13 JANVIER 2026

Arrêt n°

KV/NB/NS

Dossier N° RG 23/01441 – N° Portalis DBVU-V-B7H-GB3W

[B] [C] épouse [F]

/

[8]

jugement au fond, origine pole social du tj de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 17 août 2023, enregistrée sous le n° 22/00622

Arrêt rendu ce TREIZE JANVIER DEUX MILLE VINGT SIX par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L’AIDE SOCIALE de la cour d’appel de RIOM, composée lors du délibéré de :

M^me Karine VALLEE, conseiller, faisant fonction de président

M. Stéphane DESCORSIERS, conseiller

M. Christophe RUIN, conseiller

En présence de M^me Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

Mme [B] [C] épouse [F]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représentée par M^e Thomas FAGEOLE, avocat suppléant M^e Estelle MAYET, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

APPELANTE

ET :

[7]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par M^e Alban ROUGEYRON, avocat suppléant M^e Marie-caroline JOUCLARD de la SARL JOUCLARD & VOUTE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

INTIMEE

Après avoir entendu M^me VALLEE, président d’audience en son rapport, et les représentants des parties à l’audience publique du 03 novembre 2025, la cour a mis l’affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l’arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

Du 11 septembre 2018 au 28 août 2022, des arrêts de travail successifs non continus ont été prescrits pour cause de maladie à Mme [F], employée en qualité de comptable par la société [5]. A ce titre, des indemnités journalières lui ont été servies par la [6] ([10]) du Puy-de-Dôme.

Par deux courriers du 1er juin 2022, la [11] a informé Mme [F] que le versement des indemnités journalières ne pouvait être poursuivie au-delà du 11 septembre 2021, ses arrêts de travail en lien avec une affection de longue durée ayant atteint la limite maximale de trois ans à cette date.

Par lettre du 16 juin 2022, la [11] a notifié à Mme [F] une notification d’indus d’indemnités journalières au titre d’un trop-perçu de 5.683,09 euros.

Par lettre du 25 juillet 2022, reçue le 03 août 2022, Mme [F] a contesté ces décisions devant la commission de recours amiable de la [11].

Par décision du 29 septembre 2022, notifiée le 10 octobre 2022, la commission de recours amiable a rejeté sa contestation.

Par lettre recommandée avec avis de réception envoyée le 07 décembre 2022 et reçue au greffe le lendemain, Mme [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand d’un recours contre cette décision de rejet.

Par jugement contradictoire du 17 août 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand a statué comme suit :

— déboute Mme [B] [C] épouse [F] de son recours et de l’intégralité de ses demandes,

— condamne Mme [B] [C] épouse [F] aux dépens.

Le jugement a été notifié aux parties à une date qui ne ressort pas du dossier transmis par le tribunal.

Mme [F] a relevé appel du jugement par déclaration reçue au greffe de la cour le 17 septembre 2023.

Les parties ont été convoquées à l’audience de la cour du 03 novembre 2025, à laquelle elles ont été représentées par leur conseil.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par ses dernières écritures visées à l’audience du 03 novembre 2025, Mme [F] présente les demandes suivantes à la cour :

Réformant le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand le 17 août 2023,

— annuler la décision du 29 septembre 2022 ayant fait l’objet d’un courrier de notification en date du 10 octobre 2022, rendue par la commission de recours amiable de la [11] et la décision de refus de la [11] du 1er juin 2022,

— ordonner le versement des indemnités journalières correspondant aux arrêts de travail postérieurs au 11 septembre 2021, soit une somme qui ne saurait être inférieure à 18.145,93 euros,

— ordonner le remboursement par la [11] de toutes les sommes qu’elle a encaissées au titre du remboursement des indemnités journalières prétendument trop perçues postérieures au 11 septembre 2021,

— condamner la [11] à lui payer et porter la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la [11] aux entiers dépens.

Par ses dernières écritures visées à l’audience du 03 novembre 2025, la [11] présente les demandes suivantes à la cour :

— confirmer le jugement,

— débouter Mme [F] de son recours.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l’audience, pour l’exposé de leurs moyens.

MOTIFS

— Sur les indemnités journalières dues à Mme [F]

Aux termes de l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin de continuer ou de reprendre le travail.

L’article L.323-1 du code de la sécurité sociale dispose que « l’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale;

2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé. »

L’article L.324-1 du code de la sécurité sociale auquel renvoie l’article L.323-1 du même code dispose qu’ «en cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l’assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert ;

2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

3° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

4° D’accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3 (1). La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d’assurance maladie dont relève l’assuré. A défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Sauf en cas d’urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.

Le médecin, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l’assuré. »

L’article R.323- 1 du code de la sécurité sociale dispose que « pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par de l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an;

4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360. »

Ces dispositions fixent un régime différent d’indemnisation des arrêts de travail justifiés par un motif médical selon que la maladie à l’origine de l’incapacité physique médicalement constatée relève ou non d’une affection de longue durée prévue à l’article L.324-1 du code de la sécurité sociale.

Si la maladie à l’origine de l’incapacité physique médicalement constatée est une affection de longue durée, les indemnités journalières sont allouées durant une période de trois ans maximum, calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, un nouveau délai de trois ans est ouvert, à la condition toutefois que l’assuré ait repris le travail durant une année continue. Le maintien total ou partiel des indemnités journalières à un assuré qui a repris le travail à temps partiel pour motif thérapeutique ne fait pas obstacle à l’ouverture d’un nouveau délai de trois ans dès lors que la reprise du travail a été d’au moins une année.

Lorsque la maladie en cause n’a pas été reconnue en affection de longue durée, le nombre maximal d’indemnités journalières pouvant être versées par la caisse d’assurance maladie est fixé à 360 sur une période quelconque de trois ans.

Il est constant, en l’espèce, que sur la période de trois ans ayant commencé à courir le 11 septembre 2018, Mme [F] s’est vue prescrire les arrêts de travail suivants pour le même motif médical :

— du 11 septembre 2018 au 28 octobre 2018,

— du 1er novembre 2018 au 25 novembre 2018,

— du 17 décembre 2018 au 07 septembre 2019,

— du 18 novembre 2019 au 22 novembre 2019,

— du 22 janvier 2020 au 30 janvier 2020,

— du 16 mars 2020 au 21 avril 2020,

— du 08 septembre 2020 au 20 septembre 2020,

— du 04 mai 2021 au 14 mai 2021,

— du 30 août 2021 au 10 septembre 2021.

Il est également admis aux débats que sur cette période de trois ans, Mme [F] n’a pas repris le travail pendant au moins une année.

La décision litigieuse prise par la [11] d’interrompre le versement des indemnités journalières à compter du 11 septembre 2021 est motivée par l’application du régime d’indemnisation des arrêts de travail prévu pour les affections de longue durée. La [11] considère que la période d’indemnisation de trois ans des affections de longue durée, qui a commencé à courir le 11 septembre 2018, est arrivée à terme le 10 septembre 2021 en l’absence de reprise du travail pendant une année continue permettant de faire courir une nouvelle période de trois ans.

Mme [F] conteste la qualification d’affection de longue durée appliquée par la [11] à la maladie de Lyme dont elle est atteinte, qui est à l’origine de la prescription de ses nombreux arrêts de travail.

Dans le cadre du débat sur l’indu d’indemnités journalières opposé par la caisse au-delà de la date du 11 septembre 2021, les parties s’opposent donc sur la qualification de la maladie présentée par Mme [F] en affection de longue durée.

L’article L.324-1 du code de la sécurité sociale énonce que dans le cadre des affections de longue durée, le médecin traitant doit établir un protocole de soins périodiquement révisable et définir, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3 (1), la durée du protocole étant fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37. Le protocole établi par le médecin traitant doit ensuite être adressé au service du contrôle médical, qui doit faire connaître son avis à la caisse d’assurance maladie dont relève l’assuré. A défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme doit notifier à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

Contrairement à ce que soutient Mme [F], le classement d’une maladie en affection longue durée ne nécessite pas qu’elle soit inscrite sur la liste des pathologies visées à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale.

En revanche, il résulte des prévisions de l’article L.324-1 du code de la sécurité sociale que la reconnaissance d’une pathologie en affection de longue durée suppose la mise en 'uvre d’une procédure médicale particulière faisant intervenir en premier lieu le médecin traitant, qui a la charge d’établir un protocole de soins dont le contenu est précisé par le texte, puis de l’adresser au service du contrôle médical de la caisse maladie. Lorsque ce service formule, même implicitement, un avis favorable, le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

La cour constate qu’en l’espèce, la [11] ne justifie pas de l’élaboration par le médecin traitant de Mme [F] du protocole de soins mentionné à l’article L.324-1 du code de la sécurité sociale et de la transmission de ce document à son service médical. La seule affirmation, par le médecin-conseil, dans un argumentaire écrit daté du 20 mars 2023, que l’arrêt de travail a été « indemnisé en lien avec une ALD non exonérante à compter du 11/09/2018 donnée par le service médical pour que l’assurée soit payée par la [12] » et qu’il « il est donc difficile de penser que l’assurée et le prescripteur n’étaient pas au courant » ne peut tenir lieu de preuve de l’observation de la procédure nécessaire à la reconnaissance d’une affection de longue durée, d’autant que d’une part, le docteur [G], médecin traitant de Mme [F], prétendument à l’initiative de la demande de mise en place du régime de l’affection de longue durée, a attesté le 07décembre 2022 que celle-ci « ne bénéficiait pas d’un régime ALD de septembre 2018 à septembre 2021 », et que, d’autre part, si les éléments médicaux afférents à la pathologie, couverts par le secret médical, ne pouvaient être communiqués, la notification à l’assurée de la décision du directeur de la [11], pouvait être produite aux débats pour l’étayer, ce qui n’est pas le cas.

Par ailleurs, comme le relève Mme [F], il ressort de l’attestation de paiement des indemnités journalières établie le 02 juin 2022 par la [11] que celle-ci a appliqué les 3 jours de carence, non seulement au premier arrêt de travail prescrit du 11 septembre 2018 au 28 octobre 2018, mais également aux arrêts de travail délivrés pour les périodes du 18 novembre 2019 au 22 novembre 2019, du 22 janvier 2020 au 30 janvier 2020, du 16 mars 2020 au 21 avril 2020, du 08 septembre 2020 au 20 septembre 2020, du 04 mai 2021 au 14 mai 2021, puis enfin du 30 août 2021 au 14 février 2022, procédant ainsi comme si, même pour elle, la maladie à l’origine de l’incapacité physique de travail n’était pas une affection longue durée.

Il résulte des considérations qui précèdent que la [11] échoue à démontrer que les arrêts de travail prescrits à Mme [F] à compter du 11 septembre 2018 se rapportent à une affection longue durée, ce dont il se déduit qu’elle ne pouvait valablement fonder sa décision d’interruption du versement des indemnités journalières à compter du 11 septembre 2021 sur le régime applicable à l’indemnisation de cette catégorie d’affections.

Au regard des dispositions de l’article R.323-1 4°) du code de la sécurité sociale et au vu des pièces et explications soumises en l’état aux débats, la cour n’est pas pour autant en mesure de conclure qu’au titre d’une maladie ne relevant pas de la catégorie des affections de longue durée, les indemnités journalières sont dues à l’assurée pour la période postérieure au 11 septembre 2021, ni si cela est le cas, de déterminer le montant dont serait redevable la [11] à ce titre.

En conséquence, il n’y a pas lieu de faire droit à la demande présentée par Mme [F] aux fins d’ordonner le versement par la [11] des indemnités journalières correspondant aux arrêts de travail postérieurs au 11 septembre 2021.

Pour le même motif, il ne peut être fait droit à la demande en paiement formée contre la [11] au titre du montant des indemnités journalières remboursées par l’assurée pour la période postérieure au 11 septembre 2021.

Les demandes présentées par Mme [F] à l’encontre de la [11] seront donc en l’état rejetées, le jugement étant confirmé en ce qu’il a statué en ce sens.

L’assurée sera renvoyée devant cet organisme social pour la détermination de ses droits à indemnités journalières sur la période postérieure au 11 septembre 2021.

— Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, Mme [F], dont le recours n’a pas prospéré, sera condamnée aux dépens de première instance et d’appel, le jugement étant confirmé sur ce point.

— Sur l’application de l’article 700 du code de procédure civile

Les demandes formées par Mme [F] n’ayant pas prospéré, cette dernière, condamnée aux dépens, ne peut prétendre à l’application à son profit des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. Sa demande à ce titre sera par conséquent rejetée et le jugement sera également confirmé sur ce point.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement, et après en avoir délibéré conformément à la loi,

— Confirme le jugement en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant :

— Dit que la maladie ayant justifié les arrêts de travail prescrits à Mme [B] [C] épouse [F] du 11 septembre 2018 au 11 septembre 2021 ne peut être considérée comme une affection longue durée,

— Renvoie Mme [B] [C] épouse [F] devant la [9] pour la détermination de ses droits à indemnités journalières pour la période postérieure au 11 septembre 2021,

— Condamne Mme [B] [C] épouse [F] aux dépens d’appel,

— Déboute [B] [C] épouse [F] de sa demande au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé à [Localité 13] le 13 janvier 2026.

Le Greffier, La Présidente,

N. BELAROUI K. VALLEE