COUR D’APPEL D’ORLÉANS

CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE

GROSSE à :

SELARL GRILLAT ET DANCHAUD

CPAM DE LA NIEVRE

EXPÉDITION à :

[B] [W]

MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Tribunal de Grande Instance de NEVERS

ARRÊT du : 3 MAI 2022

Minute n°213/2022

N° RG 19/02009 – N° Portalis DBVN-V-B7D-F6RS

Décision de première instance : Tribunal de Grande Instance de NEVERS en date du 03 Mai 2019

ENTRE

APPELANTE :

CPAM DE LA NIEVRE

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 5]

Représentée par Mme [Y] [EU], en vertu d’un pouvoir spécial

D’UNE PART,

ET

INTIMÉ :

Monsieur [B] [W]

[Adresse 2]

[Localité 5]

Représenté par M^e Michel GRILLAT de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON

PARTIE AVISÉE :

MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

[Adresse 1]

[Localité 3]

Non comparant, ni représenté

D’AUTRE PART,

COMPOSITION DE LA COUR

Lors des débats et du délibéré :

Madame Sophie GRALL, Président de chambre,

Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre,

Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller,

Greffier :

Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l’arrêt.

DÉBATS :

A l’audience publique le 22 FEVRIER 2022.

ARRÊT :

— Contradictoire, en dernier ressort.

— Prononcé le 3 MAI 2022 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile.

— signé par Madame Sophie GRALL, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* * * * *

A la suite d’un contrôle administratif portant sur la facturation d’actes pour la période du 1er janvier 2015 au 30 juin 2016, M. [B] [W], infirmier libéral à [Localité 5], s’est vu notifier par lettre recommandée avec accusé de réception du 9 mai 2017 un indu de prestations par la caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre à concurrence de la somme de 18 350,45 euros après ré-étude de son dossier en considération des observations émises le 31 octobre 2016.

M. [B] [W] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie, laquelle a rejeté la demande et maintenu le montant de l’indu à 18 350,45 euros par décision du 24 juillet 2017 notifiée le 27 septembre 2017.

Par requête du 3 octobre 2017, M. [B] [W] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nevers en contestation de cette décision de rejet de la commission de recours amiable et de l’indu.

L’instance a été reprise par le Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers en application de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016.

Par jugement du 3 mai 2019 notifié le 10 mai 2019, le Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers a:

— fait partiellement droit au recours de M. [B] [W],

— dit que l’indu est justifié à hauteur de 9 799,48 euros,

— dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile,

— rappelé que les procédures introduites avant le 31 décembre 2018 sont sans frais ni dépens.

Suivant déclaration par lettre recommandée du 11 juin 2019 enregistrée le 12 juin, la caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre a interjeté appel de ce jugement.

Dans ses conclusions visées par le greffe le 22 février 2022 et soutenues oralement à l’audience du même jour, la caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre demande à la cour de:

A titre principal,

— réformer le jugement du 3 mai 2019 en ce qu’il a ramené l’indu d’un montant de 18 350,45 euros à la somme de 9 799,48 euros.

— condamner M. [B] [W] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre la somme de 18 350,45 euros.

A titre subsidiaire,

— réformer le jugement du 3 mai 2019 en ce qu’il a ramené l’indu d’un montant de 18 350,45 euros à la somme de 9 799,48 euros.

— condamner M. [B] [W] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre la somme de 12 166,02 euros.

— débouter M. [B] [W] de l’ensemble de ses prétentions.

— condamner M. [B] [W] aux entiers dépens.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre reproche à M. [B] [W] d’avoir facturé:

— des actes de préparation et distribution de médicaments à Mme [H] [G]…., M. [T] [D]…, Mme [E] [R]…, Mme [N] [F]…., Mme [AT] [O]…., M. [Z] [K]…,

— différents actes alors que la prescription médicale ne précisait pas que ces actes devaient être réalisés par un infirmier (mention 'par IDE’ manquante'), anomalie concernant Mme [P] [V]…, M. [I] [F]…, Mme [A] [C]…, Mme [S] [K]…., Mme [J] [O]…, Mme [U] [R]…,

— des 'pansements de propreté’ en tant que pansement lourd et complexe, avec la cotation AMI4+MCI, cette anomalie concernant Mme [GS] [V]…,

— des actes avec la cotation 1 AIS6 au lieu de 2 AIS3 provoquant un indu de 40 euros, s’agissant de Mme [X] [M]…,

— à deux reprises des actes réalisés une seule fois au bénéfice de Mme [J] [O]…,

— des actes sans joindre de prescription médicale à sa facturation au bénéfice de M. [L] [M]…,

soit un indu de 18 350,45 euros.

A titre subsidiaire, la caisse fait valoir que M. [B] [W] ayant reconnu des erreurs de facturation pour M. [T] [D]…, Mme [J] [O]… pour la double facturation, M. [Z] [K]…, M. [L] [M]…, Mme [X] [M]…, Mme [S] [K]…, Mme [P] [V]…, M. [I] [F]… et Mme [A] [C]… à hauteur de la somme totale de 2 366,54 euros dont le tribunal n’a pas tenu compte, il convient de confirmer ces anomalies et de condamner M. [B] [W] au remboursement de ladite somme s’ajoutant à la condamnation de première instance, soit un total de 12 166,02 euros.

Dans ses conclusions visées par le greffe le 22 février 2022 et soutenues oralement à l’audience du même jour, M. [B] [W] demande à la cour de:

Vu la convention nationale signée en 2007 entre les syndicats professionnels représentant les infirmiers libéraux et la CNAM,

Vu l’obligation de la caisse primaire d’assurance maladie en tant que comptable public à procéder aux vérifications de la régularité des facturations des professionnels de la santé avant de les régler,

Vu la NGAP,

Vu la jurisprudence,

Vu les pièces versées au débat,

A titre principal,

— constater le non-respect par la caisse primaire d’assurance maladie de la convention nationale de 2007 signée entre les syndicats professionnels représentant la profession d’infirmier libéral et la CNAM.

— constater le non-respect par la caisse primaire d’assurance maladie de ses obligations de contrôle des facturations en tant que comptable public.

— annuler la procédure de la caisse primaire d’assurance maladie à l’encontre de M. [B] [W] comme irrégulière.

A titre subsidiaire,

— réformer le jugement rendu par le tribunal de grande instance de Nevers le 3 mai 2019 en ce qu’il a fixé l’indu dont est redevable M. [B] [W] à la somme de 9 799,48 euros.

— rejeter la demande d’indu de la caisse primaire d’assurance maladie sur la somme de 12 166,02 euros.

— condamner M. [B] [W] à régler la somme de 642,20 euros bien reconnue.

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie à verser à M. [B] [W] la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 Code de procédure civile.

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie aux entiers dépens.

M. [B] [W] expose in limine litis qu’en violation de la convention nationale de 2007, la caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre ne lui a jamais notifié la moindre mise en demeure de régulariser ses facturations avant d’engager un contentieux, de sorte que la procédure doit être annulée de ce fait. Il ajoute que si le contrôle était intervenu au moment du paiement, si les DSI ou ententes préalables n’étaient pas en possession de la caisse, l’erreur aurait été régularisée et aucun indu ne serait en discussion, de même si l’ordonnance n’était pas jointe ou manquait de mention du médecin prescripteur, que l’obligation de vérification avant paiement découle des principes généraux de notre droit, des règles de la comptabilité publique et des articles 1382 du Code civil et L. 211-1 du Code de la sécurité sociale et est réaffirmée par la charte de contrôle de la caisse primaire d’assurance maladie. Enfin, il fait état de ce que la caisse primaire d’assurance maladie ne produit aucun élément à l’appui de sa réclamation hormis un tableau récapitulatif -émanant de ses propres services- des anomalies invoquées dans son courrier de notification de l’indu, ce qui ne saurait suffire à établir la preuve des indus allégués.

Plus précisément, sur le fond, M. [B] [W] indique que dans le cadre du respect du secret médical, il n’est pas anormal qu’un médecin prescripteur hésite parfois à rajouter sur l’ordonnance la pathologie psychiatrique d’un patient, de sorte que l’absence de cette mention ne peut lui être reprochée et que la caisse n’est pas fondée à rejeter l’existence de troubles psychiatriques des patients dans le cadre des actes de préparation et de distribution des médicaments. Il se prévaut également d’ordonnances mentionnant 'par IDE à domicile tous les jours y compris dimanches et jours fériés, préparation et distribution de traitement pour raison psychiatrique, trois par jour pour un an', 'renouvelé pour un an, raisons psychiatriques’ ou l’existence de troubles cognitifs, voire s’agissant de l’acte relatif au pansement, 'cicatrice de césarienne avec méchage’ justifiant la cotation retenue du pansement lourd et soutient à cet égard que la caisse ne peut écarter une prescription médicale sous le prétexte qu’elle n’émane pas du prescripteur initial ni une attestation qui ne fait que préciser une ordonnance sans la réformer.

Enfin, M. [B] [W] indique avoir réglé à la caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre la somme de 2 366,54 euros correspondant aux erreurs de facturation reconnues.

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives.

SUR CE, LA COUR:

L’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dispose qu’ 'en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation:

1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7 (liste des actes et prestations), L. 162-17 (liste des spécialités remboursables), L. 165-1 (liste des produits et dispositifs médicaux), L.162-22-7 (liste des spécialités pharmaceutiques), L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 (frais d’hospitalisation),

2° des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles, et ce que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

(…)

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations'.

Il résulte expressément de ce texte que la caisse primaire d’assurance maladie est en droit de recouvrer les sommes indûment versées aux professionnels de santé en cas de non-respect des règles de tarification ou de facturation, ce qui n’est applicable qu’en cas de contrôle a posteriori, une fois le paiement effectué, de sorte que M. [B] [W] ne peut sérieusement soutenir que la caisse était tenue de procéder à un contrôle a priori. Au demeurant, la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie que l’intimé invoque prévoit que le contrôle intervient d’une part avant paiement sur les demandes de prise en charge ou de règlement des prestations, d’autre part après paiement à la suite notamment de la détection d’atypismes statistiques, de témoignages ou de signalements d’anomalies.

M. [B] [W] fait également état de la violation par la caisse de la convention nationale infirmier du 22 juin 2007. Toutefois, il ressort de l’article 7.4.1 'non-respect des dispositions de la présente convention’ aux termes duquel 'les parties signataires sont convenues de définir dans le présent paragraphe les situations pour lesquelles un professionnel qui, dans son exercice, ne respecte pas ses engagements conventionnels est susceptible de faire l’objet d’un examen de sa situation par les instances paritaires et d’une éventuelle sanction’ que la procédure qu’il est reproché à la caisse de ne pas avoir appliquée est relative à la sanction de manquements conventionnels précisément définis et ne concerne pas le contrôle de facturation de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale donnant lieu à la répétition des sommes versées à tort qui n’est pas constitutive d’une sanction à caractère de punition et ne fait d’ailleurs pas partie des sanctions encourues aux termes de la convention de 2007.

Par ailleurs, il n’est pas allégué par M. [B] [W] que la procédure de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale n’ait pas été respectée par la caisse.

En conséquence, la demande d’annulation du contrôle effectué par la caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre ne saurait prospérer.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre produit, à l’appui de sa demande en répétition de l’indu, un tableau répertoriant pour chaque acte concerné le nom et le matricule du bénéficiaire, la date de la prescription, la date de l’acte, sa nomenclature, le montant payé, le montant remboursé, le numéro de facture, le montant indu et son motif, de sorte que M. [B] [W] est parfaitement en mesure de connaître les actes incriminés, la nature et le montant de l’indu. La valeur probante de ce tableau ne saurait donc être remise en cause et il appartient à M. [B] [W] d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse au terme du contrôle.

En application de l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d’un exercice libéral est subordonné à son inscription sur la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

L’article 5 c) de la partie 1 de la NGAP prévoit que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

Il résulte de ce dernier texte, pris en application de l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale susvisé, que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique qu’ils aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

S’agissant plus précisément des actes de préparation et distribution de médicaments, l’article 10 de la partie 2, titre XVI, chapitre 1 de la NGAP prévoit la prise en charge de soins infirmiers consistant dans l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques.

Il est constant que pour la prise en charge de ses actes par l’assurance maladie, le professionnel de santé doit justifier, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières et que la vérification du respect des règles de facturation ou de tarification s’effectue en fonction des prescriptions médicales antérieures à l’engagement des soins et transmises par le professionnel pour justifier de sa facturation et non en fonction de prescriptions médicales rectificatives transmises après l’exécution des soins ou d’attestations rédigées a posteriori par les médecins prescripteurs en vue de préciser certains points.

En l’espèce, M. [B] [W] a facturé des actes de préparation et distribution de médicaments à Mme [H] [G]…, Mme [E] [R]…, Mme [N] [F]… et Mme [AT] [O]… en joignant des prescriptions médicales ne mentionnant pas que ces patients souffraient de troubles psychiatriques. Compte tenu de ce qui a été rappelé plus haut, M. [B] [W] ne peut régulariser cette anomalie en présentant, ultérieurement à l’occasion du contrôle, une attestation ou une prescription médicale précisant l’existence de troubles psychiatriques ou cognitifs.

M. [B] [W] a facturé des actes de contrôle de la glycémie et injections d’insuline à Mme [J] [O]… en joignant une prescription médicale ne mentionnant pas que les actes devaient être réalisés par un infirmier à domicile. Pour les mêmes motifs précédemment exposés, M. [B] [W] ne peut régulariser cette anomalie en fournissant, ultérieurement à l’occasion du contrôle, une prescription médicale même émanant du même médecin comportant la mention manquante.

Enfin, M. [B] [W] a facturé des actes de pansements lourds et complexes réalisés au profit de Mme [GS] [V]… en joignant une prescription médicale du 13 juillet 2015 faisant état d’un 'pansement de propreté’ jusqu’à cicatrisation. Il s’avère que la cotation des pansements lourds et complexes diffère de celle des autres pansements parmi lesquels les pansements de propreté. La prescription médicale postérieure du 4 août 2015, adressée à la caisse seulement à l’occasion du contrôle, rédigée qui plus est par un autre médecin, portant la mention de 'pansement de cicatrice de césarienne avec méchage’ jusqu’à guérison, ne peut régulariser au vu de ce qui précède l’anomalie relevée.

En conséquence, l’indu de 18 350,45 euros, en ce compris les erreurs de facturation reconnues, apparaît fondé. M. [B] [W] justifie avoir procédé le 21 février 2022, soit la veille de l’audience, au virement de la somme de 2 366,54 euros sur le compte de la caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre à titre de 'recouvrement indu'. Il reste donc redevable de la somme de 15 983,91 euros.

Il convient d’infirmer le jugement entrepris et de condamner M. [B] [W] au paiement de cette somme à la caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre.

M. [B] [W], qui succombe, supportera la charge des dépens d’appel et sera débouté de sa demande fondée sur l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS:

Infirme le jugement du 3 mai 2019 du Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers;

Statuant à nouveau;

Condamne M. [B] [W] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Nièvre la somme de 15 983,91 euros au titre du solde d’indu de prestations pour la période du 1er janvier 2015 au 30 juin 2016;

Condamne M. [B] [W] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,