N° RG 25/00970 – 25/00978 – N° Portalis DBV2-V-B7J-J5E3

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 23 JANVIER 2026

DÉCISION DÉFÉRÉE :

24/00232

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ D'[Localité 7] du 30 Janvier 2025

APPELANTE :

Madame [T] [G] épouse [W]

[Adresse 4]

[Localité 3]

comparante en personne, assistée de M^e Geoffroy DEZELLUS, avocat au barreau de l’EURE

INTIMEE :

[5]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Madame [X] [Z], munie d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR  :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été plaidée et débattue à l’audience du 13 Novembre 2025 sans opposition des parties devant Madame ROGER-MINNE, Conseillère, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame DE BRIER, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me WERNER, Greffière

DEBATS :

A l’audience publique du 13 novembre 2025, où l’affaire a été mise en délibéré au 23 janvier 2026

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 23 Janvier 2026, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par M^me WERNER, Greffière.

* * *

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Mme [T] [G] épouse [W] a perçu des indemnités journalières du 23 août 2020 au 23 août 2023 puis du 30 octobre au 4 novembre 2023 au titre de l’assurance-maladie.

À la suite d’un contrôle, la [6] (la caisse) lui a notifié, le 22 janvier 2024, un indu de 37 741,08 euros, dont 3 431 euros à titre d’indemnité forfaitaire de recouvrement de 10 %, pour la période du 12 janvier 2021 au 23 août 2023.

Le 12 mars 2024, la caisse lui a notifié un avertissement.

Mme [G] a contesté l’indu devant la commission de recours amiable de la caisse qui a rejeté implicitement le recours.

Elle a poursuivi sa contestation devant le pôle social du tribunal judiciaire d’Évreux.

Par jugement du 30 janvier 2025, le tribunal a :

— confirmé l’indu,

— condamné Mme [G] à payer à la caisse la somme de 34 210,08 euros au titre de l’indu d’indemnités journalières pour la période du 12 janvier 2021 au 23 août 2023,

— débouté la caisse de sa demande au titre de l’indemnité forfaitaire pour frais de gestion,

— débouté les parties de toute demande plus ample ou contraire,

— condamné Mme [G] aux dépens.

Mme [G] a également saisi le tribunal judiciaire d’une contestation de l’avertissement.

Par jugement du 30 janvier 2025, le tribunal :

— l’a déboutée de sa demande d’annulation de l’avertissement,

— a confirmé celui-ci,

— a débouté les parties de toute demande plus ample ou contraire en ce compris celle formée sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— a condamné Mme [G] aux dépens.

Cette dernière a relevé appel des deux jugements le 17 mars 2025.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions remises le 28 octobre 2025 (RG 25/00978), soutenues oralement à l’audience, Mme [G] demande à la cour de :

— infirmer le jugement, sauf en ce qu’il a débouté la caisse de sa demande au titre de l’indemnité forfaitaire pour frais de gestion,

— annuler l’indu,

à titre subsidiaire :

— juger irrecevables les demandes de la caisse se rapportant à la période du 12 janvier 2021 au 21 janvier 2022,

— dire y avoir lieu à annuler sa dette ou à tout le moins à modérer aux plus infimes proportions le montant de l’indu à recouvrer,

— dire n’y avoir lieu à appliquer l’indemnité forfaitaire de recouvrement,

— en toute hypothèse, condamner la caisse aux dépens et à lui verser deux fois la somme de 1 500 euros en couverture d’une partie de ses frais irrépétibles de première instance et d’appel.

Par conclusions remises le 28 octobre 2025 (RG25/00970), soutenues oralement à l’audience, Mme [G] demande également à la cour de :

— infirmer le jugement relatif à son recours contre l’avertissement,

— annuler ce dernier,

— condamner la caisse aux dépens et au paiement de deux fois la somme de 1 500 euros en couverture d’une partie de ses frais irrépétibles de première instance et d’appel.

Elle expose qu’elle exerçait la profession d’employée de banque et a été arrêtée pour une discopathie lombaire d’origine non professionnelle, à compter du 23 août 2020 ; qu’elle a été opérée le 8 décembre 2021, en restant alitée sous Oxycodone ; que son médecin traitant, prescripteur des arrêts de travail, l’a explicitement autorisée à écrire des romans et à avoir une activité de manière générale, bien que cette autorisation ne figure pas sur les avis d’arrêt de travail ; qu’elle a été déclarée inapte et licenciée le 27 novembre 2023.

Elle indique avoir toujours volontairement et spontanément répondu à toutes les sollicitations de la caisse et avoir contacté l’ensemble de ses interlocuteurs pour les informer de l’existence d’une activité secondaire et s’informer elle-même de sa licéité ainsi que du traitement social et fiscal des revenus qu’elle pourrait générer. Elle précise que ses ventes et les interventions en salon étaient des événements publics, sans opacité ou dissimulation et que les virements bancaires, dont elle a été bénéficiaire, ont été passés à son crédit par les sociétés de vente en ligne, sans intervention de sa part.

Elle explique par ailleurs que la période du 30 octobre au 4 novembre 2023, qui a été indemnisée par erreur, a déjà fait l’objet d’un remboursement.

Elle soutient que la preuve d’une autorisation préalable à l’exercice d’une activité pendant un arrêt de travail peut être rapportée par tout moyen, y compris à l’oral et que les dispositions de l’article R. 147-11-6 du code de la sécurité sociale n’imposent pas que cette autorisation soit préalable au commencement de l’activité, ni que le formulaire Cerfa soit utilisé. Elle expose que son médecin qui entendait consigner l’autorisation d’activité sur le formulaire d’arrêt de travail télétransmis à la caisse a rencontré des difficultés techniques l’empêchant de cocher la case autorisant l’activité. Elle fait observer que le service enquêteur de la caisse n’a pas interrogé le médecin malgré ses demandes et qu’il n’a pas examiné ses éléments de défense.

Subsidiairement, elle invoque sa bonne foi et fait valoir que l’indemnité forfaitaire de 10 % pour frais de gestion n’est entrée en vigueur qu’au 1er janvier 2024, de sorte que cette pénalité ne peut être appliquée à un indu dont le fait générateur, à le supposer avéré, serait antérieur à cette date. Elle considère que dorénavant les juges peuvent accorder une remise de dette, au regard de la situation de précarité de l’assuré.

S’agissant de l’avertissement, elle conteste l’existence d’une fraude et subsidiairement considère que la pénalité infligée est disproportionnée en plus d’être inadéquate.

Par conclusions remises le 2 octobre 2025 (25/00978), soutenues oralement à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— infirmer le jugement en ce qu’il a annulé l’indemnité forfaitaire de recouvrement de 10 %,

— condamner Mme [G] à lui payer la somme de 3 431 euros au titre de cette indemnité,

— confirmer le jugement pour le surplus,

— débouter Mme [G] de l’ensemble de ses demandes,

— juger ce que de droit en ce qui concerne les dépens.

Par conclusions remises le 2 octobre 2025 (RG25/00970), soutenues oralement à l’audience, la caisse demande également à la cour de :

— ordonner la jonction des instances,

— confirmer le jugement relatif à l’avertissement,

— débouter Mme [G] de ses demandes,

— juger ce que de droit en ce qui concerne les dépens.

La caisse expose qu’à l’issue des investigations qu’elle a menées, Mme [G] a reconnu s’être livrée, pendant son arrêt de travail indemnisé, à une activité non autorisée préalablement par son médecin prescripteur et rémunérée, reconnaissant avoir écrit six romans, dont elle a fait la promotion dans des salons et sur les réseaux sociaux, et avoir perçu des redevances, soit un chiffre d’affaires au cours de la période du 1er janvier 2021 au 30 juin 2023 d’un montant de 94 985 euros. Elle considère que cela caractérise une fraude au regard des dispositions de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, sans qu’elle ait à démontrer l’intention frauduleuse de l’intéressée et que la bonne foi est indifférente. Elle indique que le formulaire Cerfa comporte en son verso une notice explicative sur les conditions d’octroi des indemnités journalières et les obligations s’imposant à l’assuré au moment de la délivrance de l’arrêt de travail. La caisse soutient qu’une attestation établie postérieurement aux arrêts de travail ne peut être retenue et que Mme [G] ne peut sérieusement invoquer le fait qu’elle avait une autorisation préalable de son médecin traitant. Elle conteste avoir été informée de l’activité litigieuse et avoir donné son autorisation pour l’exercer. Elle fait observer que dans son courrier de demande d’autorisation de sortie du département pour des congés, Mme [G] ne mentionne pas qu’elle se rend à un salon du livre. La caisse conteste par ailleurs qu’il suffise de cocher une case pour que le médecin autorise une activité, dès lors qu’il doit la décrire et la justifier sur l’avis d’arrêt de travail, le médecin-conseil du service médical opérant un contrôle de conformité de l’arrêt, de son motif et de la nature de l’activité autorisée.

La caisse soutient également que l’obligation de restituer les indemnités journalières ne constitue pas une sanction susceptible de modulation et que la prescription est de cinq ans.

S’agissant de la majoration forfaitaire de 10 %, elle fait valoir qu’elle ne constitue pas une pénalité au sens strict soumise à recours contentieux devant la juridiction judiciaire et qu’elle est due sans possibilité de minoration ou remise, à compter de l’admission d’une fraude.

En ce qui concerne, l’avertissement, la caisse indique qu’elle a pris en compte le fait qu’il s’agissait d’un premier manquement et fait observer qu’il s’agit de la sanction la plus faible.

Il est renvoyé aux conclusions des parties pour l’exposé détaillé de leurs moyens.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1/ Sur la jonction

Il convient d’ordonner la jonction des procédures enregistrées sous les numéros RG 25/00970 et 25/00978, dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice.

2/ Sur l’indu et l’avertissement

Il résulte de l’article L. 323-6 4° du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à la date de versement des indemnités journalières litigieuses, que l’attribution d’indemnités journalières à l’assuré est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire de s’abstenir de toute activité, rémunérée ou non, non expressément et préalablement autorisée par le médecin prescripteur.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1. En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1.

L’inobservation volontaire de l’obligation est constituée dès lors qu’il est constaté que l’assuré s’est livré, sans autorisation de son médecin traitant, à une activité professionnelle peu important qu’il n’ait pas caché à la caisse l’existence de son activité.

En application de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice notamment d’un organisme d’assurance maladie lorsque aura été constatée :

[..]

5° le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Ainsi, la circonstance que l’assuré a exercé sans autorisation une activité ayant donné lieu à revenus d’activité suffit à caractériser la fraude.

Il en résulte que la bonne foi invoquée par l’assuré est inopérante et que la caisse n’a pas à prouver sa mauvaise foi.

Il appartient à l’assuré de démontrer que l’activité exercée pendant son arrêt de travail indemnisé avait été autorisée par son médecin traitant.

L’exercice par l’assuré d’une activité non autorisée faisant disparaître l’une des conditions d’attribution ou de maintien des indemnités journalières, la caisse est en droit d’en réclamer la restitution depuis la date du manquement.

En l’espèce, il est établi que pendant son arrêt de travail, Mme [G] a créé une micro-entreprise, écrit six livres en autoédition et perçu des droits d’auteur. Elle a reconnu, lors de son audition par l’agent enquêteur de la caisse, qu’elle avait fait des apparitions à des salons du livre. Elle justifie avoir eu l’autorisation de son employeur pour cette double activité et avoir sollicité des informations auprès de l’administration fiscale.

Le docteur [H], médecin traitant de Mme [G], a attesté le 18 septembre 2023 que celle-ci avait reçu son autorisation pour écrire des romans, ce qui ne gênait absolument pas l’évolution de sa pathologie et a attesté, le 11 décembre 2023, que l’état de santé de l’assurée lui autorisait une activité durant son arrêt maladie depuis le 23 août 2020. Il précisait par ailleurs ne pas avoir été contacté par la caisse à ce sujet.

Il en résulte que Mme [G] ne rapporte pas la preuve d’une autorisation préalable de son médecin à l’exercice d’une activité qui aurait été adressée à la caisse et qui aurait été examinée par le service médical de l’organisme. Ses échanges avec une conseillère de la caisse, au sujet de son changement d’activité pendant son arrêt de travail, ne permettent pas de palier l’absence d’autorisation médicale préalable.

C’est en conséquence à juste titre que le tribunal a retenu l’existence d’une inobservation volontaire de l’obligation imposée par l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, autorisant la caisse à obtenir le remboursement de l’indu.

En vertu de l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à la date de versement des indemnités journalières, l’action de la caisse en recouvrement de prestations indûment payées se prescrit par deux ans, à compter de leur paiement entre les mains du bénéficiaire, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration. Dans ce cas, la prescription applicable est celle du droit commun de l’article 2224 du code civil, soit cinq ans.

Au regard de ce qui a été jugé précédemment et de la date de la notification de l’indu, la demande relative aux indemnités journalières perçues entre le 12 janvier 2021 et le 21 janvier 2022 n’est pas prescrite.

Le jugement qui a validé l’avertissement est confirmé, l’absence de volonté frauduleuse de la part de l’assurée n’étant pas de nature à écarter l’application d’une telle sanction, qui constitue la plus faible des sanctions.

3/ Sur la demande de remise de dette

Le tribunal a rappelé à bon droit que la demande de restitution de l’indu d’indemnités journalières ne revêtait pas le caractère d’une sanction et excluait tout contrôle du juge de l’adéquation du montant des sommes dues à la gravité des manquements. La cour observe que Mme [G] se réfère à une version de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale antérieure à celle applicable au litige. Or la version applicable ne permet plus au juge de contrôler l’adéquation du montant de l’indu à la gravité du manquement.

En outre, la cour n’est pas saisie d’un recours à l’encontre d’une décision de la caisse qui aurait refusé une remise de dette ou n’y aurait fait droit que partiellement.

Le jugement qui a condamné Mme [G] à rembourser à la caisse la somme de 34 210,08 euros est par suite confirmé.

4/ Sur l’indemnité forfaitaire de 10 %

La loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022, entrée en vigueur le 25 décembre 2022, a ajouté dans l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale une disposition prévoyant qu’en contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Contrairement à ce qu’indique Mme [G], l’article 100 de la loi sus-visée ne prévoit pas une entrée en vigueur au 1er janvier 2024 de la modification de l’article L. 133-4-1.

Cette indemnité forfaitaire constitue une majoration des sommes dues ayant la nature d’une pénalité, contrairement à ce que soutient la caisse, de sorte que c’est à juste titre que le tribunal a retenu qu’elle ne pouvait s’appliquer au fait générateur de l’indu, soit l’activité non autorisée, qui est antérieur à l’entrée en vigueur de la loi l’instituant.

Le jugement est en conséquence confirmé en ce qu’il a débouté la caisse de sa demande.

5/ Sur les frais du procès

Mme [G] qui perd le procès est condamnée aux dépens d’appel et déboutée de ses demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement, en dernier ressort :

Ordonne la jonction des procédures enregistrées sous les numéros RG 25/00970 et 25/00978, sous le seul numéro RG 25/00970 ;

Confirme les jugements rendus le 30 janvier 2025 par le pôle social du tribunal judiciaire d’Evreux ;

Y ajoutant :

Condamne Mme [T] [G] épouse [W] aux dépens d’appel ;

La déboute de ses demandes fondées que l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE