ARRÊT N°

R.G. : N° RG 18/01534 – N° Portalis DBVH-V-B7C-G6V4

EM/DO

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE NIMES

28 mars 2018

RG:21500974

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD DEPARTEMENT DES AFFAIRES JURIDIQUES

C/

I J

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 28 JUILLET 2020

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD DEPARTEMENT DES AFFAIRES JURIDIQUES

[…]

[…]

représentée par M^e Coralie GARCIA BRENGOU de la SCP TOURNIER & ASSOCIES, avocat au barreau de NIMES

INTIMÉE :

Madame AC I J

[…]

30290 G

représentée par M^e Jean-marie CHABAUD de la SELARL SARLIN-CHABAUD-MARCHAL & ASSOCIES, avocat au barreau de NIMES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Guénaël LE GALLO, Président,

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère,

Madame Corinne RIEU, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

à l’audience publique du 19 Mai 2020, où l’affaire a été mise en délibéré au 07 Juillet 2020 et prorogé ce jour ;

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel ;

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé publiquement et signé par Monsieur Guénaël LE GALLO, Président, le 28 Juillet 2020, par mise à disposition au greffe de la Cour

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS :

La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Gard a réalisé un contrôle d’activité en 2015 de M^me AC I J , infirmière libérale à G , pour la période comprise entre le 1^er janvier 2013 et le 13 septembre 2014.

A l’issue de ce contrôle, la CPAM du Gard lui a notifié le 11 mai 2015 un indu d’un montant de 14515,56 euros correspondant à des non-respects de la nomenclature des actes professionnels (NGAP) relevés pour six patients.

Contestant les sommes ainsi réclamées, M^me AC I J a saisi la Commission de recours amiable (CRA) laquelle a rejeté le recours par une décision du 16 décembre 2015.

Après avis de la Commission des pénalités financières du 02 octobre 2015, le directeur de la CPAM du Gard, dans une décision du 12 novembre 2015, a fixé la pénalité financière due par M^me AC I J à la somme de 4 000 euros.

M^me AC I J a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard lequel, par jugement du 28 mars 2018, a :

— rejeté la demande de jonction des instances inscrites au rôle sous les N°21500974 et 21600042,

— infirmé la décision de la Commission de recours amiable du 16 décembre 2015,

— débouté la CPAM du Gard en paiement d’un indu de 14 515,19 euros,

— annulé la décision de pénalité financière du 12 novembre 2015,

— débouté la CPAM du Gard de sa demande en paiement d’une pénalité financière de 4000 euros,

— condamné la CPAM du Gard à payer à M^me AC I J la somme de 1000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Suivant courrier recommandé du 18 avril 2018, la CPAM du Gard a régulièrement interjeté appel de cette décision.

Suivant conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience du 19 mai 2020, la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard demande à la Cour de :

— réformer purement et simplement le jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale notifié le 30 mars 2018,

— condamner M^me AC I J à lui régler la somme de 14 515,19 euros correspondant à l’indu notifié le 11 mai 2015,

— condamner M^me AC I J à lui payer la somme de 4000 euros correspondant aux pénalités financières notifiée le 12 novembre 2015,

— débouter M^me AC I J de l’ensemble de ses demandes,

— débouter M^me AC I J de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner M^me AC I J aux entiers dépens.

Elle fait valoir, en substance, que :

— il est incontestable que le contrôle du service médical dispose de tous les éléments médicaux nécessaires afin de se prononcer sur la capacité d’un assuré à répondre à un questionnaire eu égard à sa pathologie ; les services administratifs ne disposent que des éléments médicaux, la liste des assurés sélectionnés est transmise au service médical, lequel, dans le respect du secret médical, se prononce sur leur auditionnabilité sans aucune précision sur leur pathologie ; les déclarations recueillies sont spontanées, dépourvues de toute complaisance, contrairement aux attestations réalisées a posteriori à la demande du professionnel de santé ; les témoignages de l’ensemble des personnes auditionnées sont concordantes et démontrent par leur répétitivité leur caractère véridique et l’existence des anomalies de facturation ;

— situation des époux X : le service médical a émis un avis favorable à l’audition de M^me X laquelle est très détaillée sur les soins qui leur sont dispensés ainsi que sur le temps passé lors de chaque soin ; M^me I J n’a apporté aucun élément remettant en cause les constats qu’elle a faits ;

— situation de M^me Y : lors de son audition, l’assurée était accompagnée d’un membre de sa famille ; c’est M Z qui hébergeait sa mère au moment de l’enquête administrative qui a répondu aux questions de l’agent assermenté en présence de sa mère ; selon les informations communiquées par ce dernier, M^me I J aurait dû facturer pour les soins du soir une séance de 30 mns cotée 1AIS3 et un seul déplacement au lieu de 2 AIS3 ; M^me I J n’a apporté aucun élément remettant en cause les constats faits ;

— situation des époux A : l’attestation du médecin traitant que M^me I J a produite ne remet en aucun cas en cause l’audition réalisée par les agents enquêteurs laquelle est très détaillée sur les soins qui sont dispensés et sur le temps passé lors de chaque soin et les horaires de passage au domicile ;

— situation de M^me B : là encore, M^me I J n’a apporté aucun élément remettant en cause les constats ; les éléments qu’elle a communiqués et ses déclarations ne sont pas convaincants dans la mesure où ils se heurtent aux constatations d’un agent assermenté de la Caisse ; l’enquête administrative a mis en évidence que M^me I J surcote quasi systématiquement les actes facturés notamment les AIS3, ce qui constitue un non respect avéré de la nomenclature générale des actes professionnels ; il ressort des témoignages une pratique répétitive et

systématique de cotations non conformes à la nomenclature qui exclut la simple erreur et témoigne de la volonté délibérée de M^me I J d’obtenir des honoraires indus ;

— M^me I J conteste avoir appliqué une cotation erronée de 2AIS3 au motif que cette cotation est applicable pour les soins visés au titre XVI article 11 de la NGAP, dès los qu’ils dépassent 30 minutes ; selon la jurisprudence, s’agissant de séances d’une demi heure selon les termes de la NGAP, il ne saurait être admis que soient facturées deux séances d’une demi heure dès lors que la 35^e minute est atteinte ; il en résulte que M^me I J a surcoté les actes facturés et a obtenu des prestations indûment versées par la Caisse ;

— l’entente préalable découlant du silence gardé est inopérante lorsque, notamment, les actes dont la prise en charge fait l’objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la nomenclature ; ainsi, M^me I J ne peut se prévaloir des prescriptions ou de l’accord préalable pour surcoter quasi systématiquement les actes facturés ; elle devait facturer au regard des actes réellement réalisés et non pas en fonction des actes indiqués sur la démarche de soins infirmiers ;

— s’agissant des pénalités financières, la Caisse a fait une stricte application des dispositions du code de la sécurité sociale et le montant a été fixé conformément à la procédure en vigueur .

Suivant conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience du 19 mai 2020, M^me AC I J demande à la Cour de :

— confirmer le jugement rendu par le TASS du Gard en date du 28 mars 2018,

— débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes,

— condamner la CPAM à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile et à supporter les dépens de l’instance dont distraction au profit de la SELARL CSM2.

Elle soutient, principalement, que :

— les auditions auxquelles a procédées la CPAM dans le cadre de l’enquête administrative ne peuvent pas prises en compte dans la mesure où leur état physique et psychique ne leur permettait pas d’être entendu , ce que confirment certains de leurs médecins traitants ; concernant la situation du patient D : bien qu’elle ne soit plus retenue par la CPAM , l’audition de ce patient illustre les griefs retenus par les premiers juges ; selon les déclarations de M^me C , l’état de M D exclut l’objectivité requise dans les déclarations recueillies par les agents de la CPAM ; ses voisins le décrivent comme une personne qui n’est pas fiable ; il ressort du procès-verbal de constatation que M D n’était pas en état de répondre aux questions de l’enquêteur et que son associée n’était pas la seule infirmière à effectuer des soins ; la CPAM semble avoir seulement stigmatisé la facturation de son associée ; dans tous les cas, le procès-verbal sur lequel reposent les déclarations «recueillies» par l’enquêteur n’était pas signé de M D, ni même de sa fille, pourtant présente lors de l’audition ; le Tribunal a reconnu à juste titre l’incohérence des propos du patient sur la durée des soins infirmiers et une absence de concordance entre la réalité des soins et la cotation appliquée ; les griefs mis en évidence pour l’audition de M D sont transposables à l’ensemble des patients ;

— s’agissant de l’enquête administrative, la CPAM ne donne du crédit qu’à ses médecins conseils sans remettre en question les contre-indications fournies par les médecins traitants des patients concernés; les médecins conseils de la CPAM seraient ainsi infaillibles, au point de certifier que les patients auditionnés étaient tous en état d’être interrogés par les enquêteurs, là où certains sont reconnus pour des pathologies incompatibles avec l’exercice imposé par la CPAM ; aucun élément des contrôles médicaux figurait dans le dossier consultable à la CPAM ;

— s’agissant des époux X, leur médecin traitant atteste avoir prescrit des soins infirmiers et précise que «leur état de santé mental est tel qu’il leur est très difficile d’évaluer le temps et surtout la durée et encore moins la fréquence des soins pratiqués par les infirmières à domicile » ; M^me X interpelle également par son manque de précision s’agissant de soins identiques et répétitifs ; elle conteste avoir appliqué une cotation erronée sous forme de 2AIS3 , cette cotation est applicable pour les soins, dès lors qu’ils dépassent 30 minutes ; le fils du couple reconnaît leur dévouement ; le préjudice calculé pour le couple X repose sur des informations sujettes à caution, de sorte que l’indu réclamé est injustifié ; la CPAM n’explique pas quelle aurait été l’intérêt pour le médecin traitant de déclarer que les patients interrogés ont du mal à se situer dans le temps et l’espace ;

— s’agissant de M^me Y (décédée) : son médecin traitant atteste avoir dispensé des soins nécessitant des actes infirmiers ; l’état de santé de la patiente semble incompatible avec un interrogatoire des agents de la CPAM ; de son côté, le fils de M^me Y salue leur travail ; selon le procès-verbal qu’il a signé, la durée des soins est de l’ordre de 45/60 minutes , soit le temps passé ouvrant droit à une cotation 2AIS3 ; la CPAM ne justifie pas le grief concernant la cotation des soins pour cette patiente ;

— s’agissant des époux A : le Docteur E atteste qu’ils souffrent de pathologies qui sont incompatibles avec une audition objective menée par des agents de la CPAM ; il reconnait la nécessité des soins infirmiers lesquels impliquent du temps et de la minutie ; les informations recueillies auprès du couple sont insuffisantes pour caractériser un manquement à la cotation imposée par la NGAP ; l’attestation remplie par leur fils confirme sa dévotion dans les soins dispensés ; les principaux intéressés, bien que lourdement diminués, ont tenu à fournir une attestation ; la CPAM souligne la complaisance des attestations a posteriori fourni par M A et le médecin traitant ; contrairement au procès-verbal établi par l’enquêteur administratif, l’attestation fournie est établie de la main de M^me A ; à en croire la CPAM, tous les patients interrogés auraient recouvré soudainement une capacité cognitive lors de leur audition ; pourtant, les indus sont calculés sur la base des déclarations recueillies auprès de ces patients lesquelles servent de référence à la démonstration de la CPAM ;

— s’agissant de M^me B : le procès-verbal de constatation fournie pas la CPAM indique qu’elle est dans l’incapacité de signer le document, et le sera par une tierce personne , son auxiliaire de vie sociale ; pourtant, la signature est bien au nom de « B » ; le procès-verbal est loin d’être suffisant pour établir que la cotation appliquée ne correspond pas à la réalité du temps passé ;

— la CPAM s’appuie sur une limitation journalière de 40 AIS3 sans que l’on sache sur quelle norme repose ce seuil ; de même, la CPAM ne fait aucune allusion à l’entente préalable qu’elles ont formalisées pour les soins pratiqués, lesquels reposent sur les ordonnances des médecins praticiens ; il est constant que le médecin conseil n’a jamais daigné répondre dans le délai imparti , ce qui implique l’accord de l’organisme pour la cotation proposée par l’infirmière libérale ; les indus qui lui sont réclamés ne reposent sur aucune fraude avérée;

— en ce qui concerne les pénalités : elles sont inférieures à celles initialement proposées par la CPAM à la Commission , ce qui démontre bien l’avis partagé des membres de la Commission, mais surtout le fait que la qualité des soins et sa bonne foi ont été favorablement accueillies par certains ; ces pénalités suivront le même sort que les indus dont elles sont l’accessoire ;

— ce n’est qu’à la lumière d’une enquête administrative « à charge » et critiquable dans ses modalités, que la CPAM remet en question la cotation qu’elle a appliquée ; à suivre le raisonnement de la Caisse, alors que la NGAP est d’interprétation stricte, des soins cotés 1 AIS3 ayant eu une durée effective de 25 minutes devraient être remis en cause et tout paiement assimilé à un indu ;

— pour ce qui est du non-respect des conditions de la nomenclature, la CPAM a attendu près de trois

ans pour engager une action en recouvrement de l’indu, ce qui prouve ici une volonté d’étendre au maximum le périmètre de la demande ; il n’en demeure pas moins que la CPAM peine à démontrer en quoi sa facturation est en violation de la NGAP .

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure , ainsi que des prétentions et moyens de parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS :

Sur le régime de la preuve applicable au contentieux du recouvrement de l’indu :

Selon l’article 1315 du code civil auquel ne déroge pas l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Suivant la jurisprudence de la Cour de cassation, le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l’indu engagé par les organismes d’assurance maladie à l’encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :

il incombe à l’organisme d’assurance maladie qui est à l’initiative de la demande d’indu de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l’établissement de santé,

le professionnel ou l’établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande,

il appartient enfin au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.

Sur les cotations d’actes infirmiers et la NGAP :

Conformément à l’article L162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature des actes professionnels (NGAP) annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Conformément à l’article L133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable issu de la loi N°2011-1906 du 21 décembre 2011 , en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7 , L162-17 , L165-1 , L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1 et L162-22-6 ; ('), l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel (…) à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel (') faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Selon l’article L315-1 du même code dans sa version applicable issu de la loi N°2009-1646 du 24 décembre 2009, le service médical procède (…) à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents (…), notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. (')

L’article R133-9-1 du même code dispose, dans sa version applicable issu du décret N°2012-1032 du 07 septembre 2012, que la notification de payer prévue à l’article L133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel (…) par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion (') ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.(…)

L’article 11 paragraphe II du chapitre I du titre 16 de la NGAP des actes infirmiers dans sa version du 04 août 2013 concerne les actes infirmiers à domicile pour un patient quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente .

L’acte coté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article est défini comme suit :

Séance de soins infirmiers , par séance d’une demi- heure , à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne ; la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle ; par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion , telle que définie au chapitre 1^er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse ; la cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers ; ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois ; leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers ; elle est côtée AIS3.

Il convient de rappeler que la NGAP est d’interprétation stricte.

La séance de soins infirmiers ne peut excéder une demi-heure ; si la séance se prolongeait, le professionnel ne peut pas facturer 2AIS pour la même séance.

Ne respecte pas les règles de la tarification, la facturation de deux séances de soins infirmiers d’une demi-heure, dès lors que la trente-cinquième minute est atteinte.

La Caisse a fixé à 17 heures, l’amplitude de travail au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie, ce qui équivaut à un nombre journalier d’actes de 34 , ce qui manifestement correspond à une amplitude raisonnable.

Le tableau des anomalies produit par la Caisse permet de constater que le nombre d’actes AIS3 varie, sur la période litigieuse, entre un minimum de 41 soit l’équivalent de 20,50 heures de travail et un maximum de 51 soit l’équivalent de 27,50 heures de travail , le temps de trajet étant exclu.

Or, le nombre d’actes facturés par M^me AC I J est manifestement excessif et peu réaliste , ce qu’elle a reconnu lors de son audition le 06 février 2015, puisqu’elle a indiqué « ne pas effectuer 20 heures par jour et ajoute que 15 heures « ça arrive » .

M^me AC I J a été destinataire d’une notification d’un indu adressée par la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard pour un montant total de 14 515,56 euros pour les motifs suivants :

« une enquête administrative a été réalisée par les agents assermentés de la CPAM du Gard auprès de vos patients afin de vérifier la réalité des actes facturés. Au total, 6 patients ont été interrogés : M^me B K ('), M A L ('), M^me M A ('), M N X ('), M^me O X (') et M^me P Y ('). Il a été demandé à vos patients de déterminer le nombre de passages par jour, le type d’actes effectués et la durée. Ces informations ont ensuite été rapprochées de votre facturation, ce qui a permis de mettre en exergue des anomalies. L’enquête administrative réalisée par agents assermentés a mis en évidence que vous surcotez quasi systématiquement les actes facturés notamment les AIS3 ce qui constitue un non-respect de la Nomenclature générale des actes Professionnels. Ces constats ont été confirmés lors de l’entretien du 06 février 2015 dans les locaux de la CPAM du Gard . (')

Sur les 6 patients interrogés, tous sont concernés par des facturations d’actes non conformes à la NGAP et le préjudice s’élève à 14 515,56 euros sur la période globale du 01/01/2012 au 26/09/2014. (…) ».

Il convient d’examiner les éléments se rattachant à la situation de chacun des six patients :

Sur la situation de M N X :

Il résulte du procès-verbal d’audition communiqué par la CPAM du Gard que l’agent enquêteur de la Caisse, M^me Q R, a procédé en réalité à l’audition de M^me O X l’épouse du patient .

L’agent enquêteur indique : « le médecin traitant des époux X est le D^r F AD depuis de nombreuses années (..) Le matin vers le 7h, soin dispensé dextro et suivant le résultat , injection d’insuline ; durée des soins 5 à 10 minutes ; vers les 11h30, 12h , soins dispensés : toilette et douche, habillage, mise de la couche (') durée des soins de midi 20 à 30 minutes maximum ; le soir passage à 18h30 , dextro, injection déshabillage, petite toilette, mise du pyjama, changement de couche, durée des soins du soir de 10 minutes à 15 minutes maximum . Le traitement médicamenteux est géré par M^me X ou son fils qui passe pratiquement tous les soirs chez ses parents (') les deux infirmières dispensent toujours les mêmes soins et elles passent aux mêmes horaires, il en est de même lorsqu’il s’agit de la remplaçante (…) ».

La notification d’indu adressé à M^me AC I J indique la nature des anomalies relevées concernant la facturation de soins prodigués à cette patiente : l’infirmière a facturé :

— le matin 3 AMI1 , 1 majoration de nuit et 1 déplacement,

— le midi 2 séances de soins infirmiers côtées 2AIS3 ( durée théorique d’une heure ) et un déplacement,

— le soir 2 séances de soins infirmiers cotées 2AIS3 ( durée théorique d’une heure ) et un déplacement,

alors qu’elle aurait dû facturer pour :

— les soins du matin, 2AMI 1, 1 majoration et un déplacement (1 IFA),

— les soins du midi, 1 séance de soins infirmiers cotée 1AIS3 et un déplacement (1IFA) et

— les soins du soir, 1 séance de soins infirmiers cotée 1AIS et un déplacement (1 IFA)

Le montant de l’indu calculé par la CPAM s’élève pour la période comprise entre le 28 janvier 2013 et le 23 septembre 2014, à la somme de 5788,05 euros.

M^me AC I J produit à l’appui de sa contestation un certificat médical établi par le médecin traitant de M N X, le Docteur F, duquel il ressort que « leur état de santé mental est tel qu’il leur est très difficile d’évaluer le temps et surtout la durée et encore moins la fréquence des événements et en particulier les soins que leur pratiquent les infirmières à domicile ».

Si M^me O X présente un état de santé fragilisé en raison notamment de son âge, il n’en demeure pas moins que les réponses qu’elle a données aux questions posées par l’agent enquêteur sont circonstanciées, cohérentes et plutôt précises s’agissant des horaires et de la durée des interventions, des pathologies dont elle et son époux souffrent, de la nature des soins prodigués par les infirmières, de telle sorte que le moyen soulevé par l’appelante tiré du peu de pertinence des propos ainsi recueillis par M^me Q R, est inopérant .

L’absence de signature de M N X sur le procès-verbal d’audition de son épouse n’affecte pas la validité de la retranscription des propos qu’elle a tenus devant l’agent assermenté de la CPAM, dès lors que M^me O X a apposé sa signature, approuvant ainsi, de facto, son contenu.

S’agissant du témoignage du fils du couple X, M S X, duquel il ressort que les infirmières qui se déplacent au domicile de ses parents « font très bien leur travail (') » et « que c’est grâce à leur gentillesse et à leur compétence que l’on peut les maintenir à domicile et que l’on peut éviter de nombreuses hospitalisations » , il n’apporte pas d’éléments précis permettant de remettre en

cause sérieusement les conclusions de la CPAM concernant la durée des interventions de M^me AC I J au domicile du couple.

Situation de M^me P Y :

La CPAM du Gard a relevé que M^me AC I J a facturé pour chaque visite3, le matin : 2 séances de soins infirmiers cotées 2AIS3 (durée théorique d’une heure) et un déplacement, le soir : 2 séances de soins infirmiers cotées 2AIS3 ( durée théorique d’une heure) et un déplacement, alors qu’elle aurait dû facturer pour les soins du soir 1 séance de soins de 30 minutes cotée 1AIS3 et un déplacement (1IFA) et non 2AIS3 .

Selon la notification adressé par la Caisse à l’appelante, le montant de l’indu s’élève à la somme de 2241,90 euros.

Lors de son audition le 29 octobre 2014, le fils de M^me P Y , dont il n’est pas contesté qu’il a hébergé sa mère à cette date, a déclaré à l’agent assermenté de la CPAM du Gard :

« le médecin traitant de M^me Y est le D^r T U de G. Le médecin vient au domicile une fois par semaine pour surveillance de l’état de santé de sa patiente . (') Les deux infirmières interviennent 2 fois par jour, du lundi au dimanche , jours fériés compris. (') à raison de 2 à 3 jours de suite, elles alternent leur intervention. Passage des infirmières le matin entre 09h et 10h. (') le soir entre 20h et 21h. Les soins du matin consistent en une toilette au lit (') M Z évalue le temps de présence des infirmières auprès de sa maman à 45 minutes environ , parfois 60 minutes. Les soins du soir (') durée des soins estimée 30 minutes . Les trois infirmières dispensent les mêmes soins aux mêmes horaires ( à 10 minutes près). »

A l’appui de sa contestation et de ses prétentions, M^me AC I J communique un certificat médical du médecin traitant qui mentionne « certifie avoir donné mes soins à M^me Y P qui a un état grabataire du 1^er janvier 2013 au 13 septembre 2014 ayant nécessité des soins infirmiers matin et soir de longue durée (') compte tenu du haut degré de dépendance ».

La dégradation de l’état de santé de M^me P Y n’est pas remise en cause , ce qui a justifié que l’agent de la Caisse a procédé à l’audition de son fils, en ses lieu et place ; son audition apparaît précise et circonstanciée.

L’attestation établie par M V Z, le fils de M^me P Y, selon laquelle « je n’ai eu qu’à me louer de la qualité des soins, de la ponctualité dans les horaires de visite, de l’humanité qui les poussait à dépasser le cadre de leurs fonctions, du temps passé auprès de maman, bien souvent au-delà des prescriptions médicales », n’est pas suffisamment circonstanciée pour pouvoir remettre en cause les constatations faites par la CPAM, alors que l’organisme social ne critique à aucun moment la qualité des soins que l’appelante a prodigués auprès de ses patients.

Situation de M et L A :

La CPAM du Gard a retenu un indu s’agissant des facturations adressées par M^me AC I J pour les soins prodigués au couple A d’un montant de 2432,70 euros pour Monsieur et de 1343,66 euros pour Madame.

M^me M A déclare à l’agent assermenté « bénéficier de soins infirmiers 2 fois par jour, tous les jours, dimanche et jours fériés inclus. (') le passage se fait à 8h en même temps que M A. (') la durée de soins est estimée à 20 minutes, jamais plus de 30 minutes. Le passage du soir se fait autour de 19h ( jamais après 20h) (') la durée des soins est estimée à 20 minutes jamais plus de 30 minutes . (…) ».

M L A déclare à l’agent assermenté que « bénéficier de soins infirmiers 2 fois par jour dimanche et jours compris. Le passage du matin se fait autour de 8h . La durée des soins est estimée à 20 minutes jamais plus de 30 minutes . Le passage du soir se fait autour de 19h ( jamais après 20h). (') La durée des soins est estimée par 15 minutes. (…) ».

A l’appui de sa contestation, M^me AC I J produit :

un certificat médical du médecin traitant du couple, le Docteur E, daté du 03 juillet 2015 qui mentionne : « ils présentent tous les deux des pathologies (') multiples liés au grand âge et nécessitant des soins infirmiers à domicile longs et minutieux. Leur état de santé s’aggrave et les soins infirmiers sont tout à fait justifiés » ; ce document est établi près de neuf mois après l’audition des époux A, ne fait pas état d’une dégradation de leurs capacités intellectuelles , et ne conclut pas à une incompatibilité de leur état de santé avec une audition,

une attestation rédigée par le fils du couple, M W A, lequel certifie que « les infirmières font un travail remarquable auprès de mes parents aussi bien qualitatif que quantitatif. (') en termes de service, elles amènent les analyses ou récupèrent les remèdes de mes parents à la pharmacie », est insuffisamment précise et peu circonstanciée,

une attestation rédigée par M L A et M^me M A qui indiquent « avoir rencontré un inspecteur de la CPAM il y a quelques mois . (') à aucun moment n’a été évoquée la notion de temps ou de durée de travail. Nous sommes tous deux handicapés (..) c’est grâce à leur gentillesse et leur compétence que nous pouvons rester chez nous et éviter de nombreuses hospitalisations . Elles sont très disponibles… ». ; cette attestation confirme que leur raisonnement est correct et que leurs propos sont cohérents, mais n’apporte pas de précisions sur la durée des interventions de M^me AC I J.

Force est de constater que M^me AC I J ne conteste pas sérieusement les anomalies relevées par la CPAM concernant cette situation.

Situation de M^me K B :

Selon la notification d’indu adressée par la CPAM du Gard :

« du 01/01/2013 au 04/08/2013 M^me B a bénéficié de soins infirmiers dispensés notamment par vos soins deux fois par jour, du lundi au dimanche jours fériés compris . Pour chaque visite, vous avez facturé : le matin 2 séances de soins infirmiers cotées 2AIS3 ( durée théorique d’une heure) et un déplacement, le soir : 2 séances de soins infirmiers cotées 2AIS3 (durée théorique d’une heure) et un déplacement . Madame B K a déclaré : « le matin,les soins consistent en un déshabillage, une douche, habillage et prise de tension. La durée des soins est estimée par l’assurée à 20 mns. Le soir, les soins consistent en un déshabillage, une toilette intime et mise de la tenue pour la nuit. La durée des soins est estimée par l’assurée à 20 minutes. En application de la NGAP, vous auriez dû facturer pour les soins du matin : 1 séance de soins de 30 minutes cotée 1AIS3 et un déplacement (1IFA), pour les soins du soir, 1 séance de soins de 30 minutes cotée 1 AIS et un déplacement (1IFA) .

Soins facturés : le matin : 2AIS 3 et 1 déplacement , vous auriez facturé : 1AIS 3 et 1 déplacement

Soins facturés :le soir : 2 AIS 3 et 1 déplacement, vous auriez dû facturer : 1 AIS 3 et 1 déplacement

Ainsi , du 28 janvier 2013 au 20 août 2013 , vous avez facturé à tort un montant total de 1001,70 euros à la CPAM du Gard . »

L’agent assermenté de la CPAM du Gard a procédé à l’audition de M^me K B en

présence de M^me AA AB, auxiliaire de vie sociale, laquelle a signé le procès-verbal d’audition en lieu et place de la patiente « pour des raisons médicales » .

M^me K B a déclaré s’être « fâchée avec la « patronne » M^me I J AC . En effet M^me I J ne lavait pas correctement M^me B (') ne voulait pas donner de douche (') » , « bénéficier de soins infirmiers à raison de 2 fois par jour, matin et soir, dimanche et jours fériés inclus.(…) Les soins sont dispensés à domicile (') les soins du matin se déroulent entre 8h30 et 9h30. (') Le temps des soins est estimé à 20 minutes. Les soins du soir se déroulent entre 17h30 et 18h30. (') le temps des soins est estimé à 20 minutes. Il n’y a pas d’autres soins le soir en plus de la toilette. (…) ».

Le fait que la signature qui est apposée en bas du procès-verbal d’audition a été faite au nom de B ne remet pas en cause la régularité de l’audition, dès lors que l’agent assermenté a pris soin de mentionner l’identité de la personne qui a assisté à l’entretien .

Force est de constater que les éléments produits par M^me AC I J ne remettent pas en cause sérieusement les conclusions de la CPAM sur cette situation.

Les premiers juges ont considéré que les auditions effectuées « au cours de l’enquête administrative sont à prendre avec la plus extrême prudence eu égard au grand âge des patients et à la fatigabilité physique et psychique en découlant, donnée qui est confirmée par les médecins traitants qui ont été appelés à attester sur la portée des déclarations de leurs malades ».

La motivation ainsi adoptée en première instance pour écarter l’ensemble des auditions réalisées par M^me Q R, est manifestement insuffisante dans la mesure où le tribunal s’est contenté de déduire seulement des éléments objectifs, soit le grand âge et la fatigabilité des patients, la nécessité d’écarter leurs auditions, alors qu’il ressort des éléments du dossier que :

— aucun des médecins traitants amené à témoigner n’a expressément indiqué expressément que leur état physique et psychique était incompatible avec une audition,

— des personnes proches de certains patients ont pu assister à l’entretien ou être entendus personnellement en lieur lieu et place,

— le contenu des auditions ainsi recueillies ne met pas en évidence d’incohérences dans la formulation des réponses aux questions posées par l’agent assermenté.

Par ailleurs, il convient de constater que les déclarations des six patients entendus par l’agent assermenté de la Caisse sont concordantes sur la durée des soins prodigués par M^me AC I J lors de ses interventions à domicile, de telle sorte que les anomalies de facturations constatées par l’organisme de sécurité sociale à ce titre, ne peuvent résulter d’une simple erreur de cotation mais plutôt d’une surfacturation répétée de certains actes infirmiers.

Les anomalies relevées par la Caisse peuvent s’expliquer, en partie, par le fait que M H, qui est son compagnon et chargé de la facturation, a facturé, comme il l’a indiqué lui-même lors de l’audition du 06 février 2015, « ce qui est noté sur les prescriptions sans obligatoirement consulter Madame I J. (…), alors que ses interventions auraient dû être facturées seulement en fonction de leur durée effective.

Par ailleurs, la CPAM du Gard a procédé à une comparaison de la facturation de l’appelante avec celle des autres professionnels de la région et produit aux débats des graphiques se rapportant au nombre de coefficient AIS facturés par M^me AC I J et par la moyenne régionale des infirmiers en 2011, 2012 et 2013 .

De l’analyse de ces graphiques lesquels n’ont pas fait l’objet d’une contestation sérieuse de la part de l’appelante, il en ressort que M^me AC I J a facturé entre 1,5 à 2 fois plus d’actes que la moyenne régionale des infirmiers, pendant cette période, ce qui tend à corroborer les conclusions de son enquête administrative .

En outre, quand bien même M^me AC I J a obtenu de la CPAM du Gard l’entente préalable pour les soins qu’elle a pratiqués, ce qui n’est pas discuté par la Caisse, il n’en demeure pas moins que la facturation devait être conforme aux prescriptions de la NGAP qui est d’application stricte, ce qui n’a pas été le cas en l’espèce.

Sur ce point, il convient de rappeler que le silence gardé par le service de contrôle médical vaut accord tacite de la cotation proposée par le professionnel de santé, y compris lorsque la demande repose sur une erreur dans l’application des règles de tarification et de facturation, lorsque l’acte lui-même répond, dans son principe, aux règles de prise en charge.

Au vu de l’ensemble des éléments qui précèdent, force est de constater que M^me AC I J ne remet pas en cause sérieusement le bien fondé des anomalies de facturations relevées par la CPAM du Gard.

Il convient, en conséquence, de dire et juger que l’indu calculé par la CPAM du Gard à hauteur de 14 515,56 euros est fondé.

Sur les pénalités financières :

Conformément à l’article L162-1-14 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable issu de la loi N°2011-2012 du 29 décembre 2011 :

I. - Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 : (…)3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; (…)

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme; (…)

III. – Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. (…).

IV. – Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 notifie les faits reprochés à la personne physique (') en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur : (…)

3° saisit la commission mentionnée au V.A réception de l’avis de la commission, le directeur : a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer (…). Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.(…)

La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. La commission (…) apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant. L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé. (')

VII bis. – Les pénalités (…) sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. (…)

En l’espèce, la CPAM du Gard a a notifié à M^me AC I J un document daté du 03 août 2015 , intitulé « engagement de la procédure des pénalités financières L162-1-14, R147-8 et R147-8-1 du code de la sécurité sociale » , qui l’informe que, compte tenu des graves manquements qui ont été relevés , soit une surcote quasi-systématique des actes facturés notamment les AIS 3, qu’elle peut faire l’objet d’une pénalité financière dont le montant maximum est égal à 7258 euros.

La pénalité financière a été fixée par la Commission des pénalités financières à la somme de 4000 euros, à l’issue d’une réunion qui s’est tenue le 02 octobre 2015 à laquelle l’appelante et son conseil ont assisté et au cours de laquelle ils ont pu formuler des observations .

Le directeur de la CPAM du Gard a décidé d’appliquer cette pénalité, après avis favorable du Directeur général de l’Union Nationale des Caisses d’assurance maladie du 06 novembre 2015.

Contrairement à ce que soutient M^me AC I J, le montant de la pénalité retenue par la Commission des pénalités à hauteur de 4000 euros n’est pas inférieure à celui que l’organisme de sécurité sociale aurait proposé, mais au montant maximum qui pouvait lui être appliqué conformément aux dispositions légales et réglementaires .

Enfin, cette pénalité n’a pu être fixée qu’après reconnaissance, par la Commission, de la matérialité des faits reprochés à M^me AC I J et de sa responsabilité, à la majorité de ses membres .

La pénalité financière de 4000 euros, fixée par la Commission des pénalités et retenue par le Directeur de la CPAM du Gard conformément aux dispositions légales et réglementaires , est fondée.

Au vu de l’ensemble des éléments qui précèdent, il convient d’infirmer le jugement déféré , de condamner M^me AC I J à payer à la CPAM du Gard l’indu de 14515,56

euros , outre celle de 4000 euros au titre des pénalités financières.

PAR CES MOTIFS :

La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort ;

Infirme le jugement rendu par le Tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard le 28 mars 2018 ;

Condamne M^me AC I J à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 14 515,56 euros au titre d’un indu résultant d’une analyse d’une partie de son activité professionnelle sur la période comprise entre le 1^er janvier 2013 et le 13 septembre 2014 ;

Condamne M^me AC I J à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 4 000 euros au titre des pénalités financières ;

Condamne M^me AC I J à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 1 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

Rejette les demandes plus amples ou contraires ;

Condamne M^me AC I J aux dépens d’appel.

Arrêt signé par Monsieur LE GALLO, Président et par Madame OLLMANN, Greffière.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT