RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

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COUR D’APPEL DE NANCY

première chambre civile

ARRÊT N°10/00592 DU 25 FEVRIER 2010

Numéro d’inscription au répertoire général : 06/02376 – 06/02396

Décision déférée à la Cour : Déclarations d’appel en date des 06 et 12 Septembre 2006 d’un jugement du Tribunal de Grande Instance de NANCY, R.G.n° 04/03856, en date du 28 août 2006,

APPELANT SUR APPEL DU 6 SEPTEMBRE 2006

ET INTIME SUR APPEL DU 12 SEPTEMBRE 2006 :

Monsieur le Docteur N A

XXX

Comparant et procédant par le ministére de Maître GRÉTÉRÉ, avoué à la Cour,

Plaidant par Maître DIEUDONNE, avocat à la Cour,

APPELANTS SUR APPEL DU 12 SEPTEMBRE 2006

ET INTIMES SUR APPEL DU 6 SEPTEMBRE 2006 :

Monsieur S T Y

XXX

S.A. ASSURANCES GENERALES DE FRANCE, dont le siége est XXX, prise en la personne de ses représentants légaux pour ce domiciliés audit siège,

Comparant et procédant par le ministére de la SCP MILLOT-LOGIER & FONTAINE, avoués à la Cour,

Plaidant par Maître CARNEL, avocat à la Cour,

INTIMÉS SUR LES DEUX APPELS :

Madame O Z

née le XXX à XXX

Monsieur P Z

né le XXX à XXX

Comparant et procédant par le ministére de la SCP MERLINGE, BACH-WASSERMANN & FAUCHEUR-SCHIOCHET, avoués à la Cour,

Plaidant par Maître GUNDERMANN, avocat à la Cour,

Monsieur Q B

Docteur en médecine , XXX

Comparant et procédant par le ministére de la SCP CHARDON & NAVREZ, avoués à la Cour,

Plaidant par Maître VOUAUX, avocat à la Cour,

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LONGWY, dont le siége est XXX, prise en la personne de ses représentants légaux pour ce domiciliés audit siège,

Comparant et procédant par le ministére de la SCP LEINSTER, WISNIEWSKI & MOUTON, avoués à la Cour,

Plaidant par Maître GOUDELIN substituant Maître MICHEL, avocat à la Cour,

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 10 Novembre 2009, en audience publique devant la Cour composée de :

Monsieur Guy DORY, Président de Chambre,

Monsieur Gérard SCHAMBER, Conseiller, entendu en son rapport,

Madame Joëlle ROUBERTOU, Conseiller,

qui en ont délibéré ;

Greffier, lors des débats : Madame X ;

Le Président a annoncé que l’affaire était mise en délibéré pour l’arrêt être rendu à l’audience publique du 12 janvier 2010, puis ce jour le délibéré a été prolongé à l’audience publique du 25 février 2010,

ARRÊT : contradictoire , prononcé à l’audience publique du 25 février 2010 date indiquée à l’issue des débats, par Monsieur DORY, Président, conformément à l’article 452 du Code de Procédure Civile ;

signé par Monsieur Guy DORY, Président, et par Madame STUTZMANN , greffier présent lors du prononcé ;

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Copie exécutoire délivrée le à

Copie délivrée le à

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FAITS ET PROCÉDURE :

M^me O Z, née le XXX, a été suivie pour une première grossesse par le D^r Y. L’accouchement a eu lieu le 15 mars 1995, aidé par forceps et épisiotomie, compliqué par une rupture du sphincter anal et une déchirure de la muqueuse du canal anal. M. Y a procédé à la réparation immédiate de la plaie ano-rectale. M^me Z était alors sous traitement antibiotique par administration de Rovamycine pour une infection O.R.L. Devant l’apparition de signes faisant soupçonner une cystite, M. Y a prescrit un changement d’antibiotique, par prise de Lamoxyl à partir du 22 mars 1995.

Lors d’une consultation du 31 mars 1995 effectuée conjointement par M. Y et par le D^r A, chirurgien gynécologue, ces praticiens ont diagnostiqué une fistule recto vaginale. Le 25 avril 1995, M. A a procédé à une suture directe de la fistule par voir vaginale, mais l’orifice fistuleux s’est rouvert dés le lendemain. La patiente a alors été adressée au D^r B, chirurgien digestif, qui a pratiqué le 10 mai 1995 une colostomie iliaque gauche, puis le 9 juin suivant une suture de la fistule, suivie, le 24 juillet, de la fermeture de la colostomie. La fistule recto vaginale est cependant réapparue dès la reprise du transit, et le 29 juillet 1995, M. B a pratiqué, sous anesthésie générale, une nouvelle fermeture directe de la fistule, sans succès. Après consultation du professeur Boissel, le 27 octobre 1995, M. B a pratiqué, en deux temps, le 7 novembre 1995 et le 16 janvier 1996, une opération dite de Musset, mais la fistule est à nouveau réapparue. Le 30 janvier 1996, M. B a pratiqué le premier temps simplifié de l’intervention de Musset. Un bilan dressé au mois d’avril 1996 a fait état des résultats d’une échographie endo-anale qui a confirmé la rupture des sphincters interne et externe sur 50 % de leur circonférence. Le 13 juin 1996 M. B a procédé à une ultime intervention, sans succès, pour tenter de réparer l’appareil sphinctérien du canal anal.

A l’issue d’une procédure de référé, dirigée à l’encontre de M. Y et de son assureur de responsabilité la société AGF, M^me Z, par ordonnance du 17 décembre 1996, a obtenu la désignation du D^r C en qualité d’expert. Ce dernier ayant déposé son rapport le 20 février 1998, M^me Z a saisi à nouveau le juge des référés pour obtenir un complément d’expertise destiné à rendre le rapport opposable à MM. A et B. Le 21 avril 1998, le juge saisi a ordonné une nouvelle expertise, confiée au professeur D, lequel a déposé son rapport le 24 septembre 1998.

Par actes des 17, 21 et 22 février 2000, M. et M^me Z, reprochant au médecin accoucheur d’avoir prescrit un traitement inadapté, ont fait assigner M. Y, et la société AGF devant le tribunal de grande instance de Nancy, pour obtenir réparation, en présence de la CPAM de Nancy, de la perte de chance de ne pas subir les conséquences des complications liées à l’apparition de la fistule recto-vaginale. Le 7 décembre 2000, M. Y et la société AGF ont appelé en garantie MM. A et B.

Par jugement du 26 novembre 2001, le tribunal, se fondant sur les conclusions du rapport d’expertise du D^r C, a 'déclaré M. Y responsable du préjudice de M^me Z et de M. Z résultant de la perte de chance subie du fait de ses fautes'. Il a alloué des provisions aux demandeurs et, après avoir constaté que l’expertise du professeur D n’est pas opposable à M. Y, a ordonné une nouvelle expertise, qui a été confiée au professeur E, lequel a déposé son rapport le 20 juillet 2002.

Sur l’appel interjeté par M. Y et par la société AGF, exclusivement dirigé à l’encontre des époux Z et de la CPAM, la cour de ce siège, par arrêt du 4 avril 2005 a réformé le jugement du 26 novembre 2001, mais seulement sur le montant des provisions allouées aux demandeurs. Le 14 novembre 2005, M. Y et son assureur se sont désistés du pourvoi en cassation qu’ils avaient formés à l’encontre de l’arrêt du 4 avril 2005. Les époux Z ont alors demandé, à l’encontre de M. Y et de la société AGF, la liquidation de leurs préjudices par les juges de première instance. Subsidiairement, pour le cas où il ne serait retenu à l’encontre du D^r Y qu’une obligation à réparer partiellement les préjudices, ils ont demandé au tribunal de consacrer parallèlement la responsabilité de MM. A et B. M. Y et la société AGF se sont opposés à la demande principale en contestant le lien de causalité entre la faute imputée au médecin accoucheur et les préjudices invoqués. Subsidiairement, ils ont sollicité l’entière garantie de M. B.

Par jugement du 28 août 2006, le tribunal a condamné in solidum M. Y, la société AGF, M. B et M. A à payer à la CPAM de Nancy la somme de 11.801,05 euros et à M^me Z, après déduction des provisions, la somme de 29.160,53 euros en réparation de son préjudice corporel. Le tribunal a constaté que le préjudice moral de M. Z a été intégralement réparé par la provision de 6.500 euros. En ce qui concerne la contribution à la dette, le tribunal a dit que M. Y et la société AGF sont tenus à concurrence de 60 % du montant du préjudice, incluant la créance de la CPAM, soit à hauteur de 72.998,15 euros, que M. B et M. A sont tenus chacun à concurrence de 20 %, soit à hauteur de la somme de 24.332,72 euros. Enfin, le tribunal a condamné in solidum les défendeurs à payer aux époux Z une somme de 1.500 euros au titre des frais de défense non compris dans les dépens.

Pour se prononcer ainsi, le tribunal a estimé que l’autorité de la chose jugée attachée à l’arrêt confirmatif du 4 avril 2005 interdit à M. Y et à son assureur de contester le lien de causalité entre les manquements du praticien et les préjudices dont la réparation est poursuivie, le principe de la responsabilité contractuelle du praticien ayant été définitivement admis par le jugement du 26 novembre 2001, confirmé sur ce point en appel. Il a toutefois relevé que par ces décisions irrévocables M. Y n’a été déclaré responsable que de la perte d’une chance d’éviter la formation de la fistule recto vaginale, laquelle a dégénéré en une insuffisance sphinctérienne à l’origine d’une incontinence anale. Le tribunal en a déduit que la réparation due par M. Y ne peut excéder la chance perdue. Puis, après avoir observé que les trois experts ont admis que l’antibiothérapie prescrite par M. Y n’était pas adaptée à son état, le tribunal a estimé à 60 % la chance perdue de ne pas développer une fistule. Le tribunal, se fondant sur les expertises tant de M. C que de M. D, a imputé à faute à M. A d’avoir procédé sur la personne de M^me Z à une intervention seulement 33 jours après le début de l’infection, sans respecter le délai minimum de deux mois qui doit être observé lorsque l’intervention chirurgicale porte sur des zones cicatricielles, sous peine d’exposer le patient au lâchage de la suture. Le tribunal a estimé que M. A ne saurait s’exonérer de sa responsabilité par l’accord donné par la patente à l’intervention, alors que c’est au seul praticien de décider du moment adéquat de l’intervention qu’il préconise. S’agissant de M. B, le tribunal a adopté les conclusions du professeur E, qui a constaté le manque de précaution dont a fait preuve ce praticien en réalisant des interventions trop rapprochées les une des autres, provoquant l’insuffisance sphinctérienne dont M^me Z demeure atteinte. Pour faire droit à la demande subsidiaire des époux Z, tendant à la condamnation in solidum des trois praticiens, le tribunal a constaté que par leurs fautes respectives, ils ont contribué à la réalisation de l’entier préjudice, MM. A et B, dont l’obligation de réparation n’est pas liée à la perte d’une chance, devant réparer l’entier dommage, dans leurs rapports avec les victimes. En ce qui concerne la charge définitive de la condamnation, le tribunal a estimé que M. A et M. B devront chacun répondre à hauteur de 20 % de la totalité des préjudices subis. Puis le tribunal a évalué comme suit le préjudice corporel de M^me Z :

— frais de déplacement : 702,00 €

— pertes de salaire entre le 24 juin 1995

et le 24 juin 1997 : 4.266,63 €

— incapacité permanente partielle de 30 % : 58.500,00 €

— réparation de la douleur endurée quantifiée à 6,5/7 : 30.000,00 €

— réparation du préjudice esthétique quantifié à 2,5 /7 : 2.500,00 €

— réparation du préjudice sexuel : 7.500,00 €

— réparation du préjudice d’agrément : 50.000,00 €

Pour rejeter la demande relative à l’indemnisation d’un préjudice professionnel, le tribunal relevé que selon le professeur D, M^me Z est physiquement et intellectuellement apte à reprendre sa profession dans les conditions antérieures. Il a considéré par ailleurs que M^me Z n’établit pas que sa décision d’occuper un emploi à temps partiel à compter du mois d’août 1998, à l’issue du congé de maternité ayant suivi la naissance d’un deuxième enfant, soit liée aux séquelles dont elle demeure atteinte des suites de l’accouchement du 15 mars 1995.

M. A a interjeté appel le 6 septembre 2006 tandis que M. Y et la société AGF ont interjeté appel le 12 septembre 2006. Les instances ont été jointes le 18 janvier 2007.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Par leurs dernières conclusions, notifiées et déposées le 21 août 2009, M. Y et la société Assurances Générales de France DME Indemnisation Construction demandent à la cour, par voie de réformation du jugement déféré, de dire que les époux Z ne sauraient obtenir à leur encontre une réparation excédant 20 % du préjudice qu’il y lieu de fixer après rectification des erreurs de calcul commises par le tribunal, et sur la base d’un taux d’incapacité de 15 %, en ne retenant un préjudice professionnel que pour l’année 1996 et en réduisant dans de plus justes proportions les autres postes de préjudices indemnisés. Ils sollicitent en tout état de cause l’entière garantie de M. B pour toute condamnation qui excéderait 20 % du préjudice que déterminera la cour et demandent à être indemnisés par la ou les parties succombantes, à hauteur de 1.500 euros de leurs frais de défense non compris dans les dépens.

M. Y et son assureur font valoir que les premiers juges se sont mépris sur la portée de l’arrêt du 4 avril 2005, la cour n’ayant ni quantifié la chance perdue ni statué sur les recours entre les coresponsables. Ils leur reprochent d’avoir prononcé une condamnation in solidum aux profit des époux Z, alors qu’il n’existent pas de fautes communes entre lui et les autres praticiens, et leur font en outre grief d’avoir en définitive fait supporter à M. Y la plus grande part de responsabilité, méconnaissant ainsi le fait que l’expert E a écarté toute causalité directe entre l’inadaptation de l’antibiothérapie prescrite et l’atteinte sphinctérienne, qui ne s’est réalisée qu’après la troisième intervention de M. B, cette atteinte n’étant donc pas une conséquence nécessaire du développement de la fistule. Ils en déduisent que les complications qui ont provoqué l’incontinence ne sauraient être rattachées à l’intervention de M. Y, mais sont exclusivement la conséquences des interventions répétées de M. B. S’agissant de la réparation du préjudice professionnel, M. Y et son assureur font valoir que les pertes de primes ne sont justifiées que pour l’année 1996, pour un montant de 1.195,32 euros. Ils ajoutent que les premiers juges ne se sont nullement expliqués sur l’application d’un taux d’incapacité permanente de 30 %, alors que le professeur E a retenu un taux de 15 %.

Par ses dernières conclusions, notifiées le 27 août 2009 et déposées le 27 septembre 2009, M. A demande à la cour, par voie de réformation du jugement déféré, de le mettre hors de cause, et subsidiairement de fixer à 63.575,71 euros le préjudice de M^me Z et à 3.048,00 euros celui de M. Z. Il demande à être indemnisé par les autres parties à hauteur de 1.500 euros de ses frais irrépétibles de défense.

M. A fait valoir que les époux Z ne sauraient reprendre des demandes à son encontre, alors qu’après le dépôt du rapport d’expertise du professeur D, ils avaient admis les conclusions de ce dernier, s’étant abstenus de lui imputer une quelconque faute dans les écritures qui ont précédé le jugement du 26 novembre 2001. Il ajoute que M. Y et son assureur avaient également renoncé à exercer à son encontre une action en garantie. M. A ajoute encore que ni le professeur D, ni le professeur E n’ont mis en cause les conditions de réalisation de l’intervention du 25 avril 1995, l’expert E ayant seulement incriminé un manque de prudence quant au caractère rapproché de l’intervention par rapport au traumatisme subi. Il maintient que M^me Z, informée des risques d’une intervention dans de telles conditions, les a acceptés en toute connaissance de cause. M. A invoque le rapport du professeur E pour soutenir qu’en tout état de cause, son unique intervention n’est nullement à l’origine du préjudice dont la réparation est poursuivie. A son tour, M. A demande que la réparation des pertes de salaire soit limitée à ceux de l’année 1996 et que l’indemnisation de l’incapacité permanente soit fixée sur la base d’un taux d’incapacité de 15 %.

Par ses écritures dernières, notifiées et déposées le 27 avril 2009, M. B forme appel incident pour obtenir sa mise hors de cause, et subsidiairement l’organisation d’une nouvelle expertise. A titre encore plus subsidiaire, il entend bénéficier d’une limitation de sa responsabilité et obtenir une diminution des indemnisations accordées par le tribunal. En tout état de cause, il demande à être indemnisé à hauteur de 3.000 euros par M. A, par M. Y et par la société AGF, tenus in solidum, au titre des frais irrépétibles exposés pour sa défense.

M. B fait valoir que le professeur D, qui a imputé l’insuffisance sphinctérienne dont se plaint M^me Z à la déchirure périnéale et de l’appareil sphinctérien subi lors de l’accouchement, n’avait retenu aucune faute à son encontre, mais avait relevé le caractère inadapté de l’antibiothérapie prescrite par M. Y. Il met en doute l’impartialité, à son égard, du professeur E, rappelant qu’il a en vain tenté de récuser cet expert. Il soutient qu’en tout état de cause, le manque de prudence que M. E retient à son encontre, en passant sous silence les dernières interventions du 16 janvier et du 10 juin 1996, ne permet de lui faire supporter qu’un rôle secondaire dans la réalisation du dommage. Il conclut, comme les appelants principaux à la réduction des indemnisations allouées par le tribunal, qu’il approuve par contre d’avoir écarté toute incidence professionnelle de l’état actuel de M^me Z.

Par leurs dernières conclusions, notifiées et déposées le 30 avril 2009, M^me Z forme également appel incident pour obtenir, outre les indemnisations accordées par le tribunal, la condamnation in solidum de M. Y et de la société AGF à lui payer une somme de 58.796,38 euros en réparation de son préjudice professionnel. Elle réclame en outre une somme de 4.000 euros à titre de dommages et intérêts pour appel abusif et une somme même somme en remboursement des frais non compris dans les dépens exposés pour sa défense en appel.

Les époux Z répliquent que depuis qu’avec son assureur, il s’est désisté du pourvoi en cassation formé à l’encontre de l’arrêt du 4 avril 2005, l’obligation de réparer le préjudice corporel subi est irrévocablement consacrée à l’égard de M. Y. En ce qui concerne M. A les époux Z répliquent qu’en première instance, ils avaient formés à l’encontre de MM. A et B une demande subsidiaire de condamnation in solidum, dans l’hypothèse, qui s’est réalisée, où l’obligation à réparation de M. Y ne serait que limitée, ce praticien n’ayant été reconnu responsable que d’une perte de chance. Ils approuvent les premiers juges d’avoir retenu à la charge de M. A la faute consistant à intervenir chirurgicalement sur une zone cicatricielle moins de deux mois après le traumatisme initial et d’avoir ainsi contribué à la fragilisation du sphincter anal qui a abouti à sa destruction fonctionnelle définitive. Ils approuvent aussi les premiers juges d’avoir retenu que l’accord du patient, à le supposer même éclairé, ne peut exonérer le praticien de la responsabilité encourue pour non respect d’une donnée acquise de la science. S’agissant de M. Y, les époux Z répliquent que le médecin accoucheur, en prescrivant un traitement inefficace, a bien participé à la chaîne de responsabilités, puisque ce manquement a favorisé l’apparition de la fistule, sans laquelle les interventions successives qui ont provoqué l’atteinte sphinctérienne n’auraient pas eu lieu. Ils estiment que les premiers juges, qui étaient fondés à justifier leur décision par référence aux trois expertises, ont parfaitement apprécié la situation en faisant supporter à M. Y et à son assureur 60 % du dommage. En ce qui concerne l’appel incident de M. B, M^me Z rétorque que si les trois experts sont en désaccord sur le degré de responsabilité de chacun des praticiens, il n’en demeure pas moins qu’ils retiennent tous les trois que M. B a décidé hâtivement de procéder aux interventions successives qui sont à l’origine de la destruction de l’appareil sphinctérien. Elle en déduit qu’il n’existe aucune raison d’ordonner une expertise supplémentaire qui ne ferait qu’aggraver son état dépressif . M^me Z approuve les premiers juges d’avoir admis que tous les arrêts de travail, y compris ceux prescrits en 1997, se rattachent aux séquelles liées aux suites de l’apparition de la fistule et d’avoir retenu un taux d’incapacité permanente de 30 %, comme l’avait proposé le professeur D, en tenant compte de toutes les incidences de l’incontinence matinale dont elle demeure atteinte. A l’appui de son appel incident, M^me Z fait valoir qu’elle subit bien un préjudice professionnel, dès lors que c’est la pénibilité de son travail de cadre infirmier, lié au fait qu’elle se trouve contrainte de procéder à 3 ou 4 toilettes périnéales par 24 heures, qui l’a contrainte à solliciter un poste à temps partiel, précisant que les difficultés persistantes d’organisation du service, dues notamment au fait que son état nécessite des séances régulières de rééducation, lui imposeront sous peu de réduire son temps de travail de 80 % à 50 %.

Par ses dernières écritures, notifiées le 21 octobre 2008 et déposées le 22 octobre 2008, la CPAM de Longwy conclut à la confirmation du jugement, en ce que M. Y et son assureur, ainsi que MM. A et B ont été condamnés in solidum à lui payer la somme de 11.801,05 euros. Elle sollicite en outre, sur le fondement de l’article L 376-1 du Code de la sécurité sociale une indemnité forfaitaire de gestion de 941 euros, ainsi qu’une somme de 1.000 euros en remboursement de ses frais de défense non compris dans les dépens.

L’instruction a été déclarée close le 16 septembre 2009.

SUR CE :

Attendu qu’il convient tout d’abord de rappeler que par arrêt, définitif du 4 avril 2005, cette Cour a notamment confirmé le jugement du Tribunal de Grande Instance de NANCY en date du 26 novembre 2001 qui a dit que le Docteur Y avait commis des fautes suite à l’accouchement du 15 mars 1995, engageant sa responsabilité à l’égard de Monsieur et Madame Z, et a déclaré ce médecin responsable du préjudice de Monsieur et Madame Z résultant de la perte de chance subie du fait de ses fautes ;

Attendu qu’il convient aussi de rappeler que les expertises des R C et E sont opposables au Docteur Y, tandis que les expertises des R D et E sont opposables aux R B et A ;

Attendu qu’il convient enfin de rappeler que le Docteur C avait considéré que les soins prodigués par le Docteur Y avaient été consciencieux et conformes aux données de la science jusqu’à la suture comprise ;

Que cependant, le Docteur Y avait ultérieurement commis les erreurs 'involontaires’ (sic) suivantes :

— absence de toucher rectal après la suture,

— pas de contrôle biologique ni bactériologique lors d’un épisode de bactériémie,

— pas de toucher vaginal en suites de couches,

— pas de toucher vaginal le jour de la sortie ;

Que l’expert a ajouté que :

'Rien ne prouve que si des antibiotiques avaient été administrés dès l’accouchement, ou plus tard en suite de couches, cette fistule ne se serait pas produite ; le toucher rectal n’a pas été effectué au décours de la suture, mais rien ne prouve qu’il y ait eu dans cette suture un fil transfixiant. On ne peut donc dire que l’état pathologique présenté par Madame Z au décours de son accouchement soit le résultat d’une erreur du Docteur Y. Par contre, force est de reconnaître qu’il y a eu, par les 4 fautes mentionnées (pas de toucher rectal après la suture – pas de contrôle biologique ni bactériologique lors d’un épisode de bactériémie – pas de toucher vaginal en suites de couches – pas de toucher vaginal le jour de la sortie), perte de chance pour Madame Z, dans l’évolution de la suture périnéale.

Il fallait faire immédiatement après l’accouchement une suture étanche, sans point transfixiant, et se donner les moyens d’éviter la surinfection de cette suture.

Le Docteur Y n’a pas satisfait à l’obligation de moyens (antibiothérapie), et a donné lieu à une perte de chance pour sa patiente.'

Attendu que le Professeur D a quant à lui indiqué que :

'Concernant l’intervention chirurgicale faite par les R Y et A le 25 avril 1995, soit un mois après son apparition, il est indéniable que le délai d’attente était insuffisant puisque les lésions se trouvaient encore en phase inflammatoire. Les connaissances scientifiques en matière de cicatrisation montrent en effet que la phase active de la cicatrisation s’étend sur 45 jours. Il est enseigné de ne pas recourir à des réinterventions chirurgicales sur des zones cicatricielles avant un délai minimum de deux mois. Le Docteur A a cependant informé Madame Z du respect de ce délai et il semblerait que la patiente se soit montrée insistante, ce que l’on peut comprendre eu égard au caractère invalidant de la fistule, pour faire la suture chirurgicale le plus rapidement possible.

Pour ce qui a trait aux interventions chirurgicales faites par le Docteur B, d’abord à la Clinique Ambroise Paré (10.5.1195 – 9.6.1995 – 27.7.1995) puis à la Polyclinique Gentilly (7.11.1995 – 16.1.1996) et enfin l’opération réalisée par le Professeur BOISSEL au CHU de NANCY BRABOIS le 11 juin 1996, elles ont été effectuées selon les règles de l’art, tant en ce qui concerne les délais que les modalités techniques. Il en est de même de la prise en charge médicale intercurrente.'

Attendu que le Professeur E a précisément décrit les interventions pratiquées par le Docteur A (une intervention le 24 avril 1995) et le Docteur B (8 interventions des 10 mai 1995, 9 juin 1995, 25 juillet 1995, 29 juillet 1995, 7 novembre 1995, 16 janvier 1996, 30 janvier 1996, 11 juin 1996 (avec le Docteur K)) (cf pages 5-6-7 du rapport) ;

Attendu que le même expert indique encore que :

'1- Concernant le rôle du Docteur Y si un avis complémentaire (Professeur RAUDRANT) appréciera l’opportunité d’une césarienne versus accouchement par voies naturelles, il convient de remarquer que la déchirure ano-sphinctérienne semble s’être produite lors du dégagement de l’épaule postérieure, selon l’avis de l’opérateur soit après l’application de forceps.

L’épisiotomie n’est évidemment pas en cause car il s’agit d’un geste très fréquent, dans la pratique des obstétriciens et sa localisation anatomique leur est bien connue. Par ailleurs selon le compte-rendu opératoire parvenu secondairement, la réparation a été faite au fil résorbable, celle sphinctérienne par deux points en U, celle anale en deux plans. Cette double réparation immédiate était licite le 15 mars 1995.

2- Le problème infectieux, annonciateur de la fistule semble se situer le 19 mars 1995, soit le 4^e jour post-partum. Devant des leucorrhées elle ne sera véritablement reconnue que le 31 mars (Docteur Y) 'd’un calibre millimétrique’ comme le dit le Docteur A.

On peut se demander si les conseils et ordonnances donnés par téléphone par le Docteur Y entre le 22 et le 28 mars 1995 ont été suffisants, bien que l’examen gynécologique du 28 mars 1995 n’ait pas montré de fistule.

Le Docteur L (service du Professeur CANTON), consulté, avait prescrit la double antibiothérapie Bactrim et Augmentin jusqu’à mi juin, ce qui ne semble pas avoir été suivi sans que l’on sache si cela tient au fait de la patiente ou des thérapeutes qui la suivaient.

3- On peut préciser, en raison des dires opposés du Docteur A et de sa patiente si la décision de suture directe a été prise en toute objectivité. Si l’information a été suffisante et si Madame Z a refusé l’idée d’une colostomie temporaire de 2 à 3 mois, il est convenable que, bien qu’infirmière et avertie des risques de récidive, elle ait opté pour une réparation directe le plus rapidement possible.

L’avis du Docteur M, proctologue, daté du 4 mai 1995 n’eut pour but que de lui confirmer la nécessité d’une intervention, sans en préciser toutefois le type.

4- L’intervention du Docteur A le 24 ou 25 avril 1995, soit 39-40 jours après l’accouchement et la reconstruction primaire l’accouchement, mais 33 jours après le début de l’infection locale, apparaît un peu précoce, bien que le Docteur A (annexe 13 b du 7 mars 2002) précise que 'le trajet de la fistule était parfaitement organisé et qu’il n’existait aucun signe d’infection locale.'

Le consensus habituel prévoit au minimum deux mois. Une colostomie temporaire de protection aurait été plus sage ; il y a donc eu un manque de prudence.

Il y eut récidive dès le lendemain.

5- Concernant le Docteur B, à la date du 10 mai 1995, délai acceptable, la prudence lui a dicté le geste de colostomie gauche, l’occlusion totale du bout distal n’ayant été qu’un geste de commodité opératoire.

Cependant, s’il était logique de fermer la communication recto-vaginale le même jour, cela a sans doute été risqué. Il le subodorait, puisqu’il a écrit dans son compte rendu opératoire : 'Il existe des tissus encore relativement inflammatoire (sic) et fibreux qui nécessiteront certainement une réparation secondaire d’ici un mois'.

Il est à souligner qu’à cette date, le Docteur B ne parle pas d’atteinte sphinctérienne.

Le 9 juin 1995, soit exactement un mois plus tard, il 'reprend cette fistule dans un plan au-dessus du sphincter', il n’avait donc aucune raison de pratiquer ce geste de cure de fistule recto-vaginale le 10 mai 1995. A ce stade le sphincter anal est toujours intact.

Le 25 juillet 1995 soit un mois et demi après la cure de fistule, il pratique la fermeture de la colostomie avec rétablissement de la continuité intestinale, en pratiquant une sigmoidectomie segmentaire demandée pour la commodité de l’anastomose. Par ailleurs, le délai admissible après l’établissement d’une colostomie temporaire (2 mois et demi après le 10 mai 1995) est trop précoce dans le cas présent, expliquant la récidive de la fistule dès la reprise du transit le 28 juillet 1995, et faire une reprise de celle-ci le 29 juillet 1995, soit le lendemain, constitue une erreur que sanctionne une nouvelle récidive.

Il est à noter que l’intégrité du sphincter anal n’est toujours pas en cause, ce que confirmera l’examen du Professeur BOISSEL(annexe 21).'

(…)

'La seconde option proposée par le Professeur BOISSEL consiste en un 'partage complet du trajet sans mettre en cause le sphincter, en laissant un fil d’attente qui serait serré progressivement en une ou plusieurs séances à 15 jours d’intervalle secondairement.'

Le Docteur B semble avoir suivi l’option de sécurité préconisée par le Professeur BOISSEL le 7 novembre 1995 mais la chute de ce lien au quatrième jour prouve que la technique n’a pas été conforme car le lien a sans doute été trop serré. Son niveau de tension aurait du être revu périodiquement pour vérifier la bonne marche du projet.

Dans son compte rendu opératoire, le Docteur B devait revoir la patiente au terme des 15 jours. On peut donc se demander si cet acte programmé, progressif, de section sphinctérienne, est le fait d’une mise en tension initiale intempestive ou d’un auto-réajustement de l’opérée impatiente’ Cette hypothèse semble cependant peu vraisemblable en raison de douleur.

Le 16 janvier 1995, soit 39 jours plus tard, le Docteur B et le Professeur K pratiquent ce qui peut être considéré comme le deuxième temps de reconstitution de l’opération de Musset, sans résection du callus tout en respectant le délai consensuel de 6 semaines mais sans tenir compte de la chute prématurée du lien élastique au quatrième jour. Cette hâte explique la quatrième récidive, d’autant qu’il est rapporté (38 pré-rapport au Docteur C) 'une certaine tension sur la suture sphinctérienne.'

Il semble qu’un manque de précaution préside à la succession des gestes du Docteur A le 25 avril 1995, du Docteur B les 10 mai 1995, 25 juillet 1995, 29 juillet 1995, 30 janvier 1996.

Le 30 janvier 1996, en effet, un nouveau fil de traction est mis en place (temps T1 simplifié de l’opération de Musset) (annexe 24) sur un sphincter reconstitué le 16 janvier 1996, soit quinze jours plus tôt, dans l’objectif comme en témoigne le bilan d’avril 96, d’une opération de Musset qui sera réalisée, cinq mois plus tard soit le 11 juin 1996 par le Professeur K et le Docteur B (annexe 25) sans myorraphie.'

Attendu que le Docteur A ne saurait valablement tenter de s’exonérer de sa responsabilité en soutenant que c’est sur les 'objurgations’ de Madame Z qu’il est intervenu ; qu’en effet d’une part, l’appelant ne démontre pas la réalité des circonstances dont il se prévaut ; que d’autre part, il ne justifie pas avoir mis en garde la patiente qui n’avait pas sa compétence, contre les risques que pouvait présenter une intervention trop rapide ; qu’enfin, quelles qu’aient pu être les demandes de la patiente, le médecin avait le devoir de rejeter celles qui présentaient un caractère dangereux et pouvaient entraîner des conséquences dommageables pour elle ;

Attendu qu’eu égard à l’ensemble de ces éléments, et sans qu’il soit utile d’ordonner une nouvelle expertise, il apparaît que les trois médecins concernés ont engagé leur responsabilité envers Madame Z, alors qu’ils ont commis des fautes ayant toutes concouru fût-ce au titre de la perte de chances à la réalisation du dommage subi par Madame Z et son conjoint ;

Que par conséquent, ceux-ci étaient et restent fondés à demander leur condamnation in solidum, le Docteur Y étant cependant tenu dans la limite de la perte de chance résultant de sa faute (en ce sens voir Cass. 1 29/11/2005 n°02-13.550) ;

Qu’eu égard à ce qui précède cette perte peut être évaluée à 50 % ;

Que dans leurs rapports entre eux et tenant compte de la gravité des fautes respectives des parties, la contribution de chacun des co-auteurs dans la réparation du dommage sera répartie comme suit :

— Docteur Y (et son assureur) : 50 %,

— Docteur A : 25 %,

— Docteur B : 25 % ;

Que le jugement querellé sera réformé en ce sens ;

Attendu sur le préjudice de Monsieur et Madame Z que celui-ci a été exactement caractérisé et évalué par le premier juge y compris en ce qui concerne le temps partiel dont se prévaut Madame Z et qui n’apparaît pas être en relation directe avec les faits litigieux ; que la Cour adopte les motifs du jugement vainement critiqués par les parties appelantes de ce chef, étant observé que la nouvelle nomenclature qui n’a d’ailleurs aucune portée obligatoire, n’est pas de nature à modifier les droits de Madame Z et de la CPAM ;

Attendu qu’il apparaît cependant que le premier juge a commis une erreur de calcul (sans incidence sur les droits des parties) alors que le montant des frais médicaux restés à la charge de Madame Z s’élève à 660,53 € (12.461,58 – 11.801,05) et que 'le montant total’ du préjudice retenu par le tribunal s’élève à 75.228,21 € (12.461,58 + 4.622,63 + 58.500) (et non 70.961,58 € comme indiqué par erreur par le tribunal qui a omis de prendre en compte la somme de 4.622,63 €) ;

Qu’après déduction de la créance de la CPAM, il revient donc à Madame Z la somme de 75.228,21 – 11.801,05 = 63.427,16 € ;

Que l’arrêt sera rectifié en ce sens, la Cour opérant également les rectifications dépendantes ;

Attendu qu’en définitive, il y a lieu de réformer le jugement querellé sur l’obligation et la contribution à la dette de réparation ; que le Docteur Y (avec son assureur) sera condamné in solidum, mais seulement dans la limite de 50 %, avec les R A et B, à réparer le préjudice subi par les époux Z (y compris la créance de la CPAM) en tenant compte des montants déterminés par le premier juge (sauf rectification des erreurs de calcul) ;

Qu’eu égard à la solution apportée au litige, les dépens d’appel seront supportés par le Docteur Y et son assureur à hauteur de 50 %, le Docteur A à hauteur de 25 %, le Docteur B à hauteur de 25 % ;

Que l’appel ne peut être qualifié d’abusif et ouvrir droit à l’allocation de dommages et intérêts au profit des époux Z ;

Que les R Y, la compagnie AGF, les R B et A seront condamnés in solidum à payer :

— aux époux Z la somme de 4.000 € sur le fondement de l’article 700 du Code de Procédure Civile (avec contribution finale de 2.000 € à la charge du Docteur Y et de son assureur, 1.000 € à la charge du Docteur A et 1.000 € à la charge du Docteur B),

— à la CPAM de LONGWY :

* 941 € au titre de l’indemnité forfaitaire de gestion,

* 659 € sur le fondement de l’article 700 du Code de Procédure Civile (avec contribution finale comme indiqué plus haut) ;

PAR CES MOTIFS :

LA COUR, statuant en audience publique et contradictoirement,

Vu l’arrêt de cette Cour en date du 4 avril 2005 ;

Réforme le jugement querellé en ce qui concerne l’obligation et la contribution à la dette de réparation du dommage subi par les époux Z et de la charge des frais médicaux supportés par la CPAM de LONGWY ;

Statuant à nouveau de ce chef :

Condamne in solidum le Docteur Y et son assureur la compagnie AGF, mais ceux-ci seulement dans la limite de 50 %, le Docteur A et le Docteur B à payer aux époux Z et à la CPAM de LONGWY les montants déterminés par le premier juge (après rectification des erreurs de calcul) ;

Dit que dans les rapports entre le Docteur Y (et son assureur) le Docteur A et le Docteur B la contribution de chacun des co-auteurs dans la réparation du dommage litigieux (époux Z et CPAM) sera ainsi répartie :

— Docteur Y et son assureur : 50 %,

— Docteur A : 25 %,

— Docteur B : 25 % ;

Rectifie les erreurs de calcul commises par le premier juge ;

Fixe à la somme de SOIXANTE QUINZE MILLE DEUX CENT VINGT HUIT EUROS ET VINGT ET UN CENTIMES (75.228,21 €) (et non 70.961,58 €) le montant du préjudice corporel 'soumis à recours’ subi par Madame O Z ;

Dit que le montant de VINGT NEUF MILLE CENT SOIXANTE EUROS ET CINQUANTE TROIS CENTIMES (29.160,53 €) (page 22 du jugement) doit être remplacé par celui de TRENTE TROIS MILLE QUATRE CENT VINGT SEPT EUROS ET SEIZE CENTIMES (33.427,16 €) [75.228,21 + 50.000 – 11.801,05 – 80.000] ;

Dit que 50 % du montant total du préjudice subi par Madame Z incluant la créance de la CPAM (page 23 du jugement) s’élève (75.228,21 + 50.000 + 702) : 2 = 125.930,21 : 2 = 62.965,10 € SOIXANTE DEUX MILLE NEUF CENT SOIXANTE CINQ EUROS ET DIX CENTIMES (62.965,10 €) ;

Dit que 25 % de 125.930,21 € représentent un montant de TRENTE ET UN MILLE QUATRE CENT QUATRE VINGT DEUX EUROS ET CINQUANTE CINQ CENTIMES (31.482,55 €) (page 23 du jugement) ;

Vu la condamnation du Docteur Y et de la compagnie AGF au paiement de la provision de SIX MILLE CINQ CENTS EUROS (6.500 €) au profit de Madame Z prononcée par la Cour dans son arrêt du 4 avril 2005 ;

Condamne le Docteur A d’une part et le Docteur B d’autre part à rembourser au Docteur Y et à la compagnie AGF la somme de MILLE SIX CENT VINGT CINQ EUROS (1.625 €) chacun représentant le montant de leur contribution à la dette ;

Confirme le jugement pour le surplus ;

Condamne in solidum les médecins susnommés et la compagnie AGF à payer :

— aux époux Z :

* QUATRE MILLE EUROS (4.000 €) sur le fondement de l’article 700 du Code de Procédure Civile,

— à la CPAM de LONGWY :

* NEUF CENT QUARANTE ET UN EUROS (941 €) au titre de l’indemnité forfaitaire de gestion,

* SIX CENT CINQUANTE NEUF EUROS (659 €) sur le fondement de l’article 700 du Code de Procédure Civile,

(et ce avec contribution finale telle qu’indiquée plus haut) ;

Dit n’y avoir lieu à autre application de l’article 700 du Code de Procédure Civile ;

Dit n’y avoir lieu à dommages et intérêts pour appel abusif ;

Dit que les dépens d’appel seront supportés à raison de 50 % par le Docteur Y et la compagnie AGF, de 25 % par le Docteur A et de 25 % pour le Docteur B et pourront être directement recouvrés par la SCP MERLINGE, BACH – WASSERMANN & FAUCHEUR – SCHIOCHET, avoués associés à la Cour, et la SCP LEINSTER, WISNIEWSKI & MOUTON, avoués associés à la Cour, conformément aux dispositions de l’article 699 du Code de Procédure Civile ;

L’arrêt a été prononcé à l’audience publique du vingt cinq Février deux mille dix par Monsieur DORY, Président de la première chambre civile de la Cour d’Appel de NANCY, conformément à l’article 452 du Code de Procédure Civile, assisté de Madame STUTZMANN, Greffier.

Et Monsieur le Président a signé le présent arrêt ainsi que le Greffier.

Signé : A. STUTZMANN.- Signé : G. DORY.-

Minute en seize pages.