N° RG 19/00378 – N° Portalis DBV2-V-B7D-ICP5

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 13 JANVIER 2021

DÉCISION

DÉFÉRÉE :

Jugement du TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE ROUEN du 17 Décembre 2018

APPELANTE :

Madame S X

[…]

[…]

représentée par M^e Jacques Henri AUCHE, avocat au barreau de MONTPELLIER substitué par M^e Valère HEYE, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE ROUEN – ELBEUF – DIEPPE – SEINE MARITIME

[…]

[…]

représentée par M^e Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été plaidée et débattue à l’audience du 04 Novembre 2020 sans opposition des parties devant Madame ROGER-MINNE, Conseillère, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Monsieur POUPET, Président

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame de SURIREY, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

U V

DEBATS :

A l’audience publique du 04 Novembre 2020, où l’affaire a été mise en délibéré au 13 Janvier 2021

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 13 Janvier 2021, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

signé par Monsieur POUPET, Président et par M. V, Greffier.

* * *

La caisse primaire d’assurance-maladie de Rouen, Elbeuf, Dieppe, Seine-Maritime (la caisse) a effectué de contrôle au titre des actes facturés par M^me X, infirmière libérale, qui ont donné lieu à la notification d’un indu d’un montant de 117 155,45 euros le 9 mars 2016 et d’une pénalité financière de 15 000 euros le 1^er août 2016.

Après avoir vainement contesté cet indu et la pénalité financière devant la commission de recours amiable, M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rouen qui par jugement du 17 décembre 2018 :

— a joint les dossiers,

— l’a déboutée de ses demandes,

— a constaté la régularité de la procédure de pénalité financière suivie à son encontre,

— a dit bien fondée et proportionnelle aux faits reprochés la pénalité de 15 000 euros,

— l’a condamnée à rembourser à la caisse la somme de 117 155,45 euros au titre de l’indu et celle de 15 000 euros au titre de la pénalité financière.

M^me X, qui est appelante de ce jugement, par conclusions remises le 22 novembre 2019, soutenues oralement à l’audience et auxquelles il est renvoyé pour l’exposé complet de ses moyens, demande à la cour de :

— déclarer son recours recevable et bien fondé,

— infirmer le jugement,

— à titre liminaire constater que la caisse a réduit sa demande de remboursement de l’indu à hauteur de 83 804,68 euros et annulé l’indu pour un montant de 2 979,60 euros,

— à titre principal :

. déclarer nulle la procédure de pénalité financière en raison de l’absence de preuve de la saisine du DGUNCAM dans le délai imparti,

. déclarer irrecevable la notification en date du 9 mars 2016 en raison du détournement des règles de compétence exclusive du service médical par le service administratif de la caisse,

— à titre subsidiaire :

. annuler la décision de la commission de recours amiable du 27 mars 2017,

. annuler la décision du directeur de la caisse primaire d’assurance-maladie de notification d’une pénalité financière de 15 000 euros en application des dispositions de l’article R. 147-8 du code de la sécurité sociale,

. débouter la caisse de l’ensemble de ses demandes,

— à titre infiniment subsidiaire : ordonner une expertise nomenclature en application des dispositions de l’article L. 141- 21 du code de la sécurité sociale,

— en tout état de cause condamner la caisse au paiement d’une somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

La caisse, par conclusions déposées le 15 novembre 2019, reprises oralement à l’audience et auxquelles il convient de se référer pour l’exposé exhaustif de ses moyens, demande à la cour de confirmer le jugement.

EXPOSE DES MOTIFS

I- Sur la validité et/ou la recevabilité de la notification de l’indu :

— La cour constate que la caisse maintient sa demande en paiement dans son quatum contrairement à ce qu’affirme M^me X.

— M^me X au visa de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, du guide du contentieux des professionnels de santé rédigé par la caisse nationale d’assurance-maladie et de la charte d’engagement de l’assurance-maladie, des articles 6 §1 et 3 de la Convention européenne des droits de l’homme et 16 de la déclaration des droits de l’homme et du citoyen, soutient que la caisse a violé les droits de la défense et le principe du contradictoire en ne lui communiquant pas les procès-verbaux d’audition des patients avant la notification de l’indu ce qui doit entraîner la nullité des procédures d’indu et de pénalité financière.

C’est à juste titre que la caisse fait remarquer que l’article L. 315-1 ne s’applique que pour le contrôle effectué par le service du contrôle médical alors qu’il est question en l’espèce d’un contrôle des règles de tarification ou de facturation effectué par la caisse primaire d’assurance-maladie sur le fondement des articles L133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.

La caisse, conformément aux dispositions de l’article précité, a adressé à M^me X le résultat de son enquête accompagné de tableaux l’informant précisément de la nature, de la cause et des montants réclamées et de la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement. Elle l’a informée de ce qu’elle disposait d’un délai de deux mois pour formuler des observations auprès du directeur.

Le moyen tiré de la violation du principe du contradictoire ne peut prospérer sur le fondement de l’article 6 de la CEDH et de la déclaration des droits de l’homme et du citoyen qui ne s’applique que devant les juridictions et non aux décisions des caisses de sécurité sociale.

Dès lors que M^me X a été mise en mesure de contester devant le tribunal des affaires de sécurité sociale l’ensemble des éléments de l’enquête de la caisse et notamment les auditions des patients, elle ne peut se prévaloir d’un manquement au principe du contradictoire.

Par ailleurs, contrairement à ce que soutient l’appelante, il n’y a pas discordance entre les termes de la lettre de notification de l’indu qui font une énumération non exhaustive des anomalies constatées et les tableaux qui l’accompagnent qui récapitulent l’intégralité de ces anomalies et irrégularités.

— M^me X fait valoir également que la caisse réclame un indu d’un montant important ainsi que des pénalités financières sur la base d’auditions de membres de familles de patients qui ne sont pas capables d’attester de la réalité et de la fréquence de ses passages, que ces auditions doivent être rejetées et l’indu déclaré infondé. Il appartiendra à la cour, dossier par dossier, d’apprécier la force probante de ces auditions.

— M^me X soutient que, pour 11 dossiers de patients, la caisse a outrepassé ses compétences d’ordre purement comptable en se prononçant en matière de cotation de majorations de coordination infirmier(ère) (MCI) qui suppose de formuler une appréciation d’ordre médical laquelle relève exclusivement du service médical de la caisse et répond à une réglementation stricte régie par l’article L. 315-2.

La caisse répond qu’elle n’a pas opéré une appréciation médicale de l’état de santé des patients mais a seulement vérifié la conformité des pièces justificatives transmises par l’infirmière à l’appui de ses facturations et qu’elle a considéré comme injustifiée la majoration quand des ordonnances médicales ne prescrivaient ni pansement complexe, ni soins inscrits au titre XVI comme des soins palliatifs. Elle ajoute que pour certains assurés le service administratif a effectivement interrogé le service du contrôle médical sans pour autant que l’article L. 315-2 trouve à s’appliquer.

L’article L. 315-1 donne compétence au service médical pour procéder à une analyse sur le plan médical de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie.

L’article 23.2 de la nomenclature générale des actes professionnels infirmiers (NGAP) précise que lorsque l’infirmier réalise à domicile un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II article 5 bis ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, ces prises en charge donnent lieu à une majoration de coordination infirmier du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination des soins et de gestion des risques liés à l’environnement. Il définit la prise en charge en soins palliatifs comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, visant à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

Les soins palliatifs se distinguent des soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire et permanente, incluant l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer et compenser les capacités d’autonomie de la personne, visés à l’article 11 de la nomenclature et cotés AIS 3.

Le contrôle des conditions à remplir pour pouvoir coter une MCI est un contrôle médico administratif de la compétence de la caisse primaire d’assurance-maladie quand bien même celle-ci pourrait être amenée dans certains cas à solliciter un avis du service médical pour apprécier la gravité de la pathologie du patient et de son pronostic vital. C’est à juste titre, de plus, que la caisse soutient que l’avis donné par le service du contrôle médical à l’organisme d’assurance maladie à la suite d’un contrôle opéré par ce dernier, ne revêt pas le caractère d’une analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé au sens de l’article L. 315-1, IV, du code de la sécurité sociale.

Ce moyen est donc également inopérant.

— Si la preuve du caractère indu des versements incombe à la CPAM, l’infirmière doit pouvoir

justifier de ce qu’elle était fondée à appliquer la qualification qu’elle avait retenue au regard de la tarification.

II- Sur le bien fondé du redressement :

1/ Précisions générales liminaires :

Il résulte de l’application combinée des articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, 5 C, de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, et 10 du chapitre 1^er, du titre XVI de la Nomenclature générale que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique qu’ils aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

L’article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale précise que les infirmiers sont tenus d’effectuer leurs actes en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions.

Aux termes de l’article R. 4312-29 du code de la santé publique, l’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés. ('). Il doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé. En conséquence, en cas de prescription obscure ou incomplète, il appartient à l’infirmier d’interroger le médecin prescripteur et non pas de compléter ou de modifier une ordonnance.

La nomenclature générale des actes professionnels infirmiers est d’application stricte.

2/ Sur les griefs relevés par la CPAM, patient par patient :

La cour est en mesure de statuer sans recourir à une expertise.

M. W D :

Il est reproché à M^me X d’avoir facturé une majoration de coordination infirmier (MCI) et de ne pas avoir respecté la règle du non-cumul d’un AMI2 avec un AIS3.

Contrairement à ce que soutient l’appelante, la définition des soins palliatifs de l’article 23-2 des dispositions générales de la NGAP ne diffère pas seulement de celle de la séance de soins infirmiers de l’article 11 II du chapitre I du titre XVI des dispositions spécifiques de la nomenclature par la notion de fin de vie mais également par la nature des soins dispensés.

M^me X a facturé des MCI à partir de prescriptions de 2013 et de 2014 concernant des soins de nursing et administration de médicaments. Or, ce patient n’est décédé que le 28 juillet 2017 ce qui laisse apparaître que son pronostic vital n’était pas en jeu et il n’est prescrit aucune prise en charge visant à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres ni à apaiser sa souffrance psychique. Il n’est pas non plus prescrit de pansement lourd et complexe. La majoration n’était pas justifiée.

Il convient de préciser que l’AIS3 qui inclut la toilette, le nursing la préparation et la distribution des médicaments, par application de l’article 11 B des dispositions générales et de l’article 11 du titre XVI de la NGAP dans sa version applicable à la cause, ne peut se cumuler qu’avec la cotation d’une perfusion ou d’une séance à domicile de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisodes de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive telle que définie au chapitre II, ou la

cotation d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses telle que définie au chapitre I du titre XVI, étant ici rappelé que la NGAP est application stricte de sorte qu’une « fiche mémo » d’une caisse ne peut y déroger.

Le second grief, qui était bien mentionné dans le relevé d’anomalie notifié le 9 mars 2016, est caractérisé dès lors que la prescription concernait des soins de nursing et un pansement fessier qui n’est pas un pansement lourd et complexe au sens de la NGAP.

Le redressement à hauteur de 4 868,10 euros est donc justifié.

M. Y :

La caisse réclame un indu au titre de la facturation de MCI, de cotations non justifiées et de soins pendant une hospitalisation. Il n’est pas contesté que les prescriptions concernaient des soins d’hygiène, de trachéotomie, de dispenciation de médicaments et de prise d’aérosols.

— S’agissant de la MCI :

Selon l’appelante, M. Y est atteint d’un lourd handicap physique et mental, vivant constamment alité à la suite d’un accident vasculaire cérébral. Il n’est pas question de fin de vie ni de pronostic vital engagé. Il était d’ailleurs en mesure d’attester près de trois ans plus tard à propos des soins dispensés par M^me X quotidiennement depuis 2013. De plus les pansements de trachéotomie ne figurent pas dans la liste des pansements lourds et complexes mais dans celle des pansements courants. Les conditions n’étaient donc pas réunies pour la facturation d’une MCI.

— S’agissant des cotations non justifiées :

Dès lors que l’administration et la distribution des médicaments sont comprises dans l’AIS 3, c’est à juste titre que la caisse considère que M^me X n’était pas autorisée à facturer à ce titre des AMI 0,5.

De même, M^me X ne conteste pas que l’ordonnance du 6 janvier 2014 précisait deux fois par jour alors qu’elle a facturé deux AIS 3 et 2 AMI 2,25 quatre fois par jour.

M^me X ne s’explique pas sur la facturation d’AIS 4 au lieu d’AIS 3, ni sur le cumul d’une AMI 1,5 avec majoration d’acte unique avec l’AIS 3 incluant la prise d’aérosols qui n’est ni une perfusion ni un pansement lourd et complexe.

— L’appelante reconnaît que la facturation alors que le patient était hospitalisé est une erreur de sa part.

L’ensemble de ces irrégularités est établi pour un montant de 9 687,91 euros.

M. Z :

— Il est reproché à M^me X d’avoir facturé à l’assurance-maladie 5 passages par jour alors que l’ordonnance du 6 novembre 2014 ne faisait état que de 3 passages par jour et celle du 5 novembre 2014 d’un seul passage, soit 4 passages par jour. M^me X ne fournit pas d’explication sur la facturation de 5 indemnités kilométriques et 5 indemnités forfaitaires de déplacement.

- M^me X ne s’explique pas non plus sur la facturation en AMI 4 d’un acte d’alimentation entérale par voie jéjunale alors que l’ordonnance prévoyait une alimentation par voie nasogastrique qui correspond à un acte coté AMI 3. Elle ne s’explique pas plus sur la facturation de 2 actes en AMI 15 correspondant à des séances de perfusion pour des patients immunodéprimés ou cancéreux ou

encore atteints de mucoviscidose, en dehors de toute prescription médicale.

— S’agissant de la facturation du changement de redon acte pourtant non remboursable, contrairement à ce que fait valoir M^me X, la caisse, qui distingue le pansement de redon, du changement de redon coté en AMI 2, ne se contredit pas.

L’indu s’élève à la somme de 2 222,26 euros.

M. A :

La caisse pointe à juste titre des soins hors nomenclature, non remboursables, correspondant à la pose et la dépose de bas de contention facturés en AIS 3 sur la période du 16 décembre 2013 au 30 septembre 2014. Le préjudice est de 5 813,50 euros.

M. W-AF AG :

La caisse reproche à M^me X d’avoir surfacturé des actes en modifiant les ordonnances qui prévoyaient 1 passage par jour en 4 passages par jour et de n’être en réalité passée qu’une seule fois par semaine pour préparer le pilulier. Elle verse aux débats un rapport d’enquête d’où il résulte que le patient a indiqué que l’infirmière passait uniquement le vendredi pour lui préparer son traitement de la semaine

M^me X affirme que l’état de santé du patient nécessitait que son traitement lui soit administré 4 fois par jour et incrimine le médecin traitant comme ayant mal rempli la prescription. Elle verse aux débats une attestation non conforme aux exigences de l’article 202 du code de procédure civile à défaut de production de la pièce d’identité du rédacteur, qui ne permet pas de combattre utilement le rapport établi par l’agent d’enquête de la caisse.

C’est donc à juste titre que la caisse a retenu des anomalies à hauteur de 5 981,55 euros.

M. B :

La caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé des indemnités de déplacement et des indemnités kilométriques alors que les soins n’étaient pas prescrits à domicile.

C’est de manière tout à fait inopérante que l’appelante affirme que cette anomalie n’est imputable qu’au médecin prescripteur puisque les soins devaient bien être réalisés au domicile du patient.

La caisse est donc fondée à réclamer à ce titre la somme de 67 euros.

M. W-AH AG :

La caisse reproche à M^me X d’avoir falsifié des ordonnances pour facturer 4 passages par jour alors, au surplus, qu’en réalité elle ne passait que 2 fois par jour au domicile du patient ainsi que l’a déclaré le frère de ce dernier, M. W-AF AG, qui habite à la même adresse.

L’appelante fait valoir que la caisse ne rapporte pas la preuve de la falsification de la prescription médicale, toutefois, et de manière contradictoire, elle déclare qu’elle ne peut être tenue pour responsable des erreurs et des fautes faites par les médecins prescripteurs ayant manqué à leurs obligations dans la rédaction de leurs ordonnances ce qui démontre qu’elle s’est crue autorisée à modifier les prescriptions.

Il ressort de la lecture des deux ordonnances versées aux débats que des modifications ont été apportées d’une écriture distincte : pour la première a été rajouté « 4 passages par jour par une IDE à

domicile », pour la seconde, la date a été surchargée le 19 étant devenue le 10 ou le 18 et la mention «4/ » a été rajoutée. La seule personne qui avait accès à ces ordonnances qui avait intérêt à leur modification est M^me X qui a effectivement facturé 4 passages par jour.

De même que pour M. W-AF AG, l’attestation qu’elle verse aux débats, non conforme aux dispositions de l’article 202 du code de procédure civile, est insuffisante pour combattre le rapport de l’enquêteur de la caisse.

C’est à bon droit que cette dernière relève un indu de 3 547,70 euros.

M^me AA AB :

La caisse reproche à M^me X d’avoir facturé des MCI injustifiées, violé la règle du non-cumul des AMI avec les soins AIS3 et facturé des soins pendant une période d’hospitalisation.

— S’agissant des MCI, M^me X affirme avoir réalisé des soins visés à l’article 23.2 de la nomenclature générale des actes professionnels infirmiers. Elle décrit cette patiente comme immuno déprimée, en insuffisance cardiaque et respiratoire. Celle-ci est décédée le 5 mai 2016 soit près d’un an et demi après la fin de la période contrôlée ce qui ne permet pas de considérer qu’elle se trouvait dans un état de santé mettant en jeu le pronostic vital, ce d’autant que les ordonnances ne prévoyaient que la toilette complète, des soins de nursing ainsi que la préparation et la distribution des médicaments. M^me X a donc facturé à tort des MCI.

— A défaut de justifier avoir accompli l’un des actes dérogatoires prévus à l’article 11 B de la NGAP, M^me X ne pouvait cumuler des AMI avec des soins AIS 3.

— M^me X reconnaît avoir facturé par erreur des soins pendant une hospitalisation mais proteste de sa bonne foi en affirmant que la pré facturation qu’elle avait réalisée n’a pas été enlevée par sa remplaçante lors de ses congés.

Ainsi, l’ensemble des anomalies relevées par la caisse est établi pour une somme de 5 390,32 euros.

M^me C :

La caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé à tort des MCI ainsi que des actes au-delà de la prescription.

L’appelante ne caractérise pas l’état de santé de M^me C qui lui a permis de considérer que celle-ci relevait de soins palliatifs.

Elle reconnaît avoir dispensé des soins au mois de décembre 2013 alors que la prescription expirait le 30 novembre 2013. C’est de manière inopérante qu’elle invoque la carence du médecin traitant et son obligation déontologique de soins dès lors qu’il lui incombait de réclamer une prescription si elle l’estimait nécessaire.

C’est donc en vain qu’elle conteste l’indu qui s’élève à la somme de 4 555 euros.

M^me AC D :

Les griefs retenus et développés par la caisse dans ses écritures sont au nombre de 4 et non seulement de 2 comme l’écrit M^me X.

— cotation de MCI à tort : M^me D est âgée, atteinte de la maladie d’Alzheimer et présentant des troubles de l’alimentation et de l’hygiène. Toutefois, il n’est pas contesté que celle-ci soit toujours en

vie. C’est donc à juste titre que la caisse fait valoir que les soins dispensés par M^me X en 2013 et 2014, qui consistent, au vu des ordonnances, en des soins de nursing, de toilettes, de préparation et de distribution des médicaments, relèvent non pas de soins palliatifs mais des soins infirmiers de l’article 11 de la nomenclature de sorte que M^me X ne pouvait réclamer une MCI.

— Facturation abusive de frais de déplacement pour des soins simultanés pour deux patients résidant à la même adresse : M^me X reconnaît une erreur de sa part.

— Tarification d’AMI déjà comprise dans une séance d’AIS 3 : pour les mêmes raisons explicitées plus haut, le cumul de cotation n’était pas autorisé.

— Facturation de plus de 4 AIS 3 par jour : l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP prévoit que la séance de soins infirmiers AIS 3 ne peut être facturée qu’à raison de 4 au maximum par 24 heures. M^me X, en a facturé 2 en trop par jour ainsi que cela ressort des tableaux versés aux débats.

L’indu s’élève donc à 6 669,20 euros.

M^me E :

M^me X a facturé pour cette patiente des majorations de coordination infirmier alors que les ordonnances ne mentionnent que des soins d’hygiène corporelle 1 fois par semaine à partir du 1^er décembre 2013 puis 2 fois par semaine à partir du 1^er juin 2014, ce qui, ainsi que le fait remarquer la caisse, ne permet pas de considérer qu’elle se trouvait dans un état relevant de soins palliatifs.

La caisse est en droit de demander le remboursement de la somme de 225 euros.

M^me F :

La caisse réclame le remboursement de MCI et de cotation non justifiées.

— S’agissant des MCI : M^me X fait valoir que cette personne, âgé de 84 ans faisait partie d’un réseau spécifiquement destiné aux personnes nécessitant des soins palliatifs ce qui justifiait l’application de la majoration. Toutefois, il n’est pas démontré que M^me G était bien inscrite au réseau de soins palliatifs et les soins prescrits, tels qu’ils ressortent des ordonnances, n’avaient pas pour finalité de soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne et à soutenir son entourage puisqu’il s’agissait de soins de nursing, préparation et distribution du traitement et des prises de sang. De plus M^me X verse aux débats les ordonnances de septembre 2015 ce qui laisse supposer que la patiente était toujours en vie 9 mois après la période contrôlée. La caisse est donc en droit de réclamer un indu de ce chef.

