SD/CC

4e B chambre sociale ARRÊT DU 24 Mai 2017 Numéro d’inscription au répertoire général : 14/05667 ARRÊT n° Décision déférée à la Cour : Jugement du 23 JUIN 2014 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE MONTPELLIER N° RG21301459 APPELANT : Monsieur Serge X 9 XXX Représentant : M^e Karine DELAVEAU, avocat au barreau de MONTPELLIER INTIMEE : RSI LANGUEDOC ROUSSILLON TOUR THEMIS 23, XXX Représentant : M^e Emmanuel VISTE, avocat au barreau de BEZIERS COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions des articles 945-1 du Code de Procédure civile, l’affaire a été débattue le 25 AVRIL 2017, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Claire COUTOU, Conseillère, faisant fonction de Président chargé(e) d’instruire l’affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : Madame Claire COUTOU, Conseillère, faisant fonction de Président M. Olivier THOMAS, Conseiller Madame Sylvie ARMANDET, Conseiller Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON ARRÊT : – Contradictoire. – prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure civile ; – signé par Madame Claire COUTOU, Conseillère, faisant fonction de Président et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* ** EXPOSE DES FAITS ET PROCEDURE : Il a été diagnostiqué en 2006 à M. X un « syndrome d’apnées obstructives du sommeil » lié à une « obésité morbide ». Du 18 avril au 14 mai 2011, afin de perdre du poids et améliorer sa capacité respiratoire, M. X a été admis en stage de réhabilitation dans une clinique spécialisée du souffle. Les frais relatifs au séjour et aux déplacements ont été pris en charge par le régime social des indépendants (RSI). A sa sortie, par correspondance du 17 mai 2011, le B C D, médecin interne, indiquait que : « le stage de ce patient semble avoir été bénéfique, il conviendra qu’il poursuive les modifications comportementales acquises pendant le séjour… tout en restant dans une fourchette « raisonnable » de niveau d’activité physique ». Le 4 mars 2013, le Docteur Z A, son médecin traitant, lui a prescrit une nouvelle cure , par un certificat médical mentionnant que son état de santé nécessitait « une prise en charge à la clinique la Solane à Osseja pour BPCO intriquée d’asthme ». A cette même date, M. X effectua auprès du RSI: – une demande d’accord préalable pour admission en service de soins; – une demande d’accord préalable prescription médicale de transport L’organisme notifia à l’assuré, le 27 mars 2013 le refus de prise en charge de ses frais relatifs : – au séjour à la clinique La Solane au motif que « SEJOUR NON MEDICALEMENT JUSTIFIE » – au transport Aller+Retour en véhicule particulier pour séjour à la Clinique La Solane Il y a lieu de préciser que ladite cure n’a donc pas été réalisée. Par courrier du 8 avril 2013, M. X contesta cette décision et sollicita le recours à une expertise médicale technique. Le Docteur Y a été désigné par le médecin conseil de la caisse et le médecin traitant de M. X aux fins de se prononcer sur les questions suivantes : – Le stage Santal de 5 semaines avec hospitalisation à la Clinique du Souffle la Solane est-il médicalement justifié au sens du juste soins au meilleur coût ' – Dans l’affirmative, à quelle fréquence l’assuré peut-il bénéficier de ce type de séjour de réhabilitation respiratoire ' Sur quels critères ' Le 5 juillet 2013, le Docteur Y a procédé à l’examen de M. X et conclu, le 15 juillet 2013 que « le stage SANTAL de 5 semaines à la Solane n’apparaît pas médicalement justifié au sens du juste soin au meilleur coût ». Par courrier du 23 juillet 2013, le RSI confirmait à M. X, le refus de prise en charge de ses frais liés au séjour à la clinique la Solane à Osseja. M. X a alors formé un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’HERAULT. Par jugement en date du 23 juin 2014, le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault a ' confirmé ' la décision de la caisse du régime social des indépendants relative à l’admission au service des soins pour un séjour de 5 semaines au sein de la clinique du Souffle à la Solane et à la prescription médicale de transport relative à ce séjour. M. X a interjeté appel de cette décision par lettre recommandée avec accusé de réception du 22 juillet 2014. Il convient de souligner que, par la suite, le 22 octobre 2014, le RSI a indiqué à M. X qu’après vérification de ses droits, les frais correspondants au séjour en prix de journée à la clinique du souffle la Solane à Osseja étaient pris en charge pour une période de 20 jours à compter du 3 octobre 2014 au taux de 80% à compter de la date d’entrée. MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES : M. X, appelant, demande à la Cour, à titre principal de : – dire et juger que le RSI doit prendre en charge le stage SANTAL de 5 semaines avec hospitalisation à la clinique du souffle la solane dans son intégralité, ainsi que les frais de transports y afférents; – condamner le RSI à verser la somme de 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens; A titre subsidiaire, l’appelant sollicite une expertise médicale judiciaire aux fins de : – déterminer si le stage santal de 5 semaines avec hospitalisation à la clinique du souffle la solane prescrit à Monsieur X est médicalement justifié et dans l’affirmative, à quelle fréquence ; – savoir si M. X peut bénéficier de ce type de séjour de réhabilitation respiratoire, et sur quels critères . Au soutien de l’ensemble de ses demandes, l’appelant fait valoir que : – le premier stage réalisé en 2011 avait montré ses effets bénéfiques; – le RSI abuse de la théorie de la qualité des soins au juste coût puisque le stage sollicité en 2013 était nécessaire à l’amélioration de son état de santé et qu’à défaut, cela serait susceptible d’entraîner des problèmes médicaux plus sérieux dont les soins seraient plus coûteux; – le RSI a notifié à l’assuré par courrier du 22 octobre 2014 la prise en charge des frais correspondants à un séjour au sein de la clinique du souffle la Solane à Osseja à compter du 3 octobre 2014 ce qui constituerait un revirement de situation de nature à contredire les refus de prise en charge du 27 mars 2013. Le RSI, intimé, sollicite : – la confirmation en toutes ses dispositions du jugement déféré ; – la condamnation de M. X à payer à la caisse concluante la somme de 1000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ; L’organisme souligne d’une part que les conclusions de l’expert sont suffisamment claires et motivées de sorte qu’elles s’imposent aux parties et , d’autre part, qu’il n’y a aucune contestation sérieuse d’ordre médical susceptible de contredire l’avis du Docteur Y et justifier la mise en 'uvre d’une nouvelle expertise médicale. MOTIFS : L’article L141-2 du code de la sécurité sociale dispose que : « Quand l’avis technique de l’expert ou du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d’Etat auquel il est renvoyé à l’article L141-1, il s’impose à l’intéressé comme à la caisse. Au vu de l’avis technique, le juge peut, sur demande d’une partie, ordonner une nouvelle expertise ». Selon l’article L141-1 du code de la sécurité sociale : « les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade ou à l’état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d’accident du travail et de maladie professionnelle, et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique à l’exclusion des contestations régies par l’article L143-1 donnent lieu à une procédure d’expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d’Etat ». En l’espèce, le Docteur Y, dont la désignation n’est pas contestée par l’appelant a conclu qu’au jour de l’expertise : « le stage SANTAL de 5 semaines à la Solane n’apparaît pas médicalement justifié au sens du juste soin au meilleur coût ». Il en résulte que l’expert a répondu à la mission qui lui avait été confiée de manière claire, précise et sans aucune ambiguïté. Les documents produits aux débats révélant que le RSI a pris en charge un stage, identique à celui faisant l’objet du présent litige, au cours de l’année 2011 ainsi qu’à compter du 3 octobre 2014, au motif qu’il était à ces périodes-là justifié, ne peuvent suffire à contredire sérieusement le rapport d’expertise dont l’appréciation du caractère justifié du stage se limite légitimement au jour de l’expertise de M. X. Il résulte des conclusions de ce rapport, qui sont claires et précises, que l’état de M X, à la date de sa demande, le 4 mars 2013, ne justifiait pas la prise en charge d’un 'Stage santal', peu important que son état de santé ait par la suite justifié le suivi d’une telle cure l’année suivante. Il n’y a donc pas lieu a ordonner une nouvelle expertise, et le jugement déféré sera donc confirmé en toutes ses dispositions. PAR CES MOTIFS : La cour , – CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault le 23 juin 2014, Y ajoutant : Rejette les autres demandes des parties, – Dit n’y avoir lieu à l’application de l’article 700 du code de procédure civile, – Dit n’y avoir lieu à l’application de l’article R144-10 du code de procédure civile LE GREFFIER LE PRESIDENT