08/04/2016

ARRÊT N°2016/249

N° RG : 09/05173

CD/LB

Décision déférée du 18 Septembre 2009 – Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de HAUTE GARONNE – 20701491

H.RATINAUD

CPAM DU GERS

C/

SA CLINIQUE DES CEDRES

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4^e Chambre Section 1 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU HUIT AVRIL DEUX MILLE SEIZE

***

APPELANTE

CPAM DU GERS

XXX

XXX

représentée par M^me Sophie FAURY munie d’un pouvoir de représentation

INTIMEE

SA CLINIQUE DES CEDRES

XXX

XXX

représentée par la SCP D’AVOCATS F. DOUCHEZ – B. LAYANI- AMAR, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

L’affaire a été débattue le 17 Février 2016, en audience publique, devant la Cour composée de:

F. GRUAS, président

D. BENON, conseiller

C. DECHAUX, conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : J. BARBANCE- DURAND

lors du prononcé : E.DUNAS

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par F. GRUAS, président, et par E.DUNAS, greffier de chambre.

FAITS- PROCÉDURE PRÉTENTIONS DES PARTIES :

Du 19 juin au 20 juillet 2006, l’agence régionale d’hospitalisation (ARH) a effectué un contrôle de la Clinique des Cèdres.

Par lettre recommandée en date du 7 février 2007, la Caisse primaire d’assurance maladie du Gers a notifié à la société Clinique des Cèdres un indu de 55 926,13 euros, puis par lettre recommandée en date du 2 juillet 2007, a mis en demeure la société Clinique des Cèdres de payer les sommes dues.

La société Clinique des Cèdres a saisi la commission de recours amiable puis, en l’absence de décision favorable de celle-ci, le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Par jugement du 18 septembre 2009, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute- Garonne a dit la procédure conforme aux exigences légales, puis a condamné la société Clinique des Cèdres à verser à la Caisse primaire d’assurance maladie un indu de 12 494,24 euros après avoir considéré la réalité des autres erreurs de tarification non suffisamment rapportée.

Par arrêt du 19 janvier 2011, la Cour d’appel de Toulouse a :

— infirmé le jugement, et statuant à nouveau :

— condamné la société Clinique des Cèdres à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gers 13 329,98 euros d’indu et 1 333 euros de majoration, outre les intérêts au taux légal à compter du 2 juillet 2007.

— avant dire droit, invité la Caisse primaire d’assurance maladie du Gers, pour les dossiers ayant fait l’objet d’une modification de codage et pour lesquels il n’a pas été statué dans la présente décision, à en préciser la raison d’être et à produire les justificatifs en sa possession.

Par arrêt du 19 janvier 2012, la Cour d’appel de Toulouse a ordonné une expertise avant dire droit sur le motif de redressement lié au désaccord sur l’application d’une règle de codage énoncée dans le guide de production des résumés de sortie.

Par arrêt en date du 5 avril 2012, la Cour de cassation a rejeté le pourvoi formé par la société Clinique des Cèdres contre l’arrêt du 19 janvier 2011 et l’a condamnée à payer la somme de 500 euros à la caisse primaire d’assurance maladie du Gers.

En l’état de ses conclusions déposées le 24 janvier 2014, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la Caisse primaire d’assurance maladie du Gers demande à la cour de:

— condamner la société Clinique des Cèdres à lui payer, la somme totale de 41 076.87 euros correspondant à 37 342.61 euros d’indus, assorti de la majoration de 10%, soit 3 734.26 euros, sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale,

— dire et juger que cette somme portera intérêt légal à compter de la mise en demeure en date du 2 juillet 2007,

— condamner la société Clinique des Cèdres au paiement des dépens et à lui reverser, dés lors qu’elle en a fait l’avance, la somme de 600 euros correspondant aux frais d’expertise,

— condamner la société Clinique des Cèdres à lui payer la somme de

3 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

Après avoir rappelé la teneur des dispositions légales et réglementaires applicables, que lors du contrôle les médecins contrôleurs avaient examiné 628 dossiers médicaux, que le rapport de contrôle avait été communiqué à la Clinique laquelle avait fait part de ses observations conduisant au réexamen de 170 fiches, et que l’avis des médecins contrôleurs avait été maintenu pour l’ensemble des dossiers à l’exception de 7 dossiers ambulatoires et de 7 dossiers concernant des soins palliatifs pour lesquels il avait été donné raison à la Clinique, l’organisme social indique qu’un tableau avait été transmis aux caisses gestionnaires concernées mentionnant ceux dont les factures devaient être recalculées en vue de la notification de l’indu.

