09/01/2006

ARRÊT N°

N°RG: 05/01369

CF/CD

Décision déférée du 08 Février 2005 – Tribunal de Grande Instance de TOULOUSE – 03/1691

M^me X

D Y

représenté par la SCP MALET

C/

H C E

représentée par la SCP SOREL-DESSART-SOREL

C.P.A.M. DE LA HAUTE GARONNE

représentée par la SCP CANTALOUBE-FERRIEU CERRI

CONFIRMATION

Grosse délivrée

le

à

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

1^re Chambre Section 1

***

ARRÊT DU NEUF JANVIER DEUX MILLE SIX

***

APPELANTE

Madame D Y

Primoulas

XXX

représenté par la SCP MALET, avoués à la Cour

assisté de M^e Marie AURIACH, avocat au barreau de TOULOUSE

INTIMEES

Madame H C E

XXX

XXX

XXX

représentée par la SCP SOREL-DESSART-SOREL, avoués à la Cour

assistée de M^e Pierre Yves PAULIAN, avocat au barreau de TOULOUSE

C.P.A.M. DE LA HAUTE GARONNE

XXX

XXX

représentée par la SCP CANTALOUBE-FERRIEU CERRI, avoués à la Cour

assistée de M^e Jean-Paul SERRES, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

L’affaire a été débattue le 29 Novembre 2005 en audience publique, devant la Cour composée de :

H. MAS, président

O. COLENO, conseiller

C. FOURNIEL, conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : E. F-G

ARRET :

— contradictoire

— prononcé par mise à disposition après avis aux parties

— signé par H. MAS, président, et par E. F-G, greffier de chambre.

EXPOSE DU LITIGE

Le 15 mars 2001 madame D Z épouse Y qui présentait des métrorragies a consulté le docteur C-E, gynécologue obstétricien.

Ce praticien a procédé le 23 mars 2001 à la pose d’un stérilet, dont le contrôle échographique réalisé le 14 juin a montré qu’il était bien en place.

A la suite de l’explosion de l’usine AZF dont madame Z épouse Y, infirmière à l’hôpital psychiatrique, a été victime, celle-ci a souffert de douleurs dans le dos.

Le 4 octobre 2001, un bilan radiologique a permis de déceler que le stérilet avait basculé.

Lors d’une consultation du 29 janvier 2002, le docteur C-E a tenté en vain de procéder à son ablation, et a proposé de le désinsérer sous anesthésie générale.

L’intervention effectuée le 5 février 2002 à la clinique d’OCCITANIE a été un échec.

Madame Y a été autorisée à rentrer chez elle le 7 février.

Devant la persistance de douleurs pelviennes importantes, son médecin traitant a fait réaliser une nouvelle radio qui a révélé une ascension du stérilet, et a évoqué la possibilité d’une perforation de l’utérus.

Madame Z épouse Y a été réopérée en urgence le 9 février 2002 par le docteur A en raison d’ une perforation latéro- utérine gauche le long de la corne utérine.

Par ordonnance du 28 mai 2002 le juge des référés a fait droit à la demande d’expertise présentée par madame Y et a désigné le docteur B en qualité d’expert.

Au vu du rapport déposé par cet expert madame Y a par acte d’huissier du 11 avril 2003 fait assigner le docteur C-E en responsabilité et réparation de ses préjudices, et a appelé en la cause la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de la Haute-Garonne.

Suivant jugement en date du 8 février 2005, le tribunal de grande instance de TOULOUSE a :

— dit que le docteur C-E n’avait commis aucune maladresse à l’occasion de l’acte chirurgical du 5 février 2002 ;

— dit que la complication subie par madame Y relevait de l’aléa thérapeutique ;

— déclaré le docteur C-E responsable d’une erreur de diagnostic postérieurement à l’intervention ;

— condamné le docteur C-E à payer à madame Y la somme de 1.700 euros en réparation des souffrances endurées durant 72 heures en raison de cette erreur ;

— dit que le docteur C-E avait manqué à son obligation d’information préalable à l’intervention du 5 février 2002 ;

— débouté madame Y de sa demande de dommages et intérêts en l’absence de lien de causalité entre le préjudice subi et le manquement à l’obligation d’information ;

— débouté madame Y de sa demande de complément d’expertise et de ses plus amples demandes ;

— prononcé l’exécution provisoire de la décision ;

— condamné le docteur C-E aux dépens en ceux compris les frais d’expertise , et au paiement de la somme de 1.500 euros en application de l’article 700 du nouveau code de procédure civile.

Par déclaration en date du 7 mars 2005 dont la régularité et la recevabilité ne sont pas discutées, madame Z épouse Y a relevé appel de ce jugement contre le docteur C-E et la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de la Haute-Garonne.

Elle demande à la cour de :

— dire et juger le docteur C-E responsable des complications post-opératoires subies par elle, d’une erreur de diagnostic et d’un défaut d’information ;

— condamner le docteur C-E à l’indemniser dans toutes ses conséquences ;

— la condamner au paiement d’une somme de 6.700 euros au titre du pretium doloris, ainsi qu’au paiement par provision d’une somme de 2.000 euros au titre du préjudice moral, et de 1.500 euros au titre du préjudice d’agrément ;

— subsidiairement, ordonner un complément d’expertise ;

— condamner le docteur C-E au paiement d’une somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du nouveau code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens de première instance et d’appel, et dire que les dépens d’appel pourront être recouvrés directement par la SCP MALET.

L’appelante fait valoir que l’obligation de moyen qui incombe au médecin a pour accessoire celle d’assurer la sécurité du patient, que la perforation de l’utérus aurait dû être évitée dans le cadre de soins réalisés dans les règles de l’art, que le rapport d’expertise est insuffisamment précis sur la fréquence de cette complication et sur ses causes spécifiques au cas d’espèce, que l’opération tentée par le docteur C-E n’avait pas lieu d’être, l’échographie ayant révélé une position anormale du stérilet et l’impossibilité de son extraction, et qu’ainsi le praticien a manqué à son obligation contractuelle.

Madame Y estime que le docteur C-E est d’autant plus responsable de l’état de sa patiente qu’elle ne s’est pas aperçue de son erreur chirurgicale, que les premiers juges qui ont retenu la responsabilité du praticien pour cette erreur de diagnostic n’en ont pas tiré toutes les conséquences de fait et de droit en limitant le préjudice subi aux simples souffrances endurées pendant 72 heures, qu’en réalité l’attente de trois jours due à cette faute de diagnostic est à l’origine d’une aggravation de la lésion ou du moins d’une perte de chance d’éviter cette aggravation.

L’appelante prétend enfin que le manque d’information sur les risques d’une complication de l’hystéroscopie l’a privée de la possibilité de solliciter une prolongation de l’hospitalisation et de réclamer des examens complémentaires.

Madame I C-E conclut à la confirmation du jugement en ce qu’il a fixé à 1.700 euros l’indemnisation du retard de diagnostic retenu par l’expert judiciaire, au débouté des demandes d’indemnisation des préjudices corporels et moraux ainsi que de la demande de nouvelle expertise, et à titre subsidiaire à ce que cette nouvelle expertise soit confiée au professeur B, aucune critique véritable n’étant émise à l’encontre de son rapport.

L’intimée demande par ailleurs à la cour de débouter madame Y de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du nouveau code de procédure civile, de déclarer irrecevable la demande formée par la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de la Haute-Garonne pour la première fois en cause d’appel, subsidiairement de la rejeter, et de statuer ce que de droit sur les dépens, dont distraction au profit de la SCP SOREL-DESSART.

Madame C-E soutient que la seule survenue d’une perforation utérine ne permet pas de conclure à l’existence d’une maladresse, que l’obligation de prodiguer des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science incombant au médecin, obligation de moyen, a été remplie en l’espèce, et qu’elle ne comporte pas en elle même d’obligation de sécurité qui reviendrait à imposer au praticien une obligation de résultat.

Elle ajoute qu’il n’y a pas eu de sa part d’erreur de diagnostic mais seulement un retard de diagnostic limité dans ses conséquences au délai écoulé pour la ré intervention qui était en tout état de cause inéluctable.

Sur le défaut d’information, l’intimée affirme que cette information a été délivrée au cours d’un entretien individuel, que madame Y a disposé d’un temps de réflexion pour décider de donner suite au projet d’intervention chirurgicale ou d’y renoncer, et qu’il n’y a en toute hypothèse aucun préjudice en rapport avec le défaut d’information allégué.

