MF/JD

Numéro 25/3408

COUR D’APPEL DE PAU

Chambre sociale

ARRÊT DU 11/12/2025

Dossier : N° RG 24/00021 – N° Portalis DBVV-V-B7H-IXCC

Nature affaire :

Autres demandes contre un organisme

Affaire :

[F] [K]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE PAU PYRENEES

Grosse délivrée le

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour le 11 Décembre 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l’audience publique tenue le 06 Novembre 2025, devant :

Madame FILIATREAU, magistrat chargé du rapport,

assistée de Madame LAUBIE, greffière.

Madame FILIATREAU, en application de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d’opposition a tenu l’audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :

Madame CAUTRES, Présidente

Madame SORONDO, Conseiller

Madame FILIATREAU, Conseiller

qui en ont délibéré conformément à la loi.

dans l’affaire opposant :

APPELANT :

Monsieur [F] [K]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représenté par Maître HADI, avocat au barreau de TOULOUSE

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE PAU PYRENEES

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représenté par Madame [R], munie d’un pouvoir

sur appel de la décision

en date du 20 NOVEMBRE 2023

rendue par le POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PAU

RG numéro : 22/00014

FAITS ET PROCÉDURE

Dans le cadre d’un contrôle des activités des professionnels de santé, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de [Localité 3] Pyrénées a procédé à une analyse administrative des facturations de M. [F] [K], infirmier libéral, ainsi que de l’ensemble du cabinet d’infirmiers, pour la période du 1er janvier 2018 au 8 mars 2020.

Par décision du 28 décembre 2021, constatant l’existence d’anomalies, le directeur de la caisse a notifié à M. [K] un indu d’un montant de 37.995,73 euros correspondant aux prestations indument servies.

M. [K] a contesté cette décision devant la Commission de Recours Amiable (CRA).

La CRA n’a pas répondu dans le délai réglementaire.

Par lettre recommandée du 1er avril 2022, reçue au greffe le 4 avril suivant, M. [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Pau d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la CRA (n° RG 22/00121).

Parallèlement, par notification du 27 septembre 2021, le directeur de la caisse a informé M. [K] de la mise en 'uvre de la procédure des pénalités financières.

Lors de la procédure contradictoire, M. [K] a apporté des observations écrites par correspondance du 19 octobre 2021.

Le 9 novembre 2021, au vu des observations, le directeur de la caisse lui a notifié sa décision de saisir la commission des pénalités afin d’obtenir son avis.

Par un avis du 25 novembre 2021, la commission des pénalités a reconnu la responsabilité de M. [K].

Le 29 décembre 2021, le directeur de la caisse a notifié à M. [K] sa décision de lui appliquer une pénalité d’un montant de 50.000 euros.

Par lettre recommandée du 13 janvier 2022, reçue au greffe le 17 janvier suivant, M. [K] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Pau (n° RG 22/00014).

Par jugement du 20 novembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Pau a':

— Ordonné la jonction des procédures 22/00014 et 20/00122 sous le numéro 22/00014,

— Débouté M. [K] de sa demande d’annulation de l’indu qui lui a été notifié par décision du Directeur de la CPAM de [Localité 3] du 28 décembre 2021,

— Dit que l’indu notifié par le Directeur de la CPAM de [Localité 3] du 28 décembre 2021 à M. [K] dans le cadre du contrôle de son activité d’infirmiers est justifié pour un montant de 33.478,79 euros pour la période allant du 1er janvier 2018 au 8 mars 2020, somme décomposée comme suit':

Facturation d’actes non cumulables et cotation non justifiée pour M. [J]': 1.556,50 euros,

Facturation d’AIS au lieu d’AMI pour Mme [B]': 2.213,65 euros,

Facturation d’actes non prescrits pour Mme [C] [H]': 53,34 euros,

Facturation d’AIS au lieu d’AMI pour M. [I]': 13.479,70 euros,

Facturation d’actes non prescrits pour Mme [U]': 1.666 euros,

Facturation d’actes non prescrits pour Mme [O]': 14.509,60 euros,

— Dit que M. [K] est redevable d’un indu au titre de la facturation d’actes fictifs pour Mme [W] sur la période allant du 23 juillet 2018 au 31 août 2019 consistant en la facturation de 2 AIS 3 + 1 IFA ou de 3 AMI + AMI 0,5 + 2 IFA + MAU + N au lieu de 2 AMI 1 + AMI ¿ + IFA + nuit,

— Renvoyé M. [K] devant la CPAM pour évaluation de cet indu lié à la situation de Mme [W],

— Débouté M. [K] de ses demandes d’annulation de la pénalité qui lui a été notifiée

le 28 décembre 2021 par la CPAM et de sa demande tendant à dire que la procédure de pénalité a été abandonnée par la caisse,

— Dit que la pénalité notifiée par le directeur de la CPAM de [Localité 3] le 28 décembre 2021 à M. [K] suite au contrôle de son activité d’infirmier est justifiée pour un montant de 50.000 euros,

— Dit que M. [K] conservera la charge des dépens.

Cette décision a été notifiée aux parties, par lettre recommandée avec accusé de réception du 11 décembre 2023. M. [K] a été avisé du pli mais ne l’a pas réclamé.

Par lettre recommandée du 20 décembre 2023, reçue au greffe le 22 décembre suivant, M. [K] en a interjeté appel devant la cour d’appel de Pau dans des conditions de régularité qui ne font l’objet d’aucune contestation.

Selon avis de convocation du 13 juin 2025 contenant calendrier de procédure, les parties ont été régulièrement convoquées ou avisées de l’audience du 6 novembre 2025, à laquelle elles ont comparu.

PRETENTIONS DES PARTIES

Selon ses conclusions responsives et récapitulatives, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, M. [F] [K], appelant, sollicite de voir :

— Infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Pau du 20 novembre 2023 ans ces dispositions,

Et statuant de nouveau :

sur l’indu,

Déclarer prescrite l’action de la CPAM de [Localité 3] en recouvrement de l’indu,

Prononcer l’acquisition de la prescription de l’action en recouvrement de la CPAM de [Localité 3] des paiements indus objets de la notification d’ indu du 28 décembre 2021,

Débouter la CPAM de toutes ses demandes,

déclarer irrecevables les procès-verbaux d’audition dressés par l’agent Monsieur [S] [VB] faute de démonstration de son agrément et de son assermentation ;

prononcer l’irrégularité du contrôle d’activité mené par la CPAM en l’absence de preuve de ce que Monsieur [S] [VB] été valablement agréé et assermenté à la date de réalisation des actes,

annuler la notification d’indu du 28 décembre 2021 dans son intégralité.

Sur la pénalité financière,

Déclarer prescrite l’action de la CPAM en recouvrement de la pénalité financière du 28 décembre 2021,

prononcer l’acquisition de la prescription de l’action recouvrement de la CPAM au titre de la notification de pénalité financière du 28 décembre 2021 ;

débouter la CPAM de toutes ses demandes ;

prononcer l’impossibilité pour la CPAM de se prévaloir de la notification de pénalité du 28 décembre 2021 comme fondement de poursuites pécuniaires à l’encontre de Monsieur [K] ;

constater que la CPAM ne rapporte pas la preuve de ce qu’elle a saisi la commission des pénalités financières dans les délais impartis par l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale ;

constater que la CPAM ne rapporte pas la preuve de ce qu’elle a saisi le DG de l’UNCAM dans les 15 jours suivant la réception de l’avis de la commission des pénalités financières, ni que sa demande d’avis adressée au DG de l’UNCAM a été faite par le directeur de la CPAM et que cette demande précisait les éléments prévus dans la notification de griefs ainsi que le montant de la pénalité envisagée, tel qu’imposé par l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale ;

constater que la CPAM ne rapporte pas la preuve de ce qu’elle a notifié la pénalité financière dans les 15 jours suivant l’avis du DG de l’UNCAM tel qu’imposé par l’article R 147-2 du code de la sécurité sociale ;

prononcer le caractère réputé abandonné de la procédure de pénalité financière par le directeur de la CPAM ;

juger que l’avis de la commission des pénalités financières est affecté d’un défaut de motivation entachant de nullité la procédure de pénalité financière ;

prononcer la nullité de la procédure de pénalité financière pour défaut de motivation de l’avis de la commission des pénalités financières,

constater que la pénalité financière a été prononcée sur la base d’une qualification de fraude sans démonstration par la CPAM de ce que les anomalies reprochées correspondent à l’un des cas limitativement énumérés à ce titre par l’article R 147-11 du code de la sécurité sociale ;

annuler la notification de pénalité financière du 28 décembre 2021 dans son intégralité.

Selon ses conclusions responsives transmises au greffe le 6 novembre 2025, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, la CPAM de [Localité 3] Pyrénées, intimée, sollicite de voir :

Concernant l’indu :

Confirmer la décision de la Caisse du 28/12/2021,

Reconnaitre que la Caisse Primaire n’est pas prescrite

Prendre acte de la rectification du montant de l’indu concernant Madame [W], le ramenant à un montant de 37 848.79 euros (37995.73 ' 146.94),

Débouter Monsieur [F] [K] de toutes ses demandes,

Confirmer le jugement du Tribunal Judiciaire du 20/11/2023.

Concernant la pénalité :

Confirmer la décision de la Caisse du 28/12/2021 notifiant une pénalité de 50 000 euros, Reconnaitre que la Caisse Primaire n’est pas prescrite

Confirmer le jugement du Tribunal Judiciaire du 20/11/2023

Débouter Monsieur [K] de toutes ses demandes.

Condamner Monsieur [K] à la somme de 3000 euros au titre de l’article 700 du CPC.

MOTIFS

I/ Sur la régularité de la procédure de contrôle

Il est constant que la validité ou la régularité de la procédure de contrôle suppose que les agents de la CPAM chargés du contrôle notamment des actes tarifés par les professionnels de santé, soient agrées et assermentés. En l’espèce, le contrôle a été réalisé par M. [VB] [S]. La CPAM de [Localité 3] Pyrénées verse aux débats notamment:

la copie de la carte d’identité professionnelle de M [VB] [S], mentionnant sa qualité d’agent de contrôle assermenté et précisant qu’il a été agrée le 15 mars 2019 par le directeur de la CNAM et a prêté serment le 27 avril 2018 devant le juge du tribunal d’instance de Pau;

la décision d’agrément du 15 mars 2019 du directeur de la CNAM agréant M. [VB] [S] pour effectuer les missions de contrôle des législations de sécurité sociale à compter du 15 mars 2019,

le procès-verbal de prestation de serment dressé par le tribunal d’instance de Pau le 27 avril 2018.

Ces pièces permettent de vérifier que M. [VB] [S] était bien assermenté et agréé lors du contrôle de facturations effectué auprès de M. [F] [K]. Il avait donc qualité pour procéder dans ce cadre à des auditions de témoins.

Il convient en conséquence de rejeter les moyens nouveaux tirés de l’irrégularité du contrôle et de l’irrecevabilité des procès-verbaux d’audition dressés par M. [VB] [S] pour défaut d’agrément et de serment.

Par ailleurs les moyens soulevés devant le tribunal aux fins de voir annuler la procédure ne sont pas maintenus en cause d’appel, le jugement sera donc confirmé en ce qu’il a débouté M. [F] [K] de sa demande d’annulation de l’indu.

II/ Sur l’indu

A titre liminaire, il sera constaté que l’appelant soulève la prescription de l’action en recouvrement d’indu contestant la qualification de fraude. Afin d’apprécier la pertinence de la fin de non-recevoir, il convient donc de rechercher en premier lieu si les différents chefs d’indus sont bien-fondés ce qui permettra d’apprécier l’existence d’une fraude afin de statuer sur la prescription applicable.

A/ Sur le bien-fondé de l’indu

Il résulte de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale que la caisse primaire d’assurance maladie recouvre auprès du professionnel ou de l’établissement l’indu correspondant à l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation.

En l’espèce, suite à un contrôle de facturation sur la période du 1er janvier 2018 au 8 mars 2020, la CPAM de [Localité 3] a notifié à M. [F] [K], infirmier libéral, un indu d’un montant de 37.995,73 euros en raison des anomalies suivantes:

facturation d’actes non prescrits

facturation d’actes fictifs

facturations d’actes non cumulables

non-respect des règles de cumul d’actes

surcotations/surfacturations d’actes

facturations d’actes non remboursables.

Il convient de rappeler que les actes pris en charge par l’assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations en application de l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Aux termes du Titre XVI ' Soins Infirmiers de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), les infirmiers doivent facturer leurs actes à la CPAM selon une lettre-clé et un coefficient et la nomenclature indique aux organismes d’Assurance Maladie la valeur des actes.

Les soins infirmiers doivent faire l’objet d’une prescription. En présence d’une prescription non qualitative, qu’elle soit illisible, incomplète ou inadaptée à l’état de santé du patient, il incombe à l’infirmier, antérieurement à la réalisation des actes, de solliciter du médecin prescripteur un complément d’information.

Par ailleurs, le droit à remboursement s’apprécie au moment de la réalisation de l’acte au vu de la prescription médicale rédigée qui est intangible.

Il sera en premier lieu constaté que M. [F] [K] n’a jamais contesté l’indu concernant un de ses patients, M. [A]. Selon le tableau de synthèse, les anomalies suivantes avait été relevées : des actes fictifs facturés pour 42 soins d’un montant total de 690,60 euros.

Cet indu est donc définitif.

En second lieu, M. [F] [K] ne conteste pas en cause d’appel les anomalies relevées concernant Mme [C]. Selon le tableau de synthèse, les anomalies suivantes sont relevées : surfacturation avec non respect de la NGAP pour 4 soins d’un montant total de 53,34 euros.

L’indu pour cette patiente est donc bien-fondé. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a dit justifié cet indu.

Enfin, les facturations litigieuses concernant les autres patients seront examinées patient par patient afin de déterminer si l’indu est justifié.

1/M. [L] [J]:

Le bien-fondé de l’indu sera examiné par type d’anomalie.

a/ sur le non respect de la règle de cumul d’actes

L’article 11 B des dispositions générales de la NGAP relatif aux actes multiples au cours de la même séance interdit le cumul des actes cotés AMI1 (acte médical infirmier) et AIS (acte infirmier de soin) sauf exception prévue par le texte.

En l’espèce, il résulte du tableau de synthèse que pour M. [L] [J] et sur la période du 23 février 2018 au 14 avril 2019 M. [F] [K] a facturé pour 102 soins, les actes suivants : AMI1, MAU, IFA, MAJO N et ASI3.

Par ailleurs, les prescriptions du Docteur [N] des 27 janvier et 27 avril 2018 prévoyaient les soins suivants pour M [L] [J] : «'Préparation et administration du traitement par IDE à domicile, une fois par jour, avant 8h00 le matin, chez un patient présentant des troubles cognitifs, dimanches et jours fériés compris pendant 3 mois'».

Parallèlement le 15 février 2018, le docteur [N] a prescrit une démarche de soins infirmiers (DSI) portant sur les actes médicaux infirmiers suivants : «'soins infirmiers à domicile matin et soir [D] et [Z] (hygiène -surveillance du traitement)'».

Or, contrairement à ce que soutient M. [F] [K], la DSI ne prévoyait absolument pas que les soins infirmiers devaient être réalisés à un autre moment que l’acte de surveillance du traitement. En outre, la NGAP interdit le cumul des AMI et ASI sauf exception.

Or, M. [F] [K] ne justifie pas que son patient se trouvait dans une des hypothèses pour laquelle l’article 11B de la NGAP prévoit une exception à la règle du non cumul total ou partiel c’est à dire selon la liste limitative prévue : pansement lourd et complexe, surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive, prélèvement par ponction veineuse directe, injection intra-musculaire, intradermique ou sous cutanée, vaccination antigrippale dans le cadre de la campagne de vaccination antigrippale organisée par l’Assurance Maladie, injection sous-cutanée d’insuline et acte de surveillance et observation d’un patient diabétique insulino-traité dont l’état nécessite une adaptation régulière des doses d’insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané.

Enfin, l’attestation du fils du patient sur le nombre de passages de l’infirmier au domicile de son père est sans aucune incidence, celui-ci n’étant pas le prescripteur, il n’a pas qualité pour déroger aux règles prévues par la NGAP qui s’imposaient à M. [F] [K] en sa qualité de professionnel de la santé et plus spécialement d’infirmier.

Par conséquent, celui-ci ne pouvait facturer en même temps des AMI et des ASI3 étant précisé que cette dernière cotation est forfaitaire.

L’indu de ce chef est donc bien-fondé à hauteur de 969 euros, ce montant tel que déterminé dans le tableau de synthèse n’étant pas contesté. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a dit justifié cet indu.

b/ sur la cotation des perfusions

L’article 3 du chapitre II sur les soins spécialisés du Titre XVI des soins infirmiers prévoit que les perfusions sont réalisées «'soit en application d’une prescription médicale qui sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif préalablement établi, daté et signé par un médecin.

La séance de perfusion permet d’administrer chez un patient des solutés et/ou des médicaments de façon continue ou discontinue par voie veineuse ou par voie sous cutanée ou par voie endorectale.

Selon le protocole thérapeutique établi par le médecin prescripteur, la perfusion nécessite soit la surveillance continue de l’infirmier, soit l’organisation d’une surveillance pour les perfusions dont la durée est supérieure à une heure.

La séance de perfusion sous surveillance continue comprend la préparation des produits à injecter, la préparation du matériel de perfusion, la perfusion des produits de façon successive ou simultanée, la surveillance et l’arrêt de la perfusion avec le pansement.

La séance de perfusion supérieure à une heure, sans surveillance continue, comprend la préparation des produits à injecter, la préparation du matériel de perfusion, la pose de la perfusion, l’organisation de contrôles et la gestion des complications éventuelles ; ces contrôles et les interventions à domicile pour complications peuvent donner lieu à des frais de déplacement'».

En l’espèce, il résulte du tableau de synthèse que pour M. [L] [J] et sur la période du 19 novembre 2018 au 7 mars 2020 M. [F] [K] a facturé pour 77 soins, les actes suivants : AMI 14+AMI 4,1+MAJO N+2 IFA+AMI5 pour une première période puis AMI 14+ 3 AMI 4,1+MAJO N+2 IFA+AMI5 pour la seconde.

Par ailleurs, les prescriptions de perfusion à domicile du Docteur [N] prévoyaient les soins suivants pour M [L] [J] : une perfusion sous-cutanée en diffuseur de NACL 0,9% 500 ml une fois par jour pendant 10 heures à 50 ml/H

Parallèlement le 15 février 2018, le docteur [N] a prescrit des soins infirmiers à domicile portant sur les soins infirmiers suivants :

«'préparation, branchement, surveillance et débranchement de la perfusions

changement et remplissage du système adapté tous les jours

le rinçage pulsé après chaque perfusion,

la réfection du pansement et le changement de voie tous les 2 jours (max.4)'

déplacement nocturne sur appel du patient».

La seconde prescription ne reprend pas le 3è soin visé ci-dessus et fixe à 3 maximum le soins n°4.

Selon le tableau figurant au sein de l’article 3 rappelé ci-dessus, l’acte coté AMI 4,1 correspond au «'Changement de flacon(s) ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du débit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose'».

Or, M. [F] [K] a systématiquement facturé cet acte alors qu’il ne justifie pas de la nécessité en cours de journée de changer le flacon ou le branchement ou encore de débrancher, déplacer ou contrôler le dispositif en dehors de la séance de pose. D’ailleurs, la CPAM relève à juste titre que seuls deux déplacements ont été facturés par jour ce qui signifie que l’infirmier ne s’est déplacé que deux fois, une le matin pour mettre en place la perfusion et une seconde le soir pour la retirer. Dès lors cet acte n’aurait pas dû être facturé en plus des autres.

L’indu de ce chef est donc bien-fondé à hauteur de 587,50 euros, ce montant tel que déterminé dans le tableau de synthèse n’étant pas contesté. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a dit justifié cet indu.

2/Mme [V] [B] :

Il résulte du tableau de synthèse qu’entre le 9 mars 2018 et le 25 août 2019, M. [F] [K] a assuré 246 soins pour Mme [V] [B] et les a facturés ainsi par jour : 1 à 3 AIS 3+ 1 à 3 MAJO F pour les dimanches et jours fériés.

Seule la facturation des AIS est remise en question. Selon l’article 11 de la NGAP, un AIS 3 correspond à «'une séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle'».

Les nombreuses démarches de soins infirmiers et prescriptions concernant Mme [V] [B] produites aux débats par l’appelant ne comprennent pas de précisions par le médecin traitant sur les actes médicaux infirmiers à réaliser, seules les déficiences et le contexte motivant la prescription sont détaillés.

Il résulte du procès-verbal d’audition de Mme [V] [B] par l’agent assermenté de la caisse que les AIS consistaient en un passage quotidien, tous les jours (dimanche et jours fériés inclus), le matin pendant 15 à 20 minutes et consistaient en la pose des bas de contention. La patiente précise qu’une auxiliaire de vie vient à son domicile pour la toilette et l’habillage. La copie du carnet de surveillance glycémique permet de constater que l’infirmier passait une fois par jour et effectuait le contrôle de la glycémie et une injection par jour.

Si M. [F] [K] soutient que les soins infirmiers englobaient un ensemble d’actes médicaux et d’interventions visant à éviter l’hospitalisation et maintenir le patient à domicile, force est de constater qu’il ne produit aucune pièce pour justifier des actes réellement effectués pour Mme [V] [B] et donc pour corroborer ses affirmations très générales ne précisant même pas quel acte il aurait réellement effectué au profit de celle-ci.

Par conséquent, il sera retenu qu’il n’effectuait au titre du suivi de la glycémie qu’un seul contrôle et une seule injection à domicile. Selon la NGAP en sa deuxième partie, et plus précisément l’article 5 bis des actes infirmiers, «'la surveillance et l’observation d’un patient diabétique insulino-traité dont l’état nécessite une adaptation régulière des doses d’insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d’une fiche de surveillance, par séance et l’injection sous-cutanée d’insuline'» sont cotées en AMI 1.

Par conséquent, M. [F] [K] ne pouvait facturer des AIS pour ces actes.

Le calcul de l’indu correspond à la différence entre les AIS 3 comptés à tort pour le suivi glycémique et les deux AMI 1 qui auraient dû être facturés. Ce calcul à hauteur de 2 213,65 euros n’est pas contesté.

L’indu de ce chef est donc bien-fondé à hauteur de 2 213,65 euros. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a dit justifié cet indu.

3/M. [P] [I]:

Il résulte du tableau de synthèse qu’entre le 19 août 2018 et le 7 mars 2020, M. [F] [K] a assuré 355 soins pour M. [P] [I] et les a facturés ainsi par jour : 2 à 4 AIS 3+ 1 à 2 IFA.

Il a été rappelé précédemment la définition des AIS 3 selon l’article 11 de la NGAP.

Les nombreuses démarches de soins infirmiers et prescriptions concernant M. [P] [I] produites aux débats par l’appelant ne comprennent pas de précisions par le médecin traitant sur les actes médicaux infirmiers à réaliser, seules les déficiences et le contexte motivant la prescription ou encore le résumé de la planification et l’objectif global de soins sont détaillés.

Il résulte du procès-verbal d’audition de M. [P] [I] par l’agent assermenté de la caisse que les AIS consistaient en deux passages quotidiens, tous les jours (dimanche et jours fériés inclus), pendant 10 à 15 minutes le matin pour la prise de sang, la pose des bandes sur les jambes et les soins de peau et le soir en un retrait des bandes.

Si M. [F] [K] soutient ce patient non-voyant nécessitait une mobilisation plus longue et adaptée, la prise et la gestion de sa thérapie médicamenteuse et la réalisation de pansements de brûlures en plus des autres actes prescrits, force est de constater qu’il ne produit aucune pièce pour justifier des actes réellement effectués pour M. [P] [I] et donc pour corroborer ses affirmations très générales ne précisant même pas quel acte il aurait réellement effectué au profit de celui-ci.

En outre, les soins décrits par le patient (soin de peau, pose et retrait de bandes sur les jambes) ne sont pas mentionnés dans les prescriptions produites. Au demeurant, il n’est pas contesté que ces soins ne sont pas inscrits dans le NGAP et ne sont donc pas remboursables.

Par conséquent, M. [F] [K] ne pouvait facturer des AIS pour ces actes.

L’indu de ce chef est donc bien-fondé à hauteur de 13 479,70 euros, ce montant tel que déterminé dans le tableau de synthèse n’étant pas contesté. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a dit justifié cet indu.

4/Mme [M] [U]:

Il résulte du tableau de synthèse qu’entre le 17 septembre 2018 et le 20 avril 2019, M. [F] [K] a assuré 257 soins pour Mme [M] [U] et les a facturés ainsi par jour:

pour la première prescription : 2 AIS3+IFA,

pour la seconde prescription : AMI 14+N+AMI4,1/ AMI5 puis AMI 14+N/ 3 AMI 4,1+3 IFA /AMI5

puis pour la troisième prescription 1 à 2 AIS + IFA.

Seule la facturation de deux AIS 3 sur la période du 17 septembre 2018 au 27 février 2019 est remise en question.

Il a été rappelé précédemment la définition des AIS 3 selon l’article 11 de la NGAP.

Les démarches de soins infirmiers et prescriptions du 1er septembre 2018 concernant Mme [M] [U] produites aux débats par l’appelant ne comprennent pas de précisions par le médecin traitant sur les actes médicaux infirmiers à réaliser, seules les déficiences et le contexte motivant la prescription ou encore le résumé de la planification et l’objectif global de soins sont détaillés. En ce qui concerne celles du 30 novembre 2018, les mentions portées à la main par le médecin prescripteur sont totalement illisibles ou indéchiffrables de sorte qu’il n’est pas possible de déterminer la nature des soins infirmiers prescrits.

Par ailleurs, il résulte du procès-verbal d’audition de Mme [M] [U] par l’agent assermenté de la caisse que les AIS consistaient en un passage quotidien, tous les jours (dimanche et jours fériés inclus), le matin, pendant 20 minutes maximum pour la prise de tension et saturation, la patiente ajoutant faire seule ses médicaments et ne pas avoir reçu d’aide pour la toilette.

Si M. [F] [K] soutient que cette patiente présentait une forte addiction avec un comportement difficile et nécessitant une aide et un soutien psychologique lourd et régulier, force est de constater qu’il ne produit aucune pièce pour justifier des actes réellement effectués pour Mme [M] [U] et donc pour corroborer ses affirmations très générales ne précisant même pas quel acte il aurait réellement effectué au profit de celle-ci.

En outre, les soins décrits par la patiente (prise de tension et saturation) ne sont pas mentionnés dans les prescriptions produites. Au demeurant, il n’est pas contesté que ces soins ne sont pas inscrits dans le NGAP et ne sont donc pas remboursables.

Par conséquent, M. [F] [K] ne pouvait facturer des AIS pour ces actes.

L’indu de ce chef est donc bien-fondé à hauteur de 1 666 euros, ce montant tel que déterminé dans le tableau de synthèse n’étant pas contesté. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a dit justifié cet indu.

5/ Mme [FU] [O]

L’indu concernant la facturation d’actes non remboursables entre le 21 avril 2019 et le 29 février 2020 pour Mme [FU] [O] n’est pas contesté. Il en est différemment pour l’indu concernant les facturations des perfusions.

Il a été rappelé au paragraphe 1/ b/ ci-dessus l’article 3 du chapitre II sur les soins spécialisés du Titre XVI des soins infirmiers fixant les règles relatives aux perfusions.

En l’espèce, il résulte du tableau de synthèse que pour Mme [FU] [O] et sur la période du 1er avril 2019 au 7 mars 2020 M. [F] [K] a facturé de très nombreux soins, ainsi : AMI 14+N/ 4AMI 4,1+4IFA/AMI5.

Par ailleurs, les prescriptions de perfusion à domicile du Docteur [Y] prévoyaient les soins suivants pour Mme [FU] [O] : une perfusion sous-cutanée en diffuseur de G5% 500 ml une fois par jour pendant 12 heures à 50 ml/H

Parallèlement, le docteur [Y] a prescrit des soins infirmiers à domicile portant sur les soins infirmiers suivants :

«'préparation, branchement, surveillance et débranchement de la perfusion

changement et remplissage du système adapté tous les jours, 1fois/jour

la réfection du pansement et le changement de voie tous les jours (max.3)'

déplacement nocturne sur appel du patient».

Les prescriptions à compter du 20 janvier 2020 comprennent en outre un rinçage pulsé après chaque perfusion et un changement du pansement et de voie tous les deux jours.

Selon le tableau figurant au sein de l’article 3 rappelé ci-dessus, l’acte coté AMI 4,1 correspond au «'Changement de flacon(s) ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du débit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose'».

Or, M. [F] [K] a systématiquement facturé cet acte alors qu’il ne justifie pas de la nécessité en cours de journée de changer le flacon ou le branchement ou encore de débrancher, déplacer ou contrôler le dispositif en dehors de la séance de pose.

D’ailleurs, il résulte du procès-verbal d’audition de Mme [FU] [O] réalisée en présence de son auxiliaire de vie que l’infirmier passait trois fois par jour, une fois le matin entre 6h30 et 7h pour brancher la perfusion après avoir vérifié l’état cutané, une fois le midi pour vérifier que «'tout allait bien'» et une fois le soir à 19 heures, pour recharger la poche de perfusion et vérifier que la perfusion n’était pas arrachée.

Cette audition confirme qu’il n’a pas réalisé un acte intermédiaire relatif à la perfusion prévu par la NGAP et côté 4,1 tel qu’un changement de flacon, de branchement ou une modification du dispositif en dehors de la séance de pose.

D’ailleurs, la CPAM relève à juste titre que la perfusion durait 12 heures ce qui correspond aux horaires de passage de l’infirmier (6h30/7 h le matin et 19 heures le soir).

L’indu de ce chef est donc bien-fondé à hauteur de 14 509,60 euros, ce montant tel que déterminé dans le tableau de synthèse n’étant pas contesté. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a dit justifié cet indu.

5/ Mme [G] [W]

A titre liminaire, il sera constaté que suite à la production d’une ordonnance du 23 juillet 2018, la facturation d’un AMI 0,5 pour la préparation et l’administration du traitement sur la période antérieure au 23 juillet 2019 n’est plus contestée de sorte que la caisse a diminué le montant de l’indu réclamé pour Mme [G] [W] en soustrayant le montant d’un AMI 0,5 retiré lors du contrôle.

En revanche, la facturation d’un AMI 1 et des AIS 3 outre les IFA s’y rapportant reste en débat.

Il résulte du tableau de synthèse qu’entre le 23 juillet 2018 et le 25 août 2019, M. [F] [K] a assuré de nombreux soins pour Mme [G] [W] et les a facturés ainsi par jour : 3 AMI 1+AMI0,5+2IFA+MAU+N/2AIS3+1IFA

En ce qui concerne la facturation des AMI, une seule est contestée celle relative à une 2è injection d’insuline. Conformément à ce qu’a relevé le premier juge, il ne peut qu’être constaté que les prescriptions du docteur [X] ne prévoyaient qu’une injection d’insuline le matin et non deux par jour. D’ailleurs, le procès-verbal d’audition de Mme [G] [W] confirme l’existence d’une seule injection d’insuline le matin.

Si le relevé de surveillance diabétique montre qu’à compter de janvier 2019, des injections ont parfois été effectuées le soir, force est de constater que cela ne correspondait pas à la prescription. Il appartenait donc à M. [F] [K] de se rapprocher du médecin traitant pour obtenir une nouvelle prescription pour une injection également le soir si l’état de santé de sa patiente le justifiait.

Par conséquent, M. [F] [K] ne pouvait facturer une AMI 1 pour une seconde injection d’insuline.

L’indu de ce chef est donc bien-fondé étant précisé que son montant tel que déterminé dans le tableau de synthèse n’est pas contesté.

En ce qui concerne, les AIS 3, il a été rappelé précédemment la définition des AIS 3 selon l’article 11 de la NGAP.

Les nombreuses démarches de soins infirmiers et prescriptions concernant Mme [G] [W] produites aux débats par l’appelant ne comprennent pas de précisions par le médecin traitant sur les actes médicaux infirmiers à réaliser, seules les déficiences et le contexte motivant la prescription ou encore le résumé de la planification et l’objectif global de soins sont détaillés jusqu’en juin 2019. En revanche, la prescription et la démarche de soins infirmiers du 1er juin 2019 mentionne les soins suivants : «'soins infirmiers quotidiens dimanche et fériés inclus 3 mois à domicile'».

Il résulte du procès-verbal d’audition de Mme [G] [W] par l’agent assermenté de la caisse que les AIS consistaient en un passage quotidien d’une durée de 5 à (indéchiffrable) minutes. La patiente précise qu’elle n’avait besoin de personne pour se laver, s’habiller ou faire son lit étant autonome. Elle ajoute encore «'elle passe pour voir si je vais bien, si je n’ai pas eu de malaise. Elle reste une ou deux minutes'».

Si M. [F] [K] soutient que cette patiente souffrait de graves troubles cognitifs, nécessitant des séances longues, complexes, comprenant non seulement les actes techniques mais aussi la préparation, l’administration sécurisée des traitements et la surveillance clinique, force est de constater qu’il ne produit aucune pièce pour justifier des actes réellement effectués pour Mme [G] [W] et donc pour corroborer ses affirmations très générales ne précisant même pas quel acte il aurait réellement effectué au profit de celle-ci. Ainsi, les diagrammes de soins produits ont été remplis par les infirmiers eux-mêmes et mentionnent des notions très abstraites comme «'relation d’aide, soutien famille, éducation'» ce qui ne permet pas de déterminer exactement la nature des soins apportés. Enfin, l’attestation de la s’ur de Mme [G] [W] permet de retenir qu’en 2018/2019, les infirmiers du cabinet dont M. [F] [K] sont intervenus 3 fois par jour au domicile de sa s’ur et ont assuré notamment sa toilette et son habillage. Or ces déclarations sont en contradiction avec les celles de Mme [G] [W] sur ce point. L’attestation n’est donc pas probante.

Par ailleurs, un passage de quelques minutes pour vérifier l’absence de malaise ou prendre des nouvelles de la patiente ne peut être considéré comme un AIS. D’ailleurs, ces soins ne sont pas inscrits dans le NGAP et ne sont donc pas remboursables.

Par conséquent, M. [F] [K] ne pouvait facturer des AIS pour ces actes.

L’indu de ce chef est donc bien-fondé étant précisé que son montant tel que déterminé dans le tableau de synthèse n’est pas contesté.

Le jugement sera confirmé en ce qu’il a dit justifié cet indu mais infirmé en ce qu’il a fixé la facturation et renvoyé l’appelant devant la caisse pour la fixation du montant de l’indu. En effet, celui-ci au vu des conclusions de la caisse et du tableau de synthèse peut être fixé à la somme de 3 679,40 euros.

B/ Sur la prescription

En application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En application de ce texte, le point de départ de la prescription est la date du paiement de la somme faisant l’objet d’un indu et l’action se prescrit par trois ans.

Cependant, en cas de fraude ou de fausse déclaration, toute action en restitution d’un indu engagée dans le délai de cinq ans à compter de la découverte de celle-ci, c’est à dire à compter de la connaissance de la fraude par la caisse, lui permet de recouvrer la totalité de l’indu se rapportant à des prestations payées au cours des vingt ans ayant précédé l’action. (C.cass. ass.plén 17 mai 2023 pourvoi nº 20-20.559).

En l’espèce et contrairement à ce que soutient l’appelant, les faits de fraude sont caractérisés, M. [F] [K] ayant facturé des centaines d’actes pour 8 patients alors que soit ces actes n’étaient pas prescrits, soit n’étaient pas remboursables, soit étaient inexistants soit encore pour lesquels un cumul n’était pas possible et le tout sur une période d’un peu plus de deux années. Il sera encore rappelé que la preuve de l’intention frauduleuse n’est pas nécessaire s’agissant d’un professionnel de la santé qui se devait de connaître et de respecter les règles de tarification liée à sa profession de sorte qu’il ne pouvait qu’avoir conscience des surfacturations ou surcotations, facturations d’actes fictifs, non prescrits, non cumulables ou encore non remboursables pour un montant de plus de 37 000 euros et ce d’autant que cette pratique s’est répétée pendant plus de deux ans pour une petite dizaine de patients et pour des centaines d’actes.

Par conséquent, la fraude est établie. Dans ces conditions, le délai de prescription applicable en l’espèce est de 5 ans et celle-ci a commencé à courir à la date à laquelle la CPAM a eu connaissance des facturations litigieuses soit en l’espèce le 27 septembre 2021 qui correspond à la date de fin de contrôle et de notification des griefs selon les courriers échangés entre les parties.

Par ailleurs, les facturations litigieuses sont comprises entre le 1er janvier 2018 et le 8 mars 2020.

Enfin, l’indu a été notifié par lettre recommandée avec accusé de réception du 28 décembre 2021.

Par conséquent, l’action de la caisse n’est pas prescrite, l’indu ayant été notifié dans les 5 ans de la découverte de facturations litigieuses effectuées entre janvier 2018 et mars 2020.

Il convient donc de rejet la fin de non recevoir tirée de la prescription de l’action en recouvrement de l’indu.

C/ Sur le montant de l’indu

Au vu de la motivation sur le bien-fondé de l’indu, son montant sera arrêté à la somme de 37 848,79 euros. L’indu sera donc validé à hauteur de cette somme.

Par conséquent, il convient d’infirmer le jugement en ce qu’il a dit justifié l’indu à hauteur de 33 478,79 euros.

II/ Sur la pénalité financière

A/ Sur la prescription

Selon l’article L. 117-17-1 du code de la sécurité sociale applicable à la date de la notification de la pénalité, L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné.

En l’espèce, la pénalité litigieuse a été notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception du 28 décembre 2021 reçue le 3 janvier 2022 par M. [F] [K]. Le point de départ du délai biennal de prescription peut donc être fixé au 28 décembre 2021.

Suite à la contestation de la pénalité financière par M. [F] [K], la CPAM de Pau a transmis par courriel du 28 mars 2023 ses conclusions au greffe du pôle social du tribunal judiciaire le 28 mars 2023. La lecture de ces conclusions permet de constater que la caisse a conclu à la confirmation de la décision du 28 décembre 2021 notifiant l’indu ce qui constitue une demande reconventionnelle en justice. Cette demande est reprise dans l’exposé du litige du jugement entrepris du 20 novembre 2023. Elle a donc été soutenue lors des débats du 16 octobre 2023.

En outre, en application des articles 2241 et suivants du code civil, cette demande intervenue avant l’expiration du délai biennal de prescription, interrompt celui-ci, cette interruption produisant ses effets jusqu’à l’extinction de l’instance.

Enfin, l’instance étant toujours en cours suite à l’appel formé par M. [F] [K], l’interruption produit toujours effet.

Il convient en conséquence de rejeter la fin de non recevoir tirée de la prescription de l’action en recouvrement de la pénalité financière.

B/ Sur les irrégularités de la procédure de pénalité financière

Selon l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale dans sa version modifiée résultant du Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 applicable à la date de la procédure de pénalité financière :

I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

En l’espèce, par lettre recommandée avec accusé de réception du 27 septembre 2021, la CPAM de [Localité 3] a notifié à M. [F] [K] «'les faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par application des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale'». Cette notification a été reçue de l’intéressé le 6 octobre 2021 selon l’accusé de réception produit aux débats.

Par ailleurs, par mail du 9 novembre 2011, la caisse a saisi la commission des pénalités. M [F] [K] en a été informé le 12 novembre 2021 par remise en main propre. Selon le procès-verbal de constatation dressé par M. [VB] [S], agent assermenté, celui-ci s’est tenu à la disposition de M. [F] [K] pour lui remettre la convocation à la commission de pénalités mais ni ce dernier ni son conseil ne se sont rendus disponibles avant le vendredi 12 novembre.

Il en résulte que la commission a bien été saisie dans les 15 jours de l’expiration du délai d’un mois suivant la notification des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière le 27 octobre 2021.

Par ailleurs, il résulte du mail du 22 novembre 2021 que la caisse a été rendue destinataire de l’avis de la commission des pénalités à cette date.

La CPAM verse encore aux débats la fiche synthèse de l’avis «'DG UNCAM'», les courriels du 26 novembre 2021 et du 30 décembre 2021 des services du directeur général de l’UNCAM et la délégation de signature du 4 janvier 2022. Il résulte de ces pièces que :

Mme [T] [R] a reçu délégation du directeur de la caisse, M. [ZE] [E] pour procéder notamment à «'l’instruction et à la gestion des dossiers en suites contentieuses en sanctions d’abus, fautes et fraudes'» de sorte qu’elle avait qualité pour saisir le directeur général de l’UNCAM aux lieu et place du directeur de la caisse;

le directeur général de l’UNCAM a été saisi le 26 novembre 2021 d’une demande d’avis soit dans le délai de 15 jours suivant la réception de l’avis de la commission des pénalités financières;

ce dernier a bien été informé des faits reprochés et du montant de la pénalité envisagée;

enfin, le directeur général de l’UNCAM n’a pas répondu dans le délai d’un mois de sorte que la CPAM a été informée de l’existence d’un avis conforme implicite le 30 décembre 2021.

En outre, il résulte de la notification de l’avis de la commission que la caisse a informé M. [F] [K] le 25 novembre 2021 de cet avis en précisant «'La commission des pénalités «'infirmier'» qui s’est réunie le 16 novembre 2021 a émis un avis concernant votre dossier. Cette commission s’est prononcée en indiquant que les faits étaient matériellement établis et présentaient un caractère de gravité. Votre responsabilité a été reconnue par la Commission qui propose de prononcer une pénalité financière à votre encontre d’un montant de 50 000 euros'». Cet avis est donc motivé même de façon succincte puisque la commission a décidé que non seulement les faits étaient matériellement établis mais également qu’ils étaient graves ce qui a justifié qu’elle retienne la responsabilité de l’infirmier et propose une pénalité de 50 000 euros.

Enfin, sur la dernière irrégularité soulevée, il a été rappelé ci-dessus que la CPAM avait notifié la pénalité financière par lettre recommandée avec accusé de réception du 28 décembre 2021 reçue le 3 janvier 2022 par M. [F] [K]. Le directeur général de l’UNCAM ayant été saisi le 26 novembre 2021, il avait jusqu’au 26 décembre suivant pour faire connaître son avis. Par conséquent, celui-ci ne s’étant pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable par application du texte rappelé ci-dessus. Il en résulte que la pénalité a bien été notifiée dans les 15 jours suivants l’avis du directeur général de l’UNCAM.

Au vu de l’ensemble de ces éléments, il convient de constater que la procédure est régulière, le jugement sera confirmé en ce qu’il a rejeté les demandes d’annulation de la pénalité et tendant à voir dire abandonnée la procédure et ce pour partie par substitution de motifs compte tenu des nouveaux moyens soulevés en cause d’appel.

C/ Sur le bien -fondé de la pénalité financière

Selon l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur en l’espèce,

I- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, (…)

3º Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1º ; (')

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1º Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’État pour la fixation de la pénalité.

En cas de man’uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.(…)

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1º Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2º Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3º La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1º du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3º du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2º du même I et les personnes morales mentionnées au 3º du même I (…).

'

Selon l’article R. 147-11, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 29 avril 2023, Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1º L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2º La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3º L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4º Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5º Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

En l’espèce, il a été retenu dans le cadre de l’examen de la fin de non recevoir tirée de la prescription de l’indu que les faits de fraude étaient caractérisés notamment en raison des très nombreuses facturations d’actes fictifs, non remboursables ou non prescrits ou en raison de surcotations ou surfacturations entre le 1er janvier 2018 et le 8 mars 2020.

Il résulte par ailleurs de la fiche de synthèse détaillée de saisine du directeur général de l’UNCAM et du procès-verbal de réunion de la commission des pénalités «'infirmiers'» du 16 novembre 2021 que :

l’analyse des relevés individuels d’activité et de prescription de M. [F] [K] permet de constater que ses coefficients AMI et AIS par patient étaient quatre fois plus importants que la moyenne régionale pour 2018, respectivement dix et huit fois supérieurs pour 2019 et que le nombre d’actes remboursés par patient était plus de six fois plus important que la moyenne nationale en 2019;

que sur les treize dossiers de patients de M. [F] [K] examinés lors du contrôle, huit ont révélé des anomalies consistant en la facturation d’actes fictifs, non prescrits, non cumulables ou non remboursables ou encore en des actes surfacturés.

Le total du préjudice de la caisse s’élève à plus de 37 000 euros,

les faits relèvent de l’article R.147-11 1° du code de la sécurité sociale;

la commission à l’unanimité a retenu la matérialité des griefs formulés, la gravité des faits, la responsabilité du professionnel de santé et a fixé le montant de la pénalité financière à la somme de 50 000 euros au regard de la responsabilité de M. [F] [K], de son comportement, du fait d’être le fondateur du cabinet et au regard du nombre de facturations en anomalies et de leur nature révélées par le contrôle qui traduisent une intentionnalité plus que l’erreur invoquée.

Au vu de l’ensemble de ces éléments, il sera relevé que le contrôle qui a porté sur 13 dossiers de patients a montré de graves anomalies dans 8 dossiers. Ces anomalies détaillées dans la partie relative à l’indu ont porté sur plusieurs centaines d’actes et sur plus de 37 000 euros de facturations indues pendant plus de deux années. Le constat de ces anomalies n’a pu être effectué que lors d’un contrôle des agents de la caisse alerté par le caractère «'atypique'» de son activité sur la région avec beaucoup plus d’actes remboursés par patient et une fréquence beaucoup plus élevée de facturation de certains actes. A ce titre, il sera souligné que le système français repose sur un remboursement au professionnel de santé des soins avancés pour ses patients sur simple présentation de la facturation et de la prescription et est donc basé sur la confiance dans la facturation des professionnels de santé. Or, en l’espèce, M. [F] [K], infirmier a non seulement facturé des actes non réalisés mais a également altéré la vérité de nombreuses facturations pour obtenir des remboursements d’actes non prescrits, non remboursables ou encore surcotés ou surfacturés.

Du fait du nombre d’actes concernés (plusieurs centaines), de la proportion de dossiers de patients comprenant des anomalies (8 dossiers sur 13 contrôlés), de la durée des agissements (plus de deux ans) et enfin du montant du préjudice de la caisse (plus de 37 000 euros), c’est à bon droit que la caisse a retenu la fraude étant ajouté que la mauvaise foi résulte de ces mêmes éléments qui excluent toute erreur ou bonne foi notamment du fait du caractère organisé et répétitif des agissements de l’appelant. En outre, ces faits sont, au regard de ces mêmes éléments, particulièrement graves.

Dans ces conditions, la pénalité financière est bien fondée en son principe. Il sera relevé qu’elle n’est pas contestée dans son montant qui respecte les dispositions textuelles fixant le montant minimum et maximum de la pénalité. De plus, cette pénalité est proportionnée à la gravité des faits reprochés à M. [F] [K], qui en sa qualité de professionnel de santé a manqué à ses obligations notamment de loyauté vis à vis de l’organisme payeur remboursant les soins avancés pour les patients.

Le jugement entrepris sera donc confirmé en ce qu’il a rejeté la demande d’annulation de la pénalité et dit justifié son montant.

Sur l’article 700 du code de procédure civile et les dépens

L’équité commande de ne pas laisser à la charge de la CPAM de [Localité 3] Pyrénées les frais non compris dans les dépens qu’elle a engagés.

Il convient de condamner M. [F] [K] à lui verser la somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et de le débouter de sa demande de ce chef.

Enfin, en application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens.

Il convient donc de confirmer le jugement de ce chef et de condamner M. [F] [K] aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour d’appel statuant publiquement, par décision mise à disposition au greffe, contradictoire et en dernier ressort,

REJETTE les moyens nouveaux tirés de l’irrégularité du contrôle et de l’irrecevabilité des procès-verbaux d’audition dressés par M. [VB] [S] pour défaut d’agrément et de serment,

REJETTE les fins de non recevoir tirées de la prescription des actions en recouvrement de l’indu et de la pénalité financière,

INFIRME le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Pau en date du 20 novembre 2023 en ce qu’il a :

Dit que l’indu notifié par le Directeur de la CPAM de [Localité 3] du 28 décembre 2021 à M. [K] dans le cadre du contrôle de son activité d’infirmier est justifié pour un montant de 33.478,79 euros pour la période allant du 1er janvier 2018 au 8 mars 2020,

Dit que M. [K] est redevable d’un indu au titre de la facturation d’actes fictifs pour Mme [W] sur la période allant du 23 juillet 2018 au 31 août 2019 consistant en la facturation de 2 AIS 3 + 1 IFA ou de 3 AMI + AMI 0,5 + 2 IFA + MAU + N au lieu de 2 AMI 1 + AMI ¿ + IFA + nuit,

Renvoyé M. [K] devant la CPAM pour évaluation de cet indu lié à la situation de Mme [W].

Le CONFIRME pour le surplus,

Statuant de nouveau,

DIT bien-fondé l’indu notifié le 28 décembre 2021 à M. [F] [K], à hauteur de la somme de 37 848,79 euros;

Y ajoutant,

CONDAMNE M. [F] [K] à verser à la CPAM de [Localité 3] Pyrénées la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

DEBOUTE M. [F] [K] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE M. [F] [K] aux dépens d’appel.

Arrêt signé par Madame CAUTRES, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,