Par la suite l’arrêt du 19 janvier 2012, ayant ordonné une expertise portant sur 138 dossiers l’expert a établi un tableau anonymisé afin de respecter le secret médical, un numéro étant attribué pour chaque dossier d’expertise en lieu et place du numéro OGC mentionné au rapport de contrôle et repris lors de la notification de l’indu.

Les caisses ont fait part de leur accord pour 87 dossiers sur l’avis de codage établi lors du contrôle réalisé du 19 au 20 juillet 2006, maintenant pour les 51 autres dossiers leur désaccord.

A l’issue de la deuxième réunion d’expertise une proposition de recodage a été acceptée pour 20 autres dossiers.

Pour les 31 dossiers restants l’expert a :

* pour 19 séjours, maintenu le GHS retenu par les médecins contrôleurs lors du contrôle,

* pour 11 séjours, retenu un GHS différent de celui retenu par les médecins contrôleurs lors du contrôle,

* pour un dossier OGC 66, refusé la valorisation d’un GHS (l’acte bien que reconnu par la Haute Autorité de Santé n’étant pas encore inscrit à la CCAM et ne pouvant de ce fait être pris en charge par l’assurance maladie).

La Caisse primaire d’assurance maladie du Gers souligne que la Clinique ne tient aucun compte des opérations d’expertises puisqu’elle développe les mêmes argumentations que ses dires à expert.

En l’état de ses conclusions déposées le 18 janvier 2016, complétées par une note en délibéré déposée le 23 février 2016, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la société Clinique des Cèdres demande à la cour de :

— débouter la Caisse primaire d’assurance maladie de l’intégralité de ses demandes,

— réformer l’arrêt de la Cour d’appel du 19 janvier 2011 et du 19 janvier 2012,

— confirmer le jugement entrepris,

— condamner la Caisse primaire d’assurance maladie au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

Elle indique ne pas contester le codage proposé par l’expert pour 87 dossiers, mais contester le codage de 51 dossiers :

— soit 4 dossiers, bien que le codage ne change pas,

— et 47 dossiers où elle conteste le codage de la caisse ce qui entraîne une modification du GHM.

Concernant la caisse primaire d’assurance maladie du Gers, elle confirme dans sa note en délibéré que sa contestation ne porte que sur les dossiers n°84 (OGC 446), n°95 (OGC 482), et n° 96 (OGC 387) et maintenir son codage en 7957 (soins palliatifs).

MOTIFS

En application des dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur version alors en vigueur, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

— des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6,

— des frais de transports mentionnés à l’article L.321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non respect de ces règles.

Il en est de même en cas de facturation en vue de remboursement, par les organismes d’assurance maladie d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

A l’issue de l’expertise, le litige opposant la Caisse primaire d’assurance maladie du Gers à la Clinique des Cèdres ne porte plus que sur les dossiers numéros 84 (OGC 446), 95 (OGC 482) et 96 (OGC 387) alors même qu’à ce jour la Clinique des Cèdres ne s’est pas acquittée du remboursement de l’indu, majorations de retards et intérêts moratoires concernant les dossiers n° 10 (OGC 42) 11 (OGC 43), XXX), 423 (OGC 98), 433 (OGC 76), 457 (OGC 75), XXX), 462 (OGC 91) 479 (OGC 110), 526 (OGC 74), 564 (OGC 109), 604 (OGC 13) pour lesquels elle est redevable au total de la somme de 25 201.25 euros.

Il résulte de l’expertise que pour les trois dossiers numéros 84, 95 et 96 la Clinique des Cèdres a appliqué le codage 'soins palliatifs GHS 7957", et perçu des remboursements sur cette base alors que :

* le séjour du dossier 95 a été classé par les médecins contrôleurs en séjour catégorie 3, qui ont retenu un codage '4107", puisqu’il s’agit d’une hospitalisation pour une complication d’une maladie chronique ou pour une complication de son traitement (carcinome colique stade IV), dés lors qu’elle a mobilisé l’essentiel de l’effort de soins. L’expert précise que la complication est le diagnostic principal.