— M^me X a facturé à la caisse 4 passages au domicile par jour or, l’ordonnance du 25 juin 2013 ne prévoyait que 2 passages par jour, celle du 17 décembre 2013 a été falsifiée pour faire apparaître 4 toilettes complètes et soins de nursing par semaine, celle du 21 novembre 2014 a été grossièrement falsifiée pour y ajouter la mention « matin et soir » pour la toilette et les soins de nursing.

L’ensemble des indu est donc caractérisé pour cette patiente à hauteur de 14 511,42 euros.

M^me H :

La CPAM énumère six postes de préjudice pour ce dossier.

— Il est acquis et reconnu que M^me X a facturé 6 AIS 3 par 24 heures alors que, ainsi qu’il a été dit plus haut, le maximum est de 4.

— Sur les cotations non justifiées : il est flagrant que les ordonnances du 3 novembre 2013 et 23 avril 2014 ont été falsifiées de manière à majorer l’importance des soins. Ainsi dans la première, il a été rajouté 1 passage à 7 heures pour la surveillance de la glycémie et le nombre de passages pour soins a été porté à 4. Sur la seconde ordonnance, dont la date est surchargée, a été ajouté le paragraphe « 4) passage quatre fois/jour d’une IDE à domicile et plus si besoin ». Il importe peu que les soins aient ou non effectivement été dispensés à cette fréquence dès lors qu’ils ne correspondaient pas à la prescription médicale. L’attestation de la fille de M^me H, au demeurant peu probante puisqu’elle ne répond pas aux conditions de l’article 202 du code de procédure civile, est donc dépourvue d’intérêt.

— Sur la facturation des soins pendant une hospitalisation et après le décès de la patiente : M^me X ne conteste pas ces indus qui résultent selon elle d’une erreur de sa remplaçante.

— Sur la facturation de MCI : de même que pour les cas précédents, il n’a été prescrit au bénéfice de cette patiente qui, selon M^me X, était âgée de 84 ans, présentait une incontinence sévère et était diabétique insulino dépendante, aucun des soins prévus à l’article 23.2 de la nomenclature générale des actes professionnels infirmiers mais des soins entrant dans le cadre de l’article 11. M^me X n’était donc pas en droit de facturer une majoration.

— Sur la facturation d’actes déjà compris dans la séance AIS 3 : M^me X ne pouvait coter un prélèvement qui, ainsi que le fait remarquer la caisse, n’est ni une perfusion, ni un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse, en plus de la séance de soins infirmiers AIS 3.

Le préjudice pour la caisse s’élève à la somme de 9 216,61euros.

M^me I :

La caisse retient des surfacturations, des MCI abusives et la tarification d’actes déjà compris dans la séance AIS 3.

— Sur la surfacturation d’actes : dans ce dossier encore, 4 ordonnances ont été surchargées pour faire apparaître d’une écriture différente de celle du médecin trois passages par jour. Deux filles de la patiente ont déclaré à l’enquêteur de la caisse que l’infirmière n’assurait que deux passages par jour. M^me X conteste la valeur de ces témoignages qui, en tout état de cause, ne sont pas nécessaires pour constater une surfacturation d’actes par rapport à la prescription médicale. C’est tout aussi vainement que l’appelante invoque une mauvaise évaluation du besoin par le prescripteur.

— Sur la facturation de MCI : comme pour les cas précédents, M^me X ne pouvait facturer, pour cette patiente âgée de 83 ans et diabétique insulino dépendante, des MCI alors qu’elle n’assurait que des soins visés à l’article 11 de la NGAP.

— Sur la facturation d’actes déjà compris dans la séance AIS 3 : les soins prescrits étant tous inclus dans une séance d’AIS 3, M^me X ne pouvait, au motif qu’elle n’avait pas eu le temps de les réaliser dans la durée de 30 minutes impartie, facturer 1 AMI 1 supplémentaire au titre de la préparation et l’administration des médicaments, le contrôle glycémique et l’injection d’insuline.

La caisse est en droit de réclamer un indu de 13 850,46 euros.

M^me J :

Pour ce dossier la caisse estime avoir subi quatre catégories de préjudice (MCI, surfacturation d’indemnités kilométriques et de déplacement, cumul de plus de 4 AIS 3 et tarification d’actes déjà compris dans une séance d’AIS 3.

— Au vu des ordonnances, les soins prodigués par M^me X entraient dans la catégorie visée à l’article 11 chapitre I titre XVI de la NGAP et non des soins palliatifs ou des pansements lourds et complexes.

— M^me X reconnaît avoir facturé plus d’indemnités kilométriques et de déplacement que ce qui était inscrit sur l’ordonnance. Il est indifférent que l’état de santé de la patiente ait nécessité plus de passages que prévu par le médecin dès lors que l’appelante devait solliciter une nouvelle ordonnance et non procéder à une appréciation personnelle du besoin de soins.

— Le cumul interdit de plus de 4 AIS 3 est démontré et reconnu, M^me X ayant facturé 6 AIS 3.

— Les tableaux fournis par la caisse et les ordonnances montrent la facturation d’AMI en sus de séances d’AIS 3 pour des actes inclus dans ces dernières ce qui est prohibé ainsi qu’il a déjà été dit.

S’agissant de cette patiente, l’indu s’élève donc à la somme de 12 461,76 euros.

M^me K :

Le médecin prescripteur n’ayant pas précisé que les prises de sang devaient être faites à domicile, M^me X ne pouvait de sa propre initiative, prétextant un oubli du prescripteur, facturer des indemnités de déplacement. Elle doit à ce titre la somme de 12,50 euros.

M^me L :

Il est reproché par la caisse des MCI indues, la facturation de plus de 4 AIS 3 par jour, la tarification d’actes déjà compris dans la séance AIS 3 et des soins pendant une hospitalisation.

— Sur les MCI : M^me X affirme que la patiente était atteinte d’un cancer à un stade avancé et faisait partie d’un réseau spécifiquement destiné aux personnes nécessitant des soins palliatifs cependant les soins qui lui incombaient au vu des ordonnances n’entraient pas dans la catégorie de ceux prévus à l’article 23.2 de la NGAP.

— M^me X ne conteste pas avoir facturé 6 AIS 3 par jour pour un maximum autorisé de 4.

— M^me X n’était pas en droit de facturer en plus des séances d’AIS 3 des AMI 1 et 1,5 pour la préparation et la distribution de médicaments et la séance d’aérosol.

— L’appelante admet avoir facturé par erreur des soins pendant une hospitalisation de 10 jours.

Le montant de l’indu pour ce dossier s’élève à la somme de 9 790,62 euros.

M^me M :

M^me X ne conteste pas avoir facturé des soins alors que M^me M était hospitalisée du 5 février au 12 février 2014.

L’indu s’élève à 85,36 euros.

M^me C :

La CPAM reproche à M^me X avoir facturé des soins pendant près de trois mois au-delà de la validité de l’ordonnance ce que celle-ci reconnaît. L’appelante ne peut justifier cette anomalie par la nécessité du soin dès lors qu’il lui appartenait de solliciter le médecin traitant ce qu’elle n’a pas fait.

Elle devra rembourser de ce chef la somme de 1 107,80 euros.

M^me N :

La caisse reproche à M^me X d’avoir facturé à tort 4 passages par jour avec les indemnités de déplacement que cela induit au lieu de 2. Effectivement, deux ordonnances ont été grossièrement falsifiées pour faire apparaître 4 passages par jour. La caisse verse aux débats un rapport d’enquête qui fait ressortir que, selon l’assurée elle-même, l’infirmière ne venait au domicile que deux fois par jour le matin et le soir.

L’indu s’élève à ce titre à la somme de 5 194 euros.

M^me O :

La caisse reproche à M^me X d’avoir facturé des indemnités de déplacement et de soins simultanés pour deux patients résidant à la même adresse. Elle verse aux débats un document informatique Medialog 2 d’où il ressort que M^me AD O et son père M. AE O demeuraient tout deux 25 résidence du moulin brûlé à Angiens. M^me X ne produit aucun élément permettant d’apporter la contradiction.

L’indu est de 10 euros.

M^me P :

La caisse fait grief à M^me X d’avoir facturé à tort des majorations d’acte unique (MAU).

L’article 23.1 de la NGAP dispose que lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmière réalise un acte de cotation AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique.

A la lecture des ordonnances et des tableaux, il n’apparaît pas clairement que M^me X ait facturé 1 MAU alors qu’elle réalisait en même temps un acte coté AMI 2, seules les MAU étant mentionnées.

La demande de ce chef sera écartée.

M^me Q :

La caisse reproche d’abord à M^me X, à juste titre, d’avoir facturé des actes alors que la patiente était hospitalisée du 11 au 15 mai 2014 ce qu’elle reconnaît.

C’est également à bon droit que la caisse lui fait grief d’avoir facturé des séances AMI 2 pour des pansements courants alors qu’il s’agissait simplement de soins de cicatrice jusqu’à cicatrisation complète et la mise en place de bas ou bandes de contention veineuse à domicile actes non inscrits à la nomenclature et donc non-remboursables.

Enfin, la cour constate, comme la caisse, que l’ordonnance du 27 avril 2014 a été surchargée au niveau de sa date, du nombre de passages (« matin et soir par IDE ») et le lieu d’exécution (« à domicile »). De plus, la mise en place d’un gilet orthopédique, comme les moyens de contention veineuse, ne sont pas remboursables par la sécurité sociale. M^me X ne pouvait donc facturer

ces actes de même que les déplacements deux fois par jour.

À ce titre il est dû la somme de 1 353,29 euros.

M. R :

M^me X , au titre d’une ordonnance du 8 décembre 2013, a facturé 2 passages par jour alors que le prescripteur ne le précisait pas, une majoration d’acte unique et des séances AMI 1 au lieu de AMI 0,5 (injection de Lovenox).

La caisse est donc en droit de réclamer un indu de 35,66 euros pour ce dossier.

Il résulte de ce qui précède que le total de l’indu s’élève à la somme de 117 145,13 euros.

III- Sur la pénalité financière :

1/ Sur la validité de la procédure :

M^me X soutient que la procédure est irrégulière dans la mesure où le directeur de la caisse primaire d’assurance-maladie ne rapporte pas la preuve de la saisine du directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance-maladie (le DGUNCAM) dans le délai de 15 jours imparti par l’article R. 147-2 III du code de la sécurité sociale.

La caisse affirme que le directeur après avoir reçu le 22 juin 2016 l’avis de la commission des pénalités, a saisi le DGUNCAM lequel a reçu la demande le 28 juin 2016, a rendu un avis conforme explicite le 27 juillet 2016 et que la pénalité financière a été notifiée à M^me X le 1^er août 2016.

Il résulte de l’article R. 114-2 III du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à la cause, que le directeur de la caisse locale d’assurance-maladie, s’il décide de poursuivre la procédure après l’avis de la commission des pénalités, dispose d’un délai de 15 jours à compter de la réception de cet avis pour saisir le DGUNCAM d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception, en précisant les éléments prévus dans la notification et le montant de la pénalité envisagée. À défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

En l’espèce, la caisse verse aux débats une fiche de synthèse sur laquelle sont mentionnées la date de réception de l’avis de la commission (22 juin 2016) et la date de réception par la DCCRF de la saisine pour avis conforme du DGUNCAM (28 juin 2016) d’où il résulte qu’elle aurait respecté le délai de l’article R. 1114-2 III. Toutefois cette fiche de synthèse, qui n’est même pas une copie d’écran d’ordinateur, n’est pas la preuve de la date de réception de la demande d’avis par le DUNCAM.

En conséquence, la procédure de pénalité financière est réputée abandonnée.

III- Sur les demandes accessoires :

M^me X, qui perd le procès pour l’essentiel, devra en supporter les dépens et sera déboutée de sa demande présentée sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

Confirme le jugement en ce qu’il a joint les dossiers et débouté M^me X de ses demandes tendant à l’annulation de la décision de la CRA, à sommer la caisse d’avoir à verser aux débats un

nouveau décompte des sommes dues, à ordonner une expertise et à condamner la CPAM à lui payer une somme sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant,

Condamne M^me X à rembourser à la caisse primaire d’assurance-maladie de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime la somme de 117 145,13 euros,

Annule la décision du directeur de la caisse primaire d’assurance-maladie de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime prononçant une pénalité financière à l’encontre de M^me X,

Le déboute en conséquence de sa demande en paiement de la somme de 15 000 euros,

Rejette toute autre demande,

Condamne M^me X aux dépens.

LE GREFFIER LE PRESIDENT