Sur les demandes présentées par madame Y, le docteur C-E fait observer que l’appelante conteste sans aucune justification l’évaluation des souffrances faite par l’expert, qu’il n’y a pas de préjudice corporel à indemniser, et que la demande de réparation d’un préjudice moral fait double emploi avec celle des souffrances endurées.

Elle ajoute que les conclusions du professeur B, à l’encontre desquelles aucune critique sérieuse n’est émise, permettent de répondre à toutes les questions susceptibles d’être posées.

S’agissant des demandes de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE, l’intimée considère qu’elles sont irrecevables comme présentées pour la première fois en cause d’appel, et à titre subsidiaire non justifiées, car il n’existe aucun lien de causalité entre une responsabilité quelconque de sa part et les frais engagés par cet organisme.

La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de la Haute-Garonne demande à la cour de :

— dire et juger que si la responsabilité du docteur C-E était pour tout ou partie retenue, elle serait en droit de prélever par priorité sur la partie non personnelle de l’indemnité revenant à madame Y la somme de 4.035,88 euros au titre des prestations versées, et au besoin d’y condamner le docteur C-E ;

— la condamner également au paiement de la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du nouveau code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens, dont distraction au profit de la SCP CANTALOUBE-FERRIEU-CERRI.

La procédure a été clôturée par ordonnance du 23 novembre 2005.

* * *

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la responsabilité du docteur C-E

Les manquements allégués à l’obligation de soins

Il se forme entre le médecin et son patient un véritable contrat comportant pour le praticien l’obligation de donner des soins consciencieux, attentifs et, sous réserve de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science.

Cette obligation concerne également le diagnostic du médecin, ses investigations ou mesures préalables, le traitement et le suivi du traitement.

La violation même involontaire de cette obligation engage la responsabilité du médecin sur le fondement de l’article 1147 du code civil et du nouvel article L 1141-1 du code de la santé publique.

Il s’agit d’une obligation de moyen dont le non respect ne peut engager la responsabilité du médecin que pour faute prouvée, laquelle ne peut se déduire du seul échec des soins, de la seule anormalité du dommage ou de sa gravité exceptionnelle.

L’aléa thérapeutique, qui se définit comme la survenance, en dehors de toute faute du praticien, d’un risque accidentel inhérent à l’acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé, ne peut impliquer la responsabilité du praticien.

Une maladresse commise lors d’une intervention qui n’impliquait pas l’atteinte à la personne du patient qui s’est produite, engage la responsabilité du chirurgien sur lequel pèse une obligation de précision du geste chirurgical, et est exclusive de la notion de risque, dès lors qu’aucune anomalie constatée chez le patient ou aucune circonstance particulière ne rendait l’atteinte inévitable.

En l’espèce l’expert judiciaire indique que la mise en place du stérilet s’est faite dans des conditions convenables avec un suivi conforme aux règles médicales ;

que le problème d’en faire l’exérèse s’est posé devant la persistance des ménométrorragies que favorise ce type de stérilet à la progestérone, mais que compte tenu de l’inaccessibilité des fils due à la modification de la position du stérilet, le docteur C a décidé de faire une hystéroscopie.

Le professeur B précise au vu du compte rendu opératoire, que le stérilet était enchâssé dans le myomètre, ce qui a rendu impossible l’extraction par l’hystéroscopie ;

que le docteur C-E a décidé d’interrompre l’intervention , de laisser en place le stérilet et de tenter deux ou trois mois plus tard son exérèse, si nécessaire par coelioscopie ou par laparotomie.

Il ajoute que la comparaison des deux clichés d’abdomen avant et après l’intervention montre que la migration du stérilet vers le haut s’est faite à partir du moment où le docteur C a réalisé l’hystéroscopie ;

que l’explication est qu’il y a eu à ce moment là une perforation utérine probablement ponctuelle et non reconnue, qui s’est compliquée du fait du stérilet lui-même ayant entraîné un hémopéritoine distillant, et a abouti à la réintervention par le docteur A.

L’expert estime que l’hystéroscopie, qu’il qualifie d’intervention de référence lorsque l’ablation d’un stérilet est impossible, a été faite par le docteur C-E en utilisant un matériel adapté.

Il souligne que la perforation utérine est une complication classique de toutes les hystéroscopies même faites dans les règles de l’art, qu’elle survient en général au moment de la dilatation, au cours des manipulations intra-utérines, et que certaines perforations peuvent passer inaperçues lorsqu’elles sont punctiformes ou lorsque l’hémorragie gêne la visibilité.

Le professeur B indique en conclusion de son rapport que la pathologie présentée par madame Y est en relation directe et exclusive avec l’hystéroscopie réalisée par le docteur C, mais il exclut toute faute d’imprudence ou de négligence du docteur C-E dans la réalisation de l’acte opératoire qui a selon lui été pratiqué conformément aux règles de la pratique médicale.

Il considère que dans les suites opératoires ce praticien a prescrit le traitement adapté compte tenu des symptômes que présentait la patiente.

L’appelante ne verse aux débats aucun document médical de nature à contredire les constatations et les conclusions expertales.

Il ressort des éléments fournis par le rapport d’expertise que l’intervention pratiquée était justifiée par l’impossibilité de procéder à l’ablation du stérilet, cause de métrorragies persistantes, qu’elle a été réalisée conformément aux règles de l’art et a dû être interrompue en raison de la position du stérilet, enchâssé dans le muscle utérin ;

que le docteur C-E a pris les précautions qui s’imposaient mais que la perforation utérine, risque classique des hystéroscopies, n’a pas pu être évitée, eu égard au fait que madame Y souffrait de ménométrorragies, et que la présence de sang dans l’utérus a nécessairement gêné la visibilité du chirurgien, rendant la perforation inaperçue.

Il apparaît donc que la perforation de l’utérus subie lors de l’intervention du 5 février 2002 ne résulte pas d’une maladresse commise par le chirurgien mais relève d’un risque inhérent à l’acte médical pratiqué, en raison de circonstances spécifiques au cas d’espèce, à savoir la position enchâssée du stérilet et la présence de sang dans l’utérus lors de l’opération.

C’est donc à juste titre que les premiers juges ont écarté la responsabilité du docteur C-E de ce chef.

En ce qui concerne la faute de diagnostic, l’expert mentionne qu’il y a eu une discordance entre les perceptions de madame Y et la prise en charge du docteur C, celle-ci ayant été faussement rassurée par l’évolution apparemment favorable de la patiente qui dès qu’elle est rentrée chez elle a présenté des douleurs telles qu’elle a alerté son médecin généraliste.

Il estime que le préjudice corporel qu’a subi la patiente est lié au retard de diagnostic pour la réintervention qui de toute façon était inéluctable dès lors que la perforation était faite ;

que le retard peut être évalué à 72 heures.

Il résulte des fiches de suivi des soins et de prescriptions médicales que madame Y présentait des douleurs brutales.

A 17 h 15 , il a été noté qu’elle criait et avait très mal, qu’elle a été mise sous antibiotiques, antalgiques et glace sur le ventre.

Les douleurs se sont certes estompées suite à cette prescription, cependant il peut être reproché au docteur C-E un défaut de vigilance dans le suivi post opératoire.

En effet eu égard aux doléances de madame Y dont elle avait été informée, au risque classique de complication de l’hystéroscopie que constitue la perforation de l’utérus, et aux conditions dans lesquelles l’intervention avait dû être interrompue, le docteur C-E aurait dû faire procéder à des examens de contrôle.

Sa responsabilité est engagée par ce défaut de vigilance qui a entraîné un retard dans le diagnostic de perforation de l’utérus.

Il en est résulté pour madame Y des souffrances pendant 72 heures, préjudice que l’expert qualifie de léger (2/ 7) et que le tribunal a justement indemnisé par l’allocation d’une somme de 1.700 euros, somme que réclamait d’ailleurs la demanderesse à ce titre.

En cause d’appel madame Y ne produit pas d’éléments d’appréciation d’ordre médical susceptibles de justifier une majoration de cette indemnisation.

Aucun autre préjudice corporel lié à la faute commise par le médecin dans les suites de l’intervention n’est démontré.

L’évaluation du pretium doloris prend en compte les souffrances endurées sur le plan physique mais aussi moral et psychologique.

La demande de complément d’expertise a été à bon droit rejetée.

Le manquement à l’obligation d’information

Le médecin a le devoir d’informer complètement son patient sur les risques encourus.

En vertu du code de déontologie médicale, des principes jurisprudentiels dégagés avant l’intervention de la loi du 4 mars 2002, et consacrés par cette loi, hormis les cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, son médecin est tenu de lui donner une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves afférents aux investigations et soins proposés, et il n’est pas dispensé de cette obligation par le seul fait que ces risques ne se réalisent qu’exceptionnellement.

Il appartient à celui qui est contractuellement tenu d’une obligation particulière d’information de rapporter la preuve de l’exécution de cette obligation.

Le droit à réparation de la victime est subordonné à la preuve de l’existence d’un préjudice ayant un lien de causalité avec le défaut d’information allégué.

Au cas d’espèce le docteur C-E déclare qu’elle 'pense avoir averti madame Y de toutes les complications possibles ', et que celle-ci a disposé d’un temps de réflexion pour décider de donner suite au projet d’intervention.

Elle invoque également les termes d’une correspondance qu’elle a adressée au médecin traitant de madame Y après l’intervention.

Le délai de 7 jours écoulé entre la consultation du 29 janvier 2002 et l’hystéroscopie du 5 février 2002 ne pourrait être considéré comme un délai de réflexion utile que dans la mesure où il aurait été présenté comme tel à la patiente après que celle-ci ait été effectivement et complètement informée des risques encourus.

Or la preuve d’une telle information n’est pas rapportée par le docteur C-E.

Le courrier post opératoire du 6 février 2002 dans lequel il est indiqué 'Madame Z a bien compris tout ceci 'concerne les causes de l’échec de l’intervention et par conséquent une information postérieure à cette opération.

Le docteur C-E ne démontre donc pas avoir satisfait à son devoir d’information.

Il s’évince cependant du rapport d’expertise non contesté sur ce point que l’hystéroscopie est l’intervention de référence lorsqu’il est impossible de procéder à l’exérèse d’un stérilet dont les fils ont migré.

Madame Y ne fait nullement état d’une autre thérapie possible et compte tenu du caractère indispensable de cette intervention que tout autre professionnel lui aurait proposée, il ne peut être affirmé que dûment informée du risque de perforation qui s’est réalisé, elle aurait renoncé à se soumettre à cet acte médical.

Par conséquent les premiers juges doivent être approuvés en ce qu’ils ont considéré qu’en l’absence de préjudice en relation directe avec la faute commise par le médecin dans son obligation d’information, cette faute ne pouvait engager sa responsabilité.

Sur les demandes annexes

La somme allouée à madame Z épouse Y au titre des frais non compris dans les dépens qu’elle a exposés en première instance est équitable.

Celle-ci étant déboutée de son appel ne saurait prétendre à une indemnisation à ce titre devant la cour.

Aucune somme n’est réclamée par le docteur C-E sur le fondement de l’article 700 du nouveau code de procédure civile.

Sur les demandes de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de la Haute-Garonne

Il résulte des termes du jugement qu’en première instance la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE s’en était rapportée quant à la demande d’expertise et avait demandé au tribunal de lui donner acte de ses réserves quant à ses droits à remboursement dans l’attente du rapport à venir.

Les demandes présentées en cause d’appel ne peuvent donc être considérées comme des demandes nouvelles et sont recevables.

Cependant il ne peut y être fait droit dans la mesure où les débours dont elle justifie sont dépourvus de lien de causalité avec la faute contractuelle retenue à l’encontre du docteur C-E.

Sur les dépens

La condamnation prononcée en première instance contre le docteur C-E, dont la responsabilité était partiellement retenue, doit être confirmée.

Madame Z épouse Y qui succombe en ses prétentions devant la cour supportera les dépens de la présente procédure.

* * *

PAR CES MOTIFS

La cour

En la forme, déclare l’appel régulier,

Au fond, confirme le jugement,

Y ajoutant

Déboute la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de la Haute-Garonne de ses demandes,

Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du nouveau code de procédure civile au profit de madame Z épouse Y en cause d’appel,

Condamne madame Z épouse Y aux dépens de la présente procédure, dont distraction au profit de la SCP SOREL-DESSART -SOREL et de la SCP CANTALOUBE-FERRIEU-CERRI, avoués.

Le présent arrêt a été signé par H. MAS, président, et par E. F G, greffier.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

E. F G H. MAS