* concernant le séjour du dossier 84 les médecins contrôleurs ont retenu un codage '4107" pour une transfusion sanguine dans le contexte d’une maladie chronique de la moelle osseuse. L’expert précise qu’il s’agit bien d’une hospitalisation pour transfusion sanguine d’un malade atteint de maladie réfractaire, la myélodysplasie correspondant à un état chronique relevant de transfusions sanguines itératives, et que le diagnostic principal doit être Z51.3

* concernant le séjour du dossier 96 ,les médecins contrôleurs ont retenu un codage '7954". L’expert précise que le malade présentait un carcinome pancréatique ayant nécessité une prise en charge dans les suites de la mise en place d’une prothèse endo-biliaire réalisée à la Clinique du Parc, justifiant un GHM final de 23M05Z.

L’expert précise en page 14 de son rapport que les médecins contrôleurs se sont référés aux différentes situations cliniques décrites dans le guide méthodologique, dont il résulte que quatre typologies de séjours peuvent être distinguées :

1- la situation clinique de diagnostic d’une affection,

2- la situation clinique de traitement unique,

3- la situation clinique de découverte d’une complication de maladie chronique,

4- la surveillance sans fait nouveau.

Et précise que les soins palliatifs correspondent, dans leur compréhension générique à une prise en charge globale et pluridisciplinaire du patient et de ses proches et sont ainsi définis par l’article L.1110-10 du code de la santé publique: ' soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile, visant à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage'.

Enfin l’expert rappelle que le 'guide de production des résumés de séjour (dit RSS)' prévoit que dans le cas d’un patient hospitalisé pour traitement unique, en cas de soins palliatifs dés lors que leur définition est respectée, que le diagnostic principal doit toujours être codé Z51.5 à l’exclusion de tout autre code. La possibilité d’enregistrer la maladie motivant les soins palliatifs comme diagnostic principal n’est plus admise, même lorsque le séjour s’achève par le décès du patient. L’affection qui a motivé la prise en charge est le diagnostic relié.

La Clinique des Cèdres a été autorisée le 8 mars 2004 par l’Agence régionale d’hospitalisation à avoir cinq lits identifiés de soins palliatifs. Elle ne justifie pas que les malades concernés par les dossiers 84, 95 et 96 aient été pris en charge dans le cadre de l’un de ces cinq lits.

Au contraire, les documents qu’elle verse aux débats concernant les dossiers 95 et 96 confirment la pertinence de l’avis de l’expert validant les codages retenus par les médecins contrôleurs, dés lors qu’ils ne mettent pas en évidence de soins palliatifs au sens de la définition ci-dessus rappelée et que l’hospitalisation qui a duré un peu moins de 48 heures les 17 et 18 novembre 2005 dans le dossier 96, était uniquement liée à l’altération générale de l’état de santé du malade, qui a été placé en observation et dans le dossier 95 à une hospitalisation du 30 août 2005 au 16 septembre 2005 au cours de laquelle divers examens (échographie abdominale, scanner) ont été réalisés, sans que pour autant cette prise en charge relève de la définition sus rappelée des soins palliatifs.

Enfin concernant le dossier 84, la Clinique des Cèdres ne verse aucun élément aux débats.

En conséquence, le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociales ayant déjà été infirmé par l’arrêt du 19 janvier 2011, la Clinique des Cèdres sera condamnée au paiement à l’organisme social des soins dont elle a indûment obtenu la prise en charge, tel que sollicité, avec la majoration légale de 10 % et les intérêts moratoires au taux légal à compter de la mise en demeure. Elle doit également être condamnée à rembourser la consignation effectuée pour l’expertise.

L’équité commande de faire application au bénéfice de l’organisme social de sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile

PAR CES MOTIFS,

La Cour,

Vu les arrêts en date du 19 janvier 2011 et 19 janvier 2012,

Condamne la société Clinique des Cèdres à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Gers les sommes de :

* 37 342.61 euros (trente sept mille trois cent quarante deux euros et soixante et un centimes) au titre de la répétition de l’indu,

* 3 734.26 euros (trois mille sept cent trente quatre euros et vingt six centimes) au titre de la majoration de 10 %,

— Dit que ces sommes porteront intérêts moratoires au taux légal à compter du 2 juillet 2007,

Condamne en outre la société Clinique des Cèdres à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Gers les sommes de :

* 600 (six cents) euros représentant la consignation versée pour l’expertise,

* 3 000 (trois mille) euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile

Sans frais ni dépens.

Le présent arrêt a été signé par F.GRUAS, président et par E.DUNAS, greffier.

Le greffier, Le président,

E.DUNAS F.GRUAS