31/03/2017

ARRÊT N°2017/341

N° RG : 16/00293

MD/ED

Décision déférée du 16 Décembre 2015 – Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de HAUTE GARONNE (21000405)

C MAUDUIT

D X

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE

INFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS *** COUR D’APPEL DE TOULOUSE 4^e Chambre Section 1 – Chambre sociale *** ARRÊT DU TRENTE ET UN MARS DEUX MILLE DIX SEPT *** APPELANTE

Madame D X

XXX

XXX

XXX

représentée par la SCP DE CAUNES L.- FORGET J.L., avocat au barreau de TOULOUSE

INTIMEE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE

XXX

représentée par M^me FREJAFON munie d’un pouvoir de représentation

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 24 Janvier 2017, en audience publique, devant M. DEFIX, chargé d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

M. DEFIX, président

C. PAGE, conseiller

XXX, conseiller

Greffier, lors des débats : E.DUNAS

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par M. DEFIX, président, et par E.DUNAS, greffier de chambre.

PROCÉDURE – PRÉTENTIONS DES PARTIES :

M^me D X a suivi du 09 septembre 1996 au 21 février 1997 un stage de formation de secrétaire médicale à l’occasion duquel elle a été vaccinée contre l’hépatite B en deux injections pratiquées par le Docteur Yver les 8 janvier et 6 février 1997 en utilisant un produit dénommé « Engerix B » élaboré et commercialisé par le laboratoire Glaxosmithline France.

Après l’apparition de fortes douleurs en mars 1997, M^me X a souffert de troubles invalidants l’ayant conduite à saisir la caisse primaire d’assurances maladie de la Haute-Garonne aux fins de voir reconnaître un accident du travail en lien de causalité directe avec ces injections.

Suivant une décision du 26 mars 2009, la CPAM lui a notifié un refus de prise en charge que l’intéressée à contesté devant la commission de recours amiable qui a rejeté sa réclamation par courrier du 11 février 2010.

Saisi par M^me X, le Tribunal des affaires de sécurité sociales de la Haute-Garonne, par jugement du 16 décembre 2015 et après plusieurs mesures d’instruction, a rejeté le recours et confirmé la décision de la commission de recours.

M^me X a relevé appel de cette décision.

****

Suivant ordonnance du 11 octobre 2016, le magistrat chargé de suivre la procédure a considéré qu’il ne pouvait ordonner une mesure de contre expertise médicale technique, question touchant au fond du droit en matière de sécurité sociale et a renvoyé l’affaire à l’audience de jugement du 24 janvier 2017.

****

Par ses dernières conclusions déposées le 5 janvier 2017 et reprises oralement à l’audience, M^me D X a principalement demandé une contre expertise et a soutenu que sa demande est justifiée par le fait que le précédent expert judiciaire n’avait pas pris en considération la littérature scientifique et qu’elle produit de nouveaux éléments médicaux permettant de démontrer l’existence d’un lien de causalité direct entre l’hydroxyde d’aluminium et les lésions histologiques de myofasciite à macrophages dont les douleurs articulaires spécialement dans la sphère sacro-iliaque sont un des symptômes les plus fréquemment observés et associés de manière non fortuite à un dysfonctionnement intestinal.

Elle a estimé que la CPAM ne renverse pas la présomption d’imputabilité des lésions au travail et qui sont apparues après la vaccination en l’absence d’autre cause identifiée en l’état des connaissances scientifiques ainsi que l’a déjà admis la jurisprudence administrative et judiciaire.

M^me X a donc principalement demandé la désignation d’un nouvel expert et a proposé à la cour des noms de spécialistes susceptibles d’être nommés. Subsidiairement, elle a demandé qu’il soit jugé que les douleurs de la région sacro-iliaque dont souffre M^me X ainsi que les troubles gastro-intestinaux doivent être considérés comme les symptômes de la myofasciite à macrophages et par conséquent résultent de la vaccination. Elle a aussi demandé la condamnation de la CPAM à lui payer la somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Suivant ses dernières conclusions déposées le 19 janvier 2017 et reprises oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Garonne s’est opposée à l’organisation d’une nouvelle expertise médicale technique en rappelant d’abord que seule une expertise médicale technique au sens de l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale peut être ordonnée et non une expertise judiciaire de droit commun et que l’appréciation de la clarté de l’avis de l’expert technique relève uniquement du pouvoir souverain du juge du fond.

La CPAM a soutenu subsidiairement que la lecture des rapports d’expertise déjà déposés permettent de considérer que les éléments actuels de la connaissance scientifique ne commandent pas la mise en oeuvre d’une nouvelle expertise technique ou même d’un complément, M^me X ne rapportant pas la preuve d’un lien de causalité direct et certain entre les vaccinations faites en 1997 et le diagnostic de myofasciite à macrophages établi dix ans plus tard par une biopsie pratiquée en 2006

Elle s’est opposée à toute condamnation au paiement d’une indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIVATION :

Il est constant en l’espèce que M^me X a déclaré le 4 juin 2008 un accident du travail en adressant à la CPAM de la Haute-Garonne un certificat du DocteurYver évoquant une paralysie de l’épaule droite puis une sacro-iléite gauche et attribuant ces lésions à une spondylarthrite et une myofaciite à macrophage. Ce certificat était accompagné d’un courrier de son conseil rappelant la chronologie de l’apparition de ces pathologies. Il était ainsi précisé que M^me X avait rencontré dès mars 1997 des douleurs inflammatoires devenues rapidement insupportables au niveau de son épaule droite allant jusqu’à la paralysie complète du côté droit au point de bénéficier d’une carte d’invalidité Cotorep lui reconnaissant le statut de travailleur handicapé de catégorie B. Il était décrit une longue période d’examens à la recherche des causes de cet état jusqu’à une biopsie musculaire pratiquée courant mars 2006 permettant de diagnostiquer une myofasciite à macrophage liée à la présence d’hydroxyde d’aluminium dans les macrophages, variété de globules blancs intervenant dans le processus immunitaire. M^me X a attribué cette présence à la vaccination pratiquée entre septembre 1996 et février 1997 contre l’hépatite B dans le cadre du stage de formation professionnelle de secrétaire médicale chez Pigier, le vaccin utilisé contenant de l’hydroxyde d’aluminium.

M^me X a ainsi demandé à l’organisme social de reconnaître l’origine professionnelle de cette affection et lui accorder le statut de l’accident du travail.

La matérialité des faits n’est nullement discutée comme l’a confirmé une enquête menée par l’inspecteur de la Caisse dans son rapport du 25 juillet 2008.

La CPAM de la Haute-Garonne a considéré dans sa décision du 1^er août 2008 que les lésions constatées n’étaient pas imputables à l’accident du travail et cette appréciation a été confirmée par la commission de recours amiable qui, dans sa décision du 11 février 2010, a opposé le fait que les lésions à manifestations tardives ne profitent pas de la présomption d’imputabilité des lésions à l’accident et que M^me X ne rapportait pas la preuve qui lui incombait de cette imputabilité invoquée pus de dix ans après la vaccination litigieuse.

Aux termes de l’article L.411-1 du code de la sécurité sociale, est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise.

Il sera rappelé à titre liminaire que M^me X attribue à la vaccination contre l’hépatite B pratiquée dans le cadre de son stage professionnel les inflammations ayant deux sièges différents : l’épaule droite et la région sacro-iliaque gauche dont l’apparition est bien constatée entre trois semaines et un mois suivant l’injection.

L’expertise médicale technique confiée au docteur Y et ayant contribué au rejet de la demande de M^me X concluait le 15 janvier 2009 à l’impossibilité 'd’une part d’établir un lien de causalité directe et certain entre une myofasciite à macrophage et la vaccination à l’hépatite B, même si des éléments ponctuels de la littérature peuvent laisser penser qu’il peut en exister une et d’autre part’ en ajoutant 'd’autre part, il n’est pas possible d’établir également un lien de causalité certain et direct entre la vaccination de l’hépatite B et l’ensemble de la symptomatologie articulaire présentée par M^me X'.

Après l’épisode procédural ayant conduit à l’annulation d’une expertise judiciaire pour défaut de respect des règles du contradictoire, interdisant l’évocation des conclusions du docteur Z, le tribunal des affaires de sécurité sociales de la Haute-Garonne, saisi par M^me X, a désigné le docteur A qui, en juillet 2014, a conclu de la manière suivante : 'La pathologie de l’épaule droite, la fatigabilité, qui laissent des séquelles apparues dans les deux mois (quelques jours selon M^me X) suivant la vaccination de l’hépatite B (authentifiées par le D^r B Deschams dans le certificat du 5/09/97), rapportée par M^me X dans le mois qui a suivi la 2^e injection, n’ont pas de lien direct, certain et exclusif avec la vaccination mais doivent être reconnus en l’absence d’autre étiologie en 'présomption d’imputabilité avec celle-ci compte tenu des éléments de la litterature. Les premiers symptômes sont donc apparus dans les trois mois qui ont suivi la vaccination et sont authentifiés par le certificat du D^r B Deschams du 5/09/07. Les autres éléments pathologiques la sacro-iléite, les troubles gastro-intestinaux et éventