ARRET N° 73

N° RG 21/03445

N° Portalis DBV5-V-B7F-GNQ3

[P]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE

DE LA CORREZE

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale

ARRÊT DU 20 MARS 2025

Décision déférée à la Cour : Jugement du 10 novembre 2021 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de TULLE

APPELANT :

Monsieur [W] [X] [P]

[Adresse 3]

[Localité 4]

Ayant pour avocat postulant M^e Constance GUILLON, avocat au barreau de POITIERS

Représenté par M^e Laurent DELPRAT, avocat plaidant au barreau des HAUTS-DE-SEINE

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA CORREZE

[Adresse 2]

[Localité 1]

Dispensée de comparution par courrier en date du 20 mars 2024

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s’y étant pas opposés, l’affaire a été débattue le 17 Décembre 2024, en audience publique, devant :

Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller qui a présenté son rapport

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Françoise CARRACHA, Présidente

Madame Ghislaine BALZANO, Conseillère

Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller

GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

— Signé par Madame Françoise CARRACHA, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ DU LITIGE :

Le 22 décembre 2017, la CPAM de la Corrèze a notifié au docteur [W] [X] [P], chirurgien-dentiste à [Localité 5] (19), les résultats d’une analyse de son activité sur la période du 1er février 2015 au 15 août 2017 faisant apparaître des anomalies.

Le 8 mars 2018, un entretien a eu lieu entre le docteur [P] et le service médical de la caisse.

Le 9 juillet 2018, la caisse a informé le docteur [P] de ce qu’elle engageait la procédure des pénalités financières assortie de la récupération des sommes indûment perçues au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale.

La 20 août 2018, la caisse a notifié au docteur [P] un indu d’un montant total de 18 222,49 euros.

La caisse a également notifié au docteur [P] par courrier du 20 août 2018 les faits susceptibles d’une pénalité financière en raison des anomalies suivantes : anomalies réglementaires, anomalies de facturation, non respect des données acquises de la science.

Le 18 septembre 2018, le docteur [P] a contesté ces décisions en saisissant la commission de recours amiable, laquelle, par décision du 13 décembre 2018, a rejeté son recours.

Le 25 septembre 2018, la caisse a notifié au docteur [P] un avertissement dans le cadre de la procédure des pénalités financières.

Par jugement avant dire droit du 27 novembre 2019, le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle, saisi par le docteur [P], a ordonné une expertise confiée au docteur [Z], qui a transmis son rapport le 30 décembre 2020.

Par jugement du 10 novembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle a :

déclaré l’action en recouvrement de la caisse recevable,

condamné le docteur [P] à payer à la CPAM de la Corrèze la somme de 13 185,93 euros correspondant aux sommes indûment perçues,

condamné le docteur [P] au paiement des dépens,

rejeté le surplus des demandes.

M. [P] a relevé appel de cette décision.

A l’audience du 17 décembre 2024, M. [P] a repris oralement ses conclusions auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, aux termes desquelles il demande à la cour de :

le déclarer recevable est bien fondé en ses demandes et observations,

confirmer le jugement de première instance en ce qu’il a :

annulé l’indu au titre du non-respect des indications et contre-indications des reconstitutions corono-radiculaires pré-prothétiques insérées en phase plastique définies par l’ANAES pour un montant de l’indu de 1 730,39 euros,

annulé l’indu au titre de la réalisation de soins non conformes (grief 13, montant de l’indu 1 726,93 euros),

annulé l’indu au titre des couronnes prothétiques ou prothèses plurales facturées sans cliché préalable à la pose (grief 15, montant de l’indu 754,65 euros),

annulé l’indu au titre de la cotation d’actes non conformes aux données acquises de la science (grief n°16, montant de l’indu 696,68 euros),

donné acte de l’absence de contestation par le docteur [P] de la facturation d’une radiographie incluse dans le forfait radiographique d’un traitement (griefs 1 et 2 retenus par la caisse, montant de l’indu 125,72 euros),

donné acte de l’absence de contestation par le docteur [P] de la double facturation (grief n°10, montant de l’indu 63,79 euros),

donné acte de l’absence de contestation pour non-respect de la CCAM (grief n°4, montant de l’indu 20,24 euros),

donné acte de l’absence de contestation au titre des anomalies (grief n°9, montant de l’indu 88,88 euros),

infirmer le jugement de première instance en ce qu’il a :

reconnu une fraude et une prescription quinquennale,

validé l’indu au titre de la matérialité d’actes non établis (grief 12, montant de l’indu 1 294,33 euros),

validé l’indu d’un montant de 2 916,27 euros au titre de la cotation d’un acte non durable (grief n°19 retenu par la caisse, montant de l’indu initial 3 014,10 euros),

validé l’indu d’un montant de 7 071,90 euros au titre de cotation de couronne ne respectant pas les conditions d’attribution (grief 6, 7 et 8 retenus par la caisse, montant de l’indu 7 071,90 euros),

en conséquence, prononcer l’absence de fraude du docteur [P] et en déduire la prescription triennale,

annuler l’indu au titre de la matérialité d’actes non établis (grief 12, montant de l’indu 1 294,33 euros),

annuler l’indu d’un montant de 2 916,27 euros au titre de la cotation d’un acte non durable (grief n°19 retenu par la caisse, montant de l’indu initial 3 014,10 euros),

annuler l’indu d’un montant de 7 071,90 euros au titre de cotation de couronne ne respectant pas les conditions d’attribution (grief 6, 7 et 8 retenus par la caisse, montant de l’indu 7 071,90 euros),

rejeter les autres demandes comme infondées,

condamner la CPAM de la Corrèze aux entiers dépens, y compris les frais d’expertise judiciaire,

condamner la CPAM de la Corrèze à lui verser la somme de 8 600 euros au titre des dispositions de l’articles 700 du code de procédure civile.

La CPAM de la Corrèze, dispensée de comparution, s’en est remise à ses conclusions écrites reçues au greffe le 18 novembre 2024, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, aux termes desquelles elle demande à la cour de :

juger de l’absence de prescription de l’indu,

juger que les prestations dont le remboursement est contesté par le docteur [P] concernent des anomalies réglementaires, des anomalies de facturation et un non-respect des données acquises de la science,

juger que le rapport d’expertise permet de démontrer que le docteur [P] ne rapporte pas la preuve de ce que les actes réalisés et facturés sont justifiés,

juger que le le docteur [P] a indûment perçu la somme de 17 942,44 euros,

le condamner à lui rembourser la somme de 17 942,44 euros, le débouter de son recours et le condamner aux dépens.

MOTIVATION

I. Sur la prescription de l’action

Au soutien de son appel, M. [P] expose en substance que :

l’activité du cabinet dentaire correspond à 3 fois celle d’un cabinet médian, avec une patientèle vieillissante et âgée,

les actes facturés deux fois concernent 4 cas correspondant à des facturations de 8,38 euros, 23,62 euros et 23,48 euros pour 2 ans et 6 mois de contrôle, et au vu de son activité (environ 2200 patients et 8 000 rendez-vous par an), ces erreurs restent très modestes,

le contrôle d’activité a mis en exergue plusieurs soins réalisés avec oubli de facturation que la caisse aurait dû prendre en charge,

il a contesté la notification de faits susceptibles d’une pénalité financière le 18 septembre 2018, mais n’a pas contesté la sanction car la caisse a prononcé un avertissement, sanction la plus faible, ce qui ne signifie pas qu’il reconnaît implicitement qu’il aurait fraudé,

aucun acte fictif n’a été relevé sur 2 ans et 6 mois d’analyse, car ce n’est jamais arrivé au cabinet, qui avait plutôt tendance à ne pas facturer des soins réalisés,

en l’absence de fraude, la prescription triennale prévue par les dispositions de l’article L.133-4 du code de sécurité sociale s’applique.

En réponse, la caisse objecte pour l’essentiel que :

alors que les autres professionnels facturent environ 25 actes d’endodontie localisés sur les incisives et les canines, le docteur [P], sur la même période en facturait 163 et cet écart très important par rapport à la moyenne justifiait une analyse de son activité,

les manquements à l’origine de l’indu ont été qualifiés de frauduleux et un avertissement a été adressé au docteur [P] le 25 septembre 2018,

cet avertissement n’a pas été contesté devant un tribunal par le docteur [P] dans le délai de deux mois qui lui était imparti, et le caractère frauduleux retenu en l’espèce ne peut être remis en cause devant votre juridiction,

l’indu représente 17 942,44 euros ce qui témoigne de l’ampleur des anomalies et la nature de certaines anomalies, notamment le grief relatif au défaut de matérialité des actes, correspond à la notion d’actes fictifs,

le docteur [P] ne rapporte pas la preuve des actes effectués et c’est fort opportunément qu’il affirme qu’aucune fraude n’a pu être détectée en se bornant à citer les double-facturations d’un montant de 63,79 euros alors que le grief relatif au défaut de matérialité des actes représente 1 301,44 euros,

parmi ces actes figurent trois actes dont le défaut de matérialité a été reconnu par le docteur [P] dans ses écritures.

Sur ce, en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Selon l’article R.147-11 du même code, 'sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L.114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L.861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes : (…) Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés'.

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

'I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(…)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

(…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de man’uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

(…)

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

(…)'

En l’espèce, il ne résulte pas des dispositions de l’article L.114-17-1 que le prononcé d’un avertissement dans le cadre de la procédure de pénalités financières suppose nécessairement la commission d’une fraude au sens des dispositions de l’article R.147-11, de sorte que le fait que le docteur [P] n’ait pas contesté l’avertissement qui lui a été notifié ne signifie pas, contrairement à ce que soutient la caisse et à ce qu’ont retenu les premiers juges, qu’il aurait admis avoir commis de tels faits.

Il résulte par ailleurs des développements à venir que la caisse n’établit pas l’existence d’une facturation répétée par le docteur [P] d’actes ou prestations non réalisés entrant dans le cadre de la fraude telle que définie ci-dessus.

En conséquence, en l’absence de fraude, la prescription de trois ans est applicable et il convient de déclarer l’action prescrite pour les indus antérieurs au 22 août 2015, date de réception du courrier de notification de l’indu.

II. Sur le bien fondé de l’indu

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

La preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l’appréciation souveraine des juges du fond.

En l’espèce, la seule production en annexe de la notification d’indu du 20 août 2018 d’un tableau synthétique difficilement lisible et peu explicite sur la nature précise des griefs retenus, et qui ne vise par exemple aucune violation de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ou de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), ne permet pas d’établir suffisamment la nature et le montant de l’indu.

Il est donc nécessaire d’étudier chacun des griefs allégués afin de déterminer le bien fondé de l’indu notifié au professionnel de santé.

1. S’agissant des grief n°1 'Facturation d’une radiographie incluse dans le forfait radio graphique d’un traitement endodontique’ et n°2 'Sur cotation de la radiographie complémentaire per ou finale hors traitement’ :

Il sera donné acte au docteur [P] de ce qu’il ne conteste pas les indus retenus par la caisse au titre de ces deux premiers griefs, pour un montant total de 125,72 euros.

2. S’agissant du grief n°3 'non respect de l’article 15 des dispositions générales et diverses de la CCAM’ :

La caisse a constaté lors de son contrôle des remboursements de consultations en plus des actes réalisés précédemment et ce en contradiction avec l’article 15 de la NGAP qui précise que la consultation ne peut être facturée lorsqu’il s’agit de suites d’un acte réalisé.

Dès lors, la caisse établit suffisamment la nature et le montant de l’indu et il appartient à M. [P] d’apporter des éléments sur chaque patient pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme, étant précisé que le chirurgien dentiste expert ne s’est pas prononcé sur cet indu.

Le docteur [P] soutient qu’il ne s’agit que de quelques cotations qui l’ont toujours été en dehors des séquences de séries de soins précédentes. Il relève que la nouvelle convention intègre désormais en CCAM une « consultation d’urgence », applicable même pour un patient en cours de soins, afin de pouvoir honorer un acte d’urgence, et que ce problème lié à l’urgence et non aux soins a bien été enfin identifié et reconnu par la caisse.

Il n’en demeure pas moins que le docteur [P] ne conteste pas qu’il a revu en consultation les patients des dossiers 178, 268, 370,457 quelques semaines après une première consultation et série d’actes et qu’il ne fournit pas de justificatifs pertinents pour démontrer qu’il s’agissait d’interventions en urgence pour traiter exclusivement des difficultés nouvelles. Il ne formule par ailleurs aucune observation dans le dossier 124.

Les indus sont donc établis pour ces dossiers.

Le docteur [P] justifie en revanche de la survenance d’un incident distinct des suites des actes réalisés précédemment dans le dossier 599, avec une consultation justifiée par une dent cassée, ce qui permet d’écarter cet indu.

La décision attaquée sera par conséquent partiellement infirmée s’agissant de ce grief.

3. S’agissant du grief n°4 'non respect de la CCAM en matière de détartrage’ :

Il sera donné acte au docteur [P] de ce qu’il ne conteste pas les indus retenus par la caisse au titre de ce grief, pour un montant total de 20,24 euros.

4. S’agissant du grief n°5 'localisation erronée des actes’ :

Aucun indu n’a été retenu par la caisse au titre de ce grief.

5. S’agissant des griefs n°6, 7 et 8 'cotation abusive de couronne / prothèse plurale / prothèse plurale (pilier) ne respectant pas les conditions de prise en charge’ :

La nomenclature générale des actes médicaux impose la condition de prise en charge suivante, au chapitre 07.02.03.02, pour les couronnes : 'quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation'. S’agissant des prothèses plurales, la CCAM impose dans son chapitre 07.02.03.04 qu’au moins une dent pilier ne puisse être reconstituée de façon durable par une obturation. Il est précisé également que la ou les radiographies dont la nécessité médicale est validée scientifiquement sont conservées dans le dossier du patient.

Dès lors, la caisse établit suffisamment la nature et le montant de l’indu et il appartient à M. [P] d’apporter des éléments sur chaque patient pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme.

Dans le dossier 73, le docteur [P] fournit des clichés de l’état délabrée de la dent en question, nécessitant une couronne, et la caisse se borne à soutenir que les conditions de prise en charge d’une couronne n’étaient pas réunies sans expliciter davantage sa position. L’indu est écarté.

Le même raisonnement s’applique au dossier 111, étant précisé que le chirurgien expert a confirmé que les dents ne pouvaient pas être reconstituées de façon durable.

Dans les dossiers 450 et 456, si les observations du chirurgien dentiste expert, qui s’est borné à relever l’absence de clichés fournis par la caisse, ne permettent pas d’éclairer utilement la cour, il convient de retenir que les justifications détaillées fournies par le praticien permettent d’établir que les conditions de pose du bridge et des couronnes étaient réunies. L’indu est par conséquent écarté.

Pour le surplus des dossiers litigieux correspondant aux griefs 7 et 8, les explications fournies par le docteur [P], confortées par les observations du chirurgien expert, conduisent à écarter les indus retenus par la caisse, à l’exclusion des dossiers 49, 198, 267 et 330 pour lesquels les conditions fixées par la CCAM n’étaient pas remplies.

La décision attaquée sera par conséquent partiellement infirmée en ce qu’elle a validé l’intégralité des indus pour les griefs 6, 7 et 8.

6. S’agissant du grief n°9 'anomalie de facturation’ :

Il sera donné acte au docteur [P] de ce qu’il ne conteste pas les indus retenus par la caisse au titre de ce grief, pour un montant total de 88,88 euros.

7. S’agissant du grief n°10 'double facturation/doublon'

Il sera donné acte au docteur [P] de ce qu’il ne conteste pas les indus retenus par la caisse au titre de ce grief, pour un montant total de 63,79 euros.

8. S’agissant du grief n°11 'Actes antidatés’ :

Aucun indu n’a été retenu par la caisse au titre de ce grief.

9. S’agissant du grief n°12 'Matérialité des actes non établie’ :

— Sur la cotation 'évacuation d’abcès parodontal'

Dans le dossier 12, la caisse remet en question la matérialité des actes côtés HBJB001 'Evacuation d’abcès parodontal’ et soutient que l’acte exécuté ne correspond pas à l’évacuation d’un abcès parodontal 'eu égard au recours à l’antibiothérapie et aux actes à suivre'. La caisse apparaît soutenir qu’une telle cotation ne pourrait pas s’envisager dans l’hypothèse d’une prescription d’antibiotique 'sans mention de signes généraux’ suivie d’une avulsion de la dent traitée, dès lors qu’il s’agirait d’un geste inclus dans un 'acte global'.

Elle ne produit toutefois aucun élément susceptible d’établir que l’évacuation d’un abcès parodontal ne nécessiterait pas le recours à l’antibiothérapie et n’a pas précisé la cotation que le docteur [P] était tenue d’utiliser dans l’hypothèse de l’extraction d’une dent suivant l’évacuation d’un abcès, et elle n’établit donc pas suffisamment la nature et le montant de l’indu.

Il sera relevé que le chirurgien dentiste expert a indiqué que l’acte global 'évacuation d’abcès parodontal + prescription pharmacologique’ dans la même séance serait une 'cotation valide'.

L’indu n’est donc pas justifié.

Les mêmes remarques s’appliquent dans les dossiers 16 (après prise en compte de l’erreur matérielle s’agissant de la numérotation des dents 33-34 au lieu de 43-44), 30, 64, 96, 181, 184, 237, 248, 360 et 410.

Il sera ajouté s’agissant du dossier 75 que la caisse s’appuie sur les constats que le secteur concerné par l’évacuation est porteur d’implants, que le détartrage n’intervient que deux mois après et que des antibiotiques ont été prescrits sans mention de signes généraux pour soutenir qu’il ne pouvait pas s’agir de l’évacuation d’un abcès parodontal, sans fournir le moindre élément de littérature médicale permettant d’établir que ces constats devraient conduire la cour à exclure la matérialité de l’acte facturé par le chirurgien dentiste. La caisse ne démontre donc pas l’existence de cet indu.

Le même raisonnement s’applique aux dossiers 221 et 277, pour lesquels le service médical de la caisse se prévaut d’actes réalisés plusieurs mois avant ou après l’acte litigieux pour soutenir qu’ils conduisent à exclure l’existence d’une évacuation d’abcès sans fournir des justificatifs susceptibles d’établir les incompatibilités alléguées.

Les mêmes raisonnements s’appliquent aux dossiers n°321, 497, 531 et 569.

Des indus sont en revanche caractérisés dans les dossiers 380, 422, 463, 494, 514 et 598, pour lesquels le docteur [P] ne s’explique pas sur l’absence d’anesthésie ou ne formule pas d’observation utile.

— Sur la réalisation d’actes impossibles à la même date

La caisse ne développe aucune observation dans ses écritures sur ce grief soulevé dans le dossier 365 et ne justifie pas des incompatibilités alléguées par son service médical dans sa pièce n°9.

Dès lors, la caisse n’établit pas suffisamment la nature et le montant de l’indu qui doit par conséquent être écarté.

— Sur les actes 'autres'

La caisse ne développe aucune observation dans ses écritures sur les griefs soulevés dans les dossiers 37 et 42 et ne justifie pas des incompatibilités alléguées par son service médical dans sa pièce n°9. Elle n’établit donc pas suffisamment la nature et le montant de l’indu qui doit par conséquent être écarté dans ces deux dossiers.

La caisse ne justifiant pas des modalités de prise en charge de la codification HBGB005 et l’impossibilité alléguée de procéder à cet acte à l’aide d’instruments manuels, l’indu lié au dossier 501 sera écarté.

Il y a lieu également d’écarter les indus dans le dossier 502 à défaut pour la caisse de fournir des éléments pertinents susceptibles d’établir que le praticien n’a pas respecté les conditions permettant de facturer ces actes.

D’une manière générale, la cour ne peut que relever qu’en dehors des affirmations du service médical, il n’a été produit aucun extrait de la NGAP ou de la CCAM ni littérature médicale permettant de conforter l’analyse de ce service.

Au regard des observations du service médical, l’indu du dossier 494a doit être également exclu.

L’indu ayant été admis par le docteur [P] dans le dossier 382, il sera retenu, ainsi que dans les dossiers 92 et 589, au sujet desquels le praticien ne formule aucune observation.

La décision attaquée sera par conséquent partiellement infirmée en ce qu’elle a validé l’intégralité de l’indu n°12.

10. S’agissant du grief n°13 'Réalisation de soins non conformes’ :

Les écritures de la caisse ainsi que les tableaux qu’elle produit, établis par son service médical, visent pour ce grief les dispositions générales des articles R.4127-233 et suivants du code de la santé publique et de l’article 1.6 du livre premier des dispositions générales de la CCAM et énumèrent pour chaque dossier la liste des soins qu’elle estime non conformes, sans toutefois s’appuyer pour chacun d’eux sur une quelconque référence précise (CCAM ou NGAP) ni sur des sources médicales de référence, de sorte que les informations communiquées par la caisse ne permettent pas d’établir suffisamment la nature et le montant des indus.

La décision attaquée doit par conséquent être infirmée, aucun indu n’étant caractérisé au titre de ce grief.

11. S’agissant du grief n°14 'Non conformité de l’obturation endotonique ou coronaire ou l’état parodontal met en jeu la pérennité de la restauration prothétique’ :

Aucun indu n’a été retenu par la caisse au titre de ce grief.

12. S’agissant du grief n°15 'couronne prothétique ou prothèse plurale facturée sans cliché préalable à la pose’ :

La caisse soutient qu’un cliché récent préalable à la pose d’une couronne est nécessaire pour vérifier les structures non visibles (racine, parodonte, etc.) en s’appuyant sur les dispositions du chapitre 07.02.03.02 de la CCAM qui prévoit que 'La ou les radiographies dont la nécessité médicale est validée scientifiquement sont conservées dans le dossier du patient'. Elle ajoute qu’en l’absence de ces éléments, le professionnel ne peut pas justifier du respect des conditions de prise en charge et que l’acte n’est dès lors pas remboursable.

Toutefois, la nomenclature générale des actes médicaux impose la condition de prise en charge suivante, au chapitre 07.02.03.02, pour les couronnes : 'quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation'. S’agissant des prothèses plurales, la CCAM impose dans son chapitre 07.02.03.04 qu’au moins une dent pilier ne puisse être reconstituée de façon durable par une obturation. Il est précisé également que la ou les radiographies dont la nécessité médicale est validée scientifiquement sont conservées dans le dossier du patient.

Il ne peut donc pas être déduit de ces dispositions que la réalisation d’un cliché récent préalablement à la pose d’une couronne s’imposerait systématiquement, ce que confirme le chirurgien expert qui indique qu’aucun texte 'ne fait obligation en matière de prothèse de produire un cliché radiographique pré ou post opératoire pour une couronne ou une prothèse plurale, comme indiqué sur la base CCAM activité dentaire de la CNAMTS le code HBLD036 ne porte aucun code associé HBQKxxx donc pas d’obligation de cliché'.

Il appartient néanmoins au docteur [P] d’établir par d’autres moyens que par la production d’un cliché que les conditions de pose d’une couronne étaient bien réunies, ce qu’il ne fait pas pour les dossiers 154, 193, 446, 462, 463 et 464, de sorte que les indus seront confirmés.

Il fournit en revanche de nouveaux clichés et justifie du respect des conditions fixées à la nomenclature dans les dossiers 280 et 601 de sorte que les indus seront écartés pour ces deux dossiers. Le jugement attaqué sera par conséquent infirmé en ce sens.

13. S’agissant du grief n°16 'réalisation d’une prothèse adjointe de transition conforme aux données acquises de la science non établie’ :

La caisse rappelle que l’article I-6 des dispositions générales de la CCAM précise que 'Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste’ et soutient que la prothèse transitoire doit répondre aux mêmes exigences que la prothèse définitive et que le fait de réaliser des prothèses avec 'des bourrelets de résine’ à la place de dents postérieures est un acte non conforme aux données acquises de science et qu’il s’agit bien de prothèses provisoires.

Il convient toutefois de relever à nouveau qu’en dehors des affirmations du service médical pour chacun des dossiers ayant fait l’objet d’un indu de ce chef, il n’a pas été produit d’extrait de la NGAP ou de la CCAM ni littérature médicale permettant de conforter l’analyse de la caisse, de sorte que les informations communiquées ne permettent pas d’établir suffisamment la nature et le montant des indus, alors que le chirurgien expert a également exclu tout indu en soulignant que :

'Toutes les recommandations n’ont pas la même portée selon qu’elles sont plus ou moins récentes. En effet l’état de la science évolue rapidement et elles n’ont pas toute le même niveau de preuve. Certains sont de grade A, c’est-à-dire qu’elles reposent sur des données scientifiques solides, d’autres sont de grade B ne sont que des présomptions scientifiques puis de grade C, c’est-à-dire qu’elles ne présentent qu’un faible niveau de preuve scientifique valables 5 ans. Le grief n’est pas pertinent, la caisse ne mentionne pas sur quelles recommandations s’appuient ses dires et ne discute pas le bénéfice / risque du choix du docteur [P]'.

Les indus seront donc écartés et le jugement sera infirmé s’agissant de ce grief.

14. S’agissant du grief n°17 'indication ou justification médicale de l’acte non établie (dents massives) :

La caisse soutient que les conditions de prise en charge des éléments soudés n’ont pas à être définies par la CCAM puisqu’il s’agit d’indications, d’impératifs d’ordre technique. Elle ajoute qu’en général les dents sur les appareils amovibles sont en résine et que parfois, par manque d’espace, des dents massives en métal ou des dents avec une contre plaque en métal sont nécessaires mais qu’elles ont un mauvais rendu esthétique et rendent le châssis plus encombrant et lourd avec des retouches en bouche difficiles.

Il convient toutefois de relever qu’en dehors des affirmations du service médical pour chacun des dossiers ayant fait l’objet d’un indu de ce chef, il n’a pas été produit d’extrait de la NGAP ou de la CCAM ni littérature médicale permettant de conforter l’analyse de la caisse de sorte que les informations communiquées ne permettent pas d’établir suffisamment la nature et le montant des indus, qui seront écartés. Le jugement attaqué sera par conséquent infirmé en ce qu’il a validé les indus.

15. S’agissant du grief n°18 'non respect des indications et contre indications des reconstitutions corono radiculaires définies par l’ANAES’ :

La caisse indique que l’anomalie relevée par le service médical consiste dans le recours à des reconstitutions avec un ancrage radiculaire et expose que 'selon le rapport de l’ANAES', l’ancrage radiculaire n’est pas systématiquement nécessaire à la reconstitution préprothétique de la dent dépulpée car l’ancrage affaiblit la dent et que si un ancrage est nécessaire sur les dents antérieures maxillaires, ou lorsque la dent est support de prothèse adjointe ou de bridge, les inlay cores sont indiqués ou fortement recommandés. La caisse ajoute qu’un ancrage radiculaire n’est pas toujours utile, que la préservation maximale des tissus dentaires est une priorité et que, dès 1998, l’encyclopédie médicochirurgicale indiquait que les ancrages vissés (screw – post) sont à exclure totalement.

Il convient toutefois de constater que l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES) a été supprimée en 2004, que le rapport évoqué dans les écritures de la caisse n’a pas été produit et que le chirurgien expert a écarté le caractère impératif de l’avis consultatif de cette agence en rappelant que les recommandations avaient 'une durée de vie de 5 ans’ en raison du caractère évolutif de la médecine avant de considérer que le grief de la caisse s’agissant de la cotation HBMD042 (restauration d’une dent par matériau inséré en phase plastique avec ancrage radiculaire) était inopérant.

Eu égard à l’absence d’éléments médicaux permettant de conforter l’analyse de la caisse et d’établir suffisamment la nature et le montant des indus, il y a lieu de les écarter. Le jugement attaqué sera par conséquent infirmé en ce qu’il a validé les indus de ce chef.

16. S’agissant du grief n°19 'cotation d’un acte non durable ou non opportun ou non cohérent avec l’état initial’ :

La caisse affirme que s’agissant des réparations, une réparation de prothèse qui dure quelques semaines ne peut être considérée comme un acte durable et que concernant les autres actes non durables, il s’agit d’actes qui ont dû être refaits ou la dent extraite après des actes de prothèse.

Force est de constater que la caisse ne mentionne aucune violation de la CCAM ou de la NGAP et ne fournit aucune référence de littérature médicale.

Le docteur [P] affirme que lorsqu’une reconstruction est réalisée pour une dent au cabinet, si elle casse dans la période des quelques mois suivants elle est refaite gracieusement et que ne sont cotées que les reconstructions refaites car un élément nouveau est intervenu (fracture d’un morceau dentaire, dégradation pulpaire sous-jacente nécessitant une intervention sur celle-ci, de manière générale tous les aléas thérapeutiques, autre cavité carieuse, etc).

Si le chirurgien expert n’a pas étudié l’ensemble des dossiers visés par ce grief, il retient que les cotations du docteur [P] sont conformes à la CCAM en rappelant que la notion de durabilité n’est pas inscrite dans cette classification.

Eu égard à l’absence d’éléments médicaux permettant de conforter l’analyse de la caisse et d’établir suffisamment la nature et le montant des indus, il y a lieu de les écarter. Le jugement attaqué sera par conséquent infirmé.

17. S’agissant du grief n°20 'acte (ex avulsion) réalisé dans un délai anormalement court après un acte de prothèse’ :

La caisse indique que suite à nouvelle étude, l’indu notifié au titre de ce grief, qui ne concernait que le dossier n°388, a été annulé.

* *

*

Il y lieu par conséquent d’ordonner à la CPAM de la Corrèle de procéder à un nouveau chiffrage du montant des indus conforme à la présente décision dans les trois mois de sa notification et de rouvrir les débats à l’audience du 21 octobre 2025 afin de permettre aux parties de débattre contradictoirement du montant résultant de ce nouveau chiffrage.

Il sera donc sursis à statuer pour le surplus des demandes

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement rendu le 10 novembre 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle en ce qu’il a :

validé l’indu pour les dossiers concernés par le grief n°1 'Facturation d’une radiographie incluse dans le forfait radio graphique d’un traitement endodontique’ et n°2 'Sur cotation de la radiographie complémentaire per ou finale hors traitement’ pour un montant total de 125,72 euros,

validé l’indu pour le grief n°3 « non respect de l’article 15 des dispositions générales et diverses de la CCAM » s’agissant des dossiers 124, 178, 268, 370 et 457,

validé l’indu pour les dossiers concernés par le grief n°4 'non respect de la CCAM en matière de détartrage’ et les dossiers concernés pour un montant total de 20,24 euros,

validé l’indu pour les griefs n°6, 7 et 8 « cotation abusive de couronne / prothèse plurale / prothèse plurale (pilier) ne respectant pas les conditions de prise en charge » s’agissant des dossiers 49, 198, 267 et 330,

validé l’indu pour les dossiers concernés par le grief n°9 'anomalie de facturation’ pour un montant total de 88,88 euros,

validé l’indu pour les dossiers concernés par le grief n°10 'double facturation/doublon’ pour un montant total de 63,79 euros,

validé l’indu pour le grief n°12 'Matérialité des actes non établie’ s’agissant des dossiers 92, 380, 382, 422, 463, 494, 514, 589 et 598,

validé l’indu pour le grief n°15 'couronne prothétique ou prothèse plurale facturée sans cliché préalable à la pose’ s’agissant des dossiers 154, 193, 446, 462, 463 et 464.

L’infirme pour le surplus,

Statuant à nouveau sur les chefs infirmés et y ajoutant :

Déclare l’action en recouvrement de la CPAM de la Corrèze prescrite pour les indus antérieurs au 22 août 2015,

Annule l’ensemble des autres indus notifiés à M. [W] [X] [P],

Sursoit à statuer sur le montant total de l’indu réclamé par la CPAM de la Corrèze,

Ordonne à la CPAM de la Corrèze de procéder à un nouveau chiffrage du montant total de l’indu conforme à la présente décision dans les trois mois de sa notification,

Ordonne la réouverture des débats à cet effet à l’audience du mardi 21 octobre 2025 à 14 heures, la notification du présent arrêt valant convocation des parties à cette audience,

Réserve les dépens et les demandes formées en application de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,