] . Par conséquent, un duplicata ne s’ajoutant pas à la prescription qu’il est censé rééditer, 30 séances restent injustifiées.

Mme [L] [LS] : le tableau mentionne que la prescription initiale du 12 décembre 2016 mentionnait 15 séances, que 25 ont été facturées, et que le professionnel a demandé une nouvelle prescription après un BDK, l’indu étant maintenu dès lors que le BDK a été facturé le 9 mai 2017 longtemps après des soins commencés le 13 décembre 2016. M. [TK] se limite à reprendre les propos de M. [Z] sur le fait que depuis 2000, les prescriptions ne devraient plus être quantitatives, ce qui est indifférent au débat dès lors que la prescription ayant fondé les soins était, en l’occurrence, quantitative. Il convient de relever que l’appelant, par ailleurs, relève une confusion entre le bilan BDK et la fiche de synthèse du BDK, mais la CPAM conclut bien que le bilan peut intervenir au début de la prise en charge et que la fiche intervient après 10 séances, et, surtout, aucune explication n’est donnée sur le fait que deux ordonnances, non versées au débat, auraient été prises à la même date au titre d’un bilan facturé un an et demi plus tard. Cette chronologie inexpliquée et la discordance entre séances prescrites et facturées justifient l’indu.

Mme [GH] [MS] : le tableau fait état d’une prescription du 21 octobre 2016 pour 10 séances alors que 43 ont été facturées, et que le professionnel a dit avoir scanné la mauvaise ordonnance, l’indu ayant été maintenu en présence de deux ordonnances à la même date, mais pas avec les mêmes soins. M. [TK] ne produit qu’une seule ordonnance, non quantitative, ce qui ne permet pas de comparer les actes ; par ailleurs, il conclut ' que le médecin avait procédé à la rédaction d’une nouvelle ordonnance, plus adaptées aux soins , sans plus de précision sur la date de cette rédaction. Faute de justifier que la prescription a bien précédé ses soins et n’a pas été, comme de multiples autres prescriptions examinées dans ce litige, établie a posteriori, et faute de fournir les deux prescriptions litigieuses, c’est à juste titre que l’indu a été maintenu.

M. [OV] [LF] : le tableau fait état de 67 séances facturées au lieu de 20 prescrites le 19 septembre 2016, le professionnel ayant fait valoir qu’il avait demandé une nouvelle ordonnance non quantitative, et le contrôle ayant retenu que la seconde ordonnance présentait une signature et une police de caractère différentes du premier acte justifié. M. [TK] souligne ne pas être responsable des ordonnances des médecins, mais il ne produit au débat que l’ordonnance non quantitative, et non la prescription initiale : les considérations retenues pour Mme [MS] sont donc applicables ici.

M. [RP] [HU] : le tableau indique une prescription du 20 mars 2015 pour 15 séances alors que 70 ont été facturées, le professionnel se prévalant d’une seconde ordonnance non quantitative à la même date, mais le contrôle retenant que la première était signée par le Dr [B] [DM] manuellement, alors que la seconde comportait une signature numérique ne correspondant pas à celle du Dr [DM]. M. [TK] n’apporte aucun élément ni aucun argument à opposer aux constatations de la caisse, qui viennent justifier sa réclamation d’un indu.

M. [FD] [X] : le tableau expose que 25 séances ont été facturées alors que l’ordonnance du 7 octobre 2016 n’en prescrivait que 10, que le professionnel s’est prévalu d’une seconde ordonnance à la même date avec un supplément de 20 séances, mais le contrôle a retenu que cette seconde ordonnance ne portait pas le code d’identification du médecin contrairement à la première, et que sa rédaction en octobre 2016 après un BDK n’était pas cohérente avec un début de soins au 15 mars 2017 et un BDK facturé au 21 novembre 2017. M. [TK] se limite à souligner que la facturation d’un BDK ne coïncide pas forcément avec sa date de réalisation ou le début des soins, mais il n’apporte aucune explication aux constatations de la caisse, ni les ordonnances litigieuses, et l’indu est donc suffisamment justifié.

M. [JO] [SP] : le tableau indique que 10 séances ont été prescrites le 14 février 2017 pour 14 facturées, et que le professionnel a simplement indiqué avoir enregistré 15 séances dans son logiciel au lieu des 10 prescrites. M. [TK] évoque aujourd’hui plusieurs prescriptions, et un total de séances facturées inférieur au nombre de séances prescrites, alors qu’il s’agit ici d’un indu fondé sur la seule prescription du 14 février 2017, qu’il n’évoque pas : l’appelant ne conteste donc pas une erreur d’enregistrement de cette prescription.

Mme [ER] [LF] : le tableau indique 99 séances facturées pour 20 prescrites par le Dr [KB] le 24 août 2015 pour une durée de 6 mois non renouvelable, la facturation ne respectant ni le nombre de séances ni la durée prévue. M. [TK] considère que le médecin ne pouvait pas préciser la durée de validité de sa prescription ; toutefois, la durée mentionnée ne portait pas sur la durée de validité de l’ordonnance, mais sur la durée des soins que le prescripteur était libre de limiter. L’indu est donc suffisamment justifié.

Mme [NA] [BY] : le tableau indique une facturation de 30 séances pour 15 prescrites le 30 août 2016, et le professionnel se prévaut d’une nouvelle ordonnance non quantitative à la même date, mais le contrôle retient que l’ordonnance non quantitative porte la mention ' duplicata , est donc censée être une copie, alors qu’elle est différente puisqu’elle ne précise plus le nombre de séances. M. [TK] estime justifier de l’ordonnance fondant les séances facturées, mais il est exact que l’acte dont il se prévaut est censé être la copie conforme d’un certificat qui ne lui correspond pas, ce que ne conteste pas l’appelant qui ne la verse pas au débat : l’indu est donc fondé en l’absence de prescription régulière.

M. [YA] [ZI] : le tableau mentionne que 30 séances ont été facturées alors que seulement 12 ont été prescrites le 18 juillet 2016, et que le professionnel s’est prévalu d’une ordonnance refaite au vu de son BDK, mais le contrôle a retenu que les soins ont débuté le 19 juillet et que le BDK ne pouvait avoir précédé cette date. M. [TK] se limite à condamner une confusion du bilan et de la synthèse, mais sans apporter d’explication au fait que la prescription dont il s’est prévalu était manifestement antidatée. L’indu est donc fondé faute de prescription régulière fondant les séances facturées.

Mme [O] [V] : le tableau indique 20 séances facturées et 15 prescrites le 20 janvier 2017, et retient que le professionnel a fourni une prescription à la même date visant 20 séances. M. [TK] se limite à confirmer que les deux ordonnances sont différentes et qu’il a scanné la mauvaise, sans plus d’explication et sans fournir ces actes afin de déterminer si les séances facturées étaient justifiées.

Mme [DI] [HY] : le tableau indique 30 séances facturées pour 15 prescrites et aucune explication du professionnel. M. [TK] conclut en reprenant l’avis de M. [Z] qui prétend ne pas avoir retrouvé une facture de seulement 15 séances pour une prescription du 1er mars 2016 et suppose une erreur de la caisse. Toutefois, aucun élément n’est justifié en ce qui concerne cette facturation ni sur les autres rubriques concernant cette assurée, au sujet de laquelle était notamment relevée une facturation de 7 séances non prescrites en plus des 30 facturées : en l’état, l’indu est donc bien justifié.

M. [W] [U] : le tableau rapporte 30 séances facturées pour seulement 10 prescrites, et que le professionnel a perdu le dossier, ne pouvant donc répondre, même après avoir contacté le Dr [JX] qui lui a rapporté que les ordonnances avaient été prises par un remplaçant. M. [TK] n’apporte pas plus d’éléments au débat, alors que la caisse fournit avec les explications du Dr [JX] un courriel du 22 novembre 2019 adressé à l’appelant, qui sollicitait la réédition de prescriptions, et dans lequel le médecin expliquait que son remplaçant avait bien marqué 10 séances et non 20 ou 30 dans le dossier de M. [U]. L’indu est donc bien justifié.

Mme [JT] [UO] : le tableau précise que 80 séances ont été facturées au lieu de 30 prescrites, que le professionnel a scanné à tort une ordonnance du Dr [JX] du 5 mars 2015 au lieu d’une ordonnance du 3 mars 2015 du Dr [BW], alors que le contrôle a constaté que ce dernier document n’était pas une ordonnance, mais un compte-rendu, et que les soins facturés ont duré plus d’un an. M. [TK] considère qu’il s’agissait bien d’une ordonnance, mais comme il le relève lui-même, la lettre lui était adressée et non faite à l’attention de l’assurée, et il s’agissait d’informer le kinésithérapeute de ce que le médecin proposait à sa patiente ; en outre, s’agissant d’un médecin du Centre alpin de la main et du membre supérieur, il apparaît logique que le Dr [JX], médecin traitant de Mme [UO], ait prescrit dans la suite de cette consultation spécialisée, et deux jours plus tard, les 30 séances justifiées. L’indu est donc bien fondé.

Mme [BU] [C] : le tableau constate que 40 séances ont été facturées pour 15 prescrites, que le professionnel se prévaut d’une ordonnance du 9 janvier 2017 qui ne comporte pas de nombre de séances, et le contrôle retient que cette ordonnance semble retouchée à plusieurs niveaux. M. [TK] estime qu’un doute ne suffit pas et qu’il appartient à la caisse de justifier que l’ordonnance n’était pas authentique, d’autant qu’elle n’a pas jugé utile de diligenter une procédure de pénalité. Toutefois, l’appelant produit au débat l’ordonnance litigieuse qui comporte effectivement les espaces injustifiés et la présentation suivants :

' Faire pratiquer des séances de massage rééducation des membres supérieurs avec physiothérapie .

En l’absence de meilleures explications et alors qu’il n’est pas contesté qu’une ordonnance prévoyant seulement 15 séances a bien existé et a été transmise initialement par le professionnel avec sa facturation, l’ordonnance semble bien incomplète en soi, et ne suffit pas à justifier la totalité des séances facturées.

12. – Au final, M. [TK] ne justifie pas les séances qu’il a facturées en plus de celles prescrites dans les ordonnances qu’il a transmises à la caisse primaire, soit en l’absence de pièces soit à l’aide de pièces ne pouvant pas être retenues utilement, et l’avis technique de M. [Z] n’apporte pas davantage d’éléments utiles.

L’indu à hauteur de 9.853,43 euros reste donc justifié.

Sur le bien-fondé des indus pour facturation d’actes non réalisés

13. – La CPAM de la Savoie fait valoir que l’activité de M. [TK] a été comparée à celle des autres professionnels de la région et qu’une atypie a été relevée sur le nombre des actes facturés, largement supérieur à la moyenne entre 2015 et 2018 : le contrôle a révélé un indu total de 790,22 euros au titre d’actes non réalisés, d’une part pour une journée, d’autre part pour 4 patients.

14. – La CPAM a découvert que M. [TK] s’est rendu à [Localité 9] pour raison médicale personnelle le 30 janvier 2017, ce qui était incompatible avec la prise en charge de 11 patients pour des séances de 30 minutes chacune au regard du trajet à réaliser.

L’appelant réplique en estimant qu’il appartient à la caisse d’apporter la preuve de ses affirmations au-delà d’un raisonnement mathématique et en l’absence de confirmation des patients concernés.

En l’état des pièces et justificatifs versés, il n’est pas établi que M. [TK] n’avait un rendez-vous médical à [Localité 9] que l’après-midi ni qu’il commençait son travail à 6h30, en particulier ce jour-là, comme il s’en est prévalu dans ses observations du 30 novembre 2019. Il n’apparaît pas possible que M. [TK] ait réalisé les soins prétendus pour 11 patients au cours d’une journée où lui-même devait être soigné, qui plus est à une distance impliquant plusieurs heures de déplacement.

15. – En ce qui concerne les 4 patients visés par la caisse primaire, il convient de retenir que :

M. [IC] [J] : la CPAM avait invalidé les soins remboursés les autres jours qu’un mercredi ou un vendredi, et pendant les vacances scolaires de décembre et en juillet et août 2017, en fonction des déclarations de l’assuré. Ce patient a fourni trois versions successives les 16 mai 2017 (sic), 2 novembre 2019 et 16 décembre 2019, qui se contredisent, mais la première a pour caractéristique d’être la seule strictement conforme aux prescriptions de l’article 202 du Code de procédure civile ainsi qu’aux articles L. 114-10 et suivants du Code de la Sécurité sociale qui y sont visées, et d’avoir été recueillie par l’agent de la CPAM, Mme [T], et signée par elle comme par le témoin ; en outre, elle est très circonstanciée, alors que la seconde versée au débat par l’appelant est un simple courrier, tout comme la troisième recueillie par la caisse.

Il ressort de l’audition du patient, recueillie en fait en mai 2018 et non 2017, et en réponse à des questions précisées, que : de septembre 2015 à fin 2016, il avait deux séances par semaine, les mercredis et vendredis, soit à 16h30 soit à 17h30, l’habitude ayant été prise en raison de soins sur le long terme, sans jamais y aller plus de deux fois par semaine ; courant 2017, il n’avait plus qu’une seule séance par semaine, les mercredis, jusqu’au jour de son audition ; par ailleurs, il a suspendu ses soins avec M. [TK] en juillet et août 2017, car il n’était pas sur [Localité 6], pour les poursuivre avec un kinésithérapeute de [Localité 7], et il n’y allait pas pendant les vacances de Noël. Ces propos particulièrement clairs ne peuvent donc pas être remis en cause par un simple courrier prétendant que ses propos ont été mal interprétés (sans plus de détail), que c’était en 2018 qu’il avait deux séances par semaine (sans rappeler qu’il avait déclaré n’en avoir qu’une depuis 2017), qu’il en avait trois en 2015 et 2016 (ce qu’il n’a jamais évoqué, et il ne précise pas le rythme en 2017), et qu’il venait en soin pendant les périodes de vacances scolaires (sans préciser ce qu’il en était de l’été 2017 et des fins d’années).

La caisse a enfin recueilli des explications de M. [J] par courrier en décembre 2019, dans lequel le patient a attesté l’exactitude de ses propos de mai 2018 dans le cadre de l’enquête, en précisant qu’il se rendait trois fois par semaine en 2015 et en partie en 2016, et à certaines périodes de vacances scolaires, si ces informations ne figurent pas dans le procès-verbal : il ne s’agit pourtant pas de mentions absentes, mais d’une contradiction avec celles qui y figurent et qu’il affirme pourtant exactes, ce qui enlève toute clarté à son troisième courrier. Le patient confirme avoir rédigé son deuxième témoignage à la demande de M. [TK], et face à ses propos concernant la fréquence des soins.

Au final, il convient donc d’en rester au premier témoignage, recueilli par une agente assermentée de manière précise et en réponse à des questions inscrites dans le procès-verbal, auxquelles le patient a répondu de manière très circonstanciée et sans être influencé.

Mme [RD] [PZ] : la caisse a retenu que l’assurée avait bénéficié de 7 séances, et non de 21 facturées près de deux ans après le dernier soin, ce qu’elle a confirmé lors de son audition. L’appelant n’oppose pas d’argument au sujet de cette assurée. Il est produit un procès-verbal d’audition du 15 mai 2018, dans lequel Mme [PZ] a bien déclaré de manière circonstanciée avoir bénéficié de soins du 25 novembre 2015 au 7 janvier 2016, avoir été étonnée de recevoir un décompte en janvier 2018 après deux ans, pour 21 séances au lieu de 7 effectuées, en sachant qu’elle n’avait pas pu aller au cabinet de M. [TK] les 22, 24, 28 et 30 décembre 2015 puisqu’il l’avait prévenu qu’il fermait pendant les fêtes, et qu’il ne lui a jamais envoyé sa facture malgré ses demandes. Il convient donc de prendre en considération les propos de l’assurée en l’absence de tout élément venant les contredire.

Mme [OM] [LN] : la caisse a retenu que l’assurée avait bénéficié de 15 séances, et non de 20 facturées du 27 juin au 5 septembre 2016. Il résulte effectivement de l’audition de cette patiente, du 14 mai 2018, qu’elle a été soignée par M. [TK] de début mars 2016 à mi-juin 2016, qu’elle a arrêté au bout de 15 séances avant l’été en raison de la disparition de sa douleur, son médecin lui ayant prescrit 10 ou 15 séances. Il convient de retenir les propos de la patiente, l’appelant ne répliquant que par un commentaire sur le BDK qui ne concerne pas la question posée ici sur des actes non réalisés.

M. [IG] [BP] : la caisse a retenu 15 séances au lieu de 20 facturées, M. [TK] ayant reconnu une erreur. Il résulte bien de l’audition du patient, en date du 14 mai 2018, qu’il a noté chaque rendez-vous entre le 13 mai 2016 et le 22 juillet 2016, au nombre de 15, et l’appelant ne conteste pas avoir reconnu son erreur de 5 séances facturées en trop.

16. – Par conséquent, les indus retenus par la CPAM au titre de ce troisième grief sont également tous justifiés.

Le jugement sera donc confirmé en ce qui concerne le calcul et la condamnation au remboursement de l’indu réclamé par la CPAM de la Savoie.

Sur les frais de procédure

17. – M. [TK] a été condamné à juste titre à rembourser l’indu réclamé par la CPAM de la Savoie, et le fait que la somme due ait été réduite par application des règles de prescription ne justifie pas que la caisse primaire, qui a gain de cause sur le principal de ses demandes contre le requérant qui contestait la totalité de l’indu, ait été condamnée aux dépens en première instance.

Le jugement sera donc confirmé, sauf sur ce point, et M. [TK] sera condamné aux dépens de la première instance et de la procédure d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi,

CONFIRME le jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire de Chambéry du 22 mai 2023 (N° RG 20/317) sauf en ce qu’il a condamné la CPAM de la Savoie aux dépens,

Statuant de nouveau,

CONDAMNE M. [F] [TK] aux dépens de la première instance,

Y ajoutant,

CONDAMNE M. [F] [TK] aux dépens de la procédure d’appel.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. DELAVENAY, Président et par M^me OLECH, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier Le Président