N° RG 23/01822 – N° Portalis DBV2-V-B7H-JL6Y

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 29 NOVEMBRE 2024

DÉCISION DÉFÉRÉE :

21/00407

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DU HAVRE du 09 Mai 2023

APPELANT :

Monsieur [U] [K]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représenté par M^e Nathalie VALLEE de la SCP VALLEE-LANGUIL, avocat au barreau de ROUEN substituée par M^e Anaëlle LANGUIL, avocat au barreau de ROUEN

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2023/4235 du 24/10/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de Rouen)

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE [Localité 3]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN

COMPOSITION DE LA COUR  :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été plaidée et débattue à l’audience du 03 Octobre 2024 sans opposition des parties devant Madame DE BRIER, Conseillère, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame DE BRIER, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me WERNER, Greffière

DEBATS :

A l’audience publique du 03 octobre 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 29 novembre 2024

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 29 Novembre 2024, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par M^me WERNER, Greffière.

* * *

FAITS ET PROCÉDURE :

M. [U] [K], qui exerçait la profession de manutentionnaire cariste, salarié de la société [Adresse 4] jusqu’en janvier 2018, a établi une déclaration de maladie professionnelle datée du 10 juillet 2020.

Par lettre du 1er février 2021, la caisse a notifié à M. [K] sa décision de lui refuser la prise en charge de la maladie déclarée aux motifs, d’une part, qu’elle n’était pas référencée dans les tableaux de maladies professionnelles et, d’autre part, que le médecin de l’assurance-maladie considérait que son taux d’incapacité était inférieur à 25 %.

Contestant cette décision, M. [K] a saisi, par lettre du 15 février 2021, la commission de recours amiable, laquelle a transmis le recours à la commission médicale de recours amiable (CMRA) qu’elle estimait seule compétente.

Par lettre du 12 juillet 2021, la CMRA a notifié à M. [K] sa décision de maintenir le taux d’incapacité permanente prévisible inférieur à 25 % et le rejet de son recours.

Il a poursuivi sa contestation en saisissant le tribunal judiciaire [Localité 3], pôle social qui, par jugement du 9 mai 2023 :

— a rejeté son recours,

— l’a débouté de sa demande au titre de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991 sur l’aide juridictionnelle,

— l’a condamné aux dépens.

Par déclaration électronique du 26 mai 2023, M. [K] a fait appel.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Soutenant oralement à l’audience ses écritures (remises au greffe le 14 juin 2024), M. [U] [K] demande à la cour d’infirmer le jugement et, statuant à nouveau, de :

— annuler la décision de la caisse du 1er février 2021 confirmée par la CMRA

— juger qu’il bénéficie d’une reconnaissance implicite de prise en charge de sa pathologie au titre de la législation relative aux risques professionnels, et ordonner à la caisse de procéder à la régularisation de sa situation,

— juger en tout état de cause que le taux prévisible d’incapacité est supérieur à 25 %, au besoin en faisant procéder à son examen médical pour le déterminer,

— condamner la caisse à payer la somme de 3 000 euros en application de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991 et de l’article 700-2 du code de procédure civile, ainsi qu’à supporter les dépens de première instance et d’appel.

M. [K] soutient que la caisse n’a pas respecté le délai de 120 jours d’instruction pour rendre sa décision, de sorte qu’il bénéficie d’une reconnaissance implicite de prise en charge de sa maladie. Il ajoute qu’il semble que la caisse n’ait engagé aucune investigation et n’ait pas respecté le principe du contradictoire à son égard, de sorte que le caractère professionnel de la maladie réclamée doit être reconnu.

Il conteste par ailleurs le taux d’IPP prévisible que le médecin conseil de la caisse a estimé inférieur à 25 %, l’estime sous-évalué compte tenu de son handicap, du recours à un barème erroné puisqu’il n’a pas déclaré un accident mais une maladie professionnelle, du fait qu’il convient d’évaluer un taux prévisible et non définitif, et de l’absence de prise en considération de l’incidence professionnelle dans l’évaluation de ce taux.

Soutenant oralement à l’audience ses écritures (remises au greffe le 20 juin 2024), la caisse demande à la cour de confirmer le jugement et de :

— rejeter le recours de M. [K],

— le condamner aux dépens et à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle soutient qu’elle n’a disposé d’un dossier complet qu’à compter du 18 décembre 2020, de sorte qu’elle avait jusqu’au 17 avril 2021 pour statuer sur la demande ; qu’en l’occurrence, elle a informé M. [K] de sa décision de refus par lettre du 1er février 2021 reçu le 5 suivant.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

A titre liminaire, il est noté que tout en demandant l’annulation de la décision de la caisse du 1er février 2021 confirmée par la CMRA, M. [K] ne développe pas de moyen de nullité de la décision de la caisse mais des moyens à l’appui d’une demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle. En tout état de cause, il est rappelé que le juge judiciaire n’est pas juge des décisions de la caisse mais du fond du litige. Il y a donc lieu de statuer sur la demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle sans avoir, le cas échéant, à annuler la décision de la caisse.

1. Sur la demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle

sur l’existence d’une reconnaissance implicite

En vertu de l’article R. 461-9 du code de la sécurité sociale :

I.-La caisse dispose d’un délai de cent-vingt jours francs pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie ou saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles mentionné à l’article L. 461-1.

Ce délai court à compter de la date à laquelle la caisse dispose de la déclaration de la maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial mentionné à l’article L. 461-5 et à laquelle le médecin-conseil dispose du résultat des examens médicaux complémentaires le cas échéant prévus par les tableaux de maladies professionnelles. […]

II.-La caisse engage des investigations et, dans ce cadre, elle adresse, par tout moyen conférant date certaine à sa réception, un questionnaire à la victime ou à ses représentants ainsi qu’à l’employeur auquel la décision est susceptible de faire grief. Le questionnaire est retourné dans un délai de trente jours francs à compter de sa date de réception. La caisse peut en outre recourir à une enquête complémentaire. […]

La caisse informe la victime ou ses représentants ainsi que l’employeur de la date d’expiration du délai de cent-vingt jours francs prévu au premier alinéa du I lors de l’envoi du questionnaire ou, le cas échéant, lors de l’ouverture de l’enquête.

III.-A l’issue de ses investigations et au plus tard cent jours francs à compter de la date mentionnée au deuxième alinéa du I, la caisse met le dossier prévu à l’article R. 441-14 à disposition de la victime ou de ses représentants ainsi qu’à celle de l’employeur auquel la décision est susceptible de faire grief.

La victime ou ses représentants et l’employeur disposent d’un délai de dix jours francs pour le consulter et faire connaître leurs observations, qui sont annexées au dossier. Au terme de ce délai, la victime ou ses représentants et l’employeur peuvent consulter le dossier sans formuler d’observations.

La caisse informe la victime ou ses représentants et l’employeur des dates d’ouverture et de clôture de la période au cours de laquelle ils peuvent consulter le dossier ainsi que de celle au cours de laquelle ils peuvent formuler des observations, par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information et au plus tard dix jours francs avant le début de la période de consultation.

En l’espèce, les parties s’opposant sur le point de départ du délai de 120 jours, il est relevé que sont versés aux débats :

— une demande motivée de reconnaissance de maladie professionnelle datée du 10 juillet 2020, faisant état, au titre de la nature de la maladie, d’une "incapacité à exercer mon > métier ". Ce document comporte un tampon daté du 10 juillet 2020, ce qui conforte les allégations de M. [K] qui indique avoir déposé ce document à l’accueil de la caisse ce jour-là.

— un certificat médical initial évoquant des « séquelles »chirurgie« hernies inguinales bilatérales. A droite : RAS sauf douleur à l’effort. A gauche : hydrocèle et douleur inguinale au contact et à l’effort ». Ce certificat est certes daté du 10 juillet 2020 lui aussi, mais y figure un tampon de l’accueil de la caisse daté du 28 septembre 2020.

— une lettre de la caisse du 9 décembre 2020, demandant à M. [K] de bien vouloir préciser la pathologie dont il est atteint ou le membre touché, précisant que le dossier ne pourra être étudié « sans cette pièce qui doit être précisée ».

— une demande de reconnaissance de maladie professionnelle datée du 10 juillet 2020, manifestement une copie de la demande remise à la caisse le 10 juillet 2020 avant que soit ajouté le mot « métier ». Sur ce document est ajouté : « opération des deux hernies, aux aines droite et gauche, douleur à l’effort ». Si ce document ne comporte pas la mention de sa date de réception, il est néanmoins considéré, au vu de sa teneur, qu’il prouve la réception par M. [K] de la lettre de la caisse du 9 décembre 2020 sollicitant des précisions sur la pathologie et ne peut lui être que postérieur. Une copie d’écran du logiciel de la caisse met en évidence que celle-ci déclare l’avoir reçu le 18 décembre 2020, sans qu’aucun élément produit par M. [K] ne remette en cause cette date.

M. [K], sur qui pèse la charge de la preuve de la réception par la caisse des documents requis, ne peut valablement se prévaloir de la date du 10 juillet 2020 comme point de départ du délai prescrit, puisqu’à cette date la caisse ne disposait pas du certificat médical initial.

Il ne peut pas plus se prévaloir de la date du 28 septembre 2020 au regard de l’imprécision de la première demande de reconnaissance de maladie professionnelle, que le certificat médical initial ne pouvait pallier.

Le délai d’instruction de 120 jours n’a commencé à courir qu’au 19 décembre 2020, lendemain de la date à laquelle la caisse a disposé d’une demande précisant la pathologie dont le caractère professionnel était revendiqué ainsi que d’un certificat médical initial. Le délai de 120 jours n’avait donc pas expiré au jour de la décision de refus de prise en charge, notifiée par lettre du 1er février 2020 distribuée à M. [K] le 5 février suivant.

Par ailleurs, un éventuel défaut d’information de l’assuré n’est pas sanctionné par une reconnaissance implicite du caractère professionnel de la maladie déclarée.

C’est donc à tort que M. [K] se prévaut d’une telle reconnaissance implicite.

sur la caractérisation d’une maladie professionnelle

En vertu des alinéas 5 à 8 de l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale :

Est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.

Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d’exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu’elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d’origine professionnelle lorsqu’il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

Peut être également reconnue d’origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu’elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d’un taux évalué dans les conditions mentionnées à l’article L. 434-2 et au moins égal à 25 % (article R. 461-8).

Dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l’origine professionnelle de la maladie après avis motivé d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

L’article L. 434-2 auquel il est ci-dessus renvoyé dispose que le taux de l’incapacité permanente est déterminé d’après la nature de l’infirmité, l’état général, l’âge, les facultés physiques et mentales de la victime ainsi que d’après ses aptitudes et sa qualification professionnelle, compte tenu d’un barème indicatif d’invalidité.

En l’espèce, M. [K] n’explique pas en quoi la nécessité d’évaluer un taux prévisible et non un taux définitif devrait conduire à remettre en cause l’appréciation de la caisse puis de la commission médicale de recours amiable.

De même, c’est de manière inopérante qu’il se prévaut de l’utilisation d’un barème erroné dès lors, d’une part, que le barème indicatif d’invalidité relatif aux maladies professionnelles n’évoque pas la pathologie en cause, que, d’autre part, le barème indicatif d’invalidité relatif aux accidents du travail indique expressément pouvoir porter sur les séquelles de maladie professionnelles et, enfin que ces barèmes ne sont qu’indicatifs.

Le barème applicable aux accidents de travail, après avoir rappelé en son chapitre préliminaire la teneur de l’article L. 434-2, suggère en son chapitre 8.8 relatif aux hernies les évaluations suivantes :

— hernie peu volumineuse, non douloureuse, non scrotale, facilement réductible : 5

— hernie volumineuse, douloureuse, difficilement réductible, ou irréductible : 20

— hernie bilatérale, selon caractère, taux maximum : 25

En l’espèce, dans son « rapport médical d’évaluation du taux d’incapacité permanente pour le passage au CRRMP », le médecin conseil – qui a étudié la situation de M. [K] sur pièces – a rapporté que M. [K] avait été opéré en mars 2017 d’une hernie inguinale droite et d’une hernie inguinoscrotale gauche avec pose d’une plaque ; a relevé comme doléances : « parfois a encore des douleurs inguinales gauches, doit alors s’asseoir au bord d’une chaise et cela réduit un peu la marche » ; a également relevé une marche sans boiterie, talus et équin possible, un accroupissement complet, un habillage et un déshabillage aisés, et une douleur à la palpation de l’aine gauche avec petite tuméfaction rénitente douloureuse.

M. [K] n’apporte aucun élément médical remettant en cause ce rapport, le certificat médical de son médecin traitant établi en septembre 2020 faisant état de douleurs inguinales bilatérales mais surtout à gauche (avec hydrocèle). S’il est fait mention dans l’avis de la CMRA d’une reconnaissance comme travailleur handicapé et de douleurs au dos et à l’épaule gauche, il est rappelé que le taux d’incapacité permanente prévisible à évaluer ne porte que sur les seules séquelles des hernies. Or la reconnaissance comme travailleur handicapé, qui date du mois d’août 2016 selon la lettre de licenciement, est manifestement antérieure à la maladie litigieuse, objectivée en février-mars 2017 (scanner de février 2017 pour étude des hernies ; date de première constatation médicale fixée au 6 mars 2017, date de l’opération chirurgicale, dans le certificat médical initial).

Par ailleurs, il est rappelé que le taux d’incapacité permanente à retenir pour l’instruction d’une demande de prise en charge d’une maladie non désignée dans un tableau des maladies professionnelles est celui évalué par le service du contrôle médical dans le dossier constitué pour la saisine du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, de sorte qu’il n’y a pas lieu à ce stade de majorer le taux litigieux d’un éventuel coefficient socio-professionnel.

Au vu des différents éléments débattus, il est établi que le taux prévisible d’incapacité permanente de M. [K] ne peut être considéré comme au moins égal à 25 %.

C’est donc de manière justifiée que les premiers juges ont rejeté le recours de M. [K]. Le jugement est confirmé en toutes ses dispositions, sans qu’il soit nécessaire de procéder à une expertise.

2. Sur les frais du procès

L’appelant, partie perdante, est condamné aux dépens d’appel.

Par suite, M. [K] est débouté de sa demande au titre de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991 et de l’article 700-2 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort :

Confirme le jugement rendu le 9 mai 2023 par le tribunal judiciaire [Localité 3], pôle social,

Y ajoutant :

Dit n’y avoir lieu d’annuler la décision de la caisse confirmée par la CMRA,

Condamne M. [K] aux dépens d’appel,

Déboute M. [K] de sa demande au titre de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991 et de l’article 700-2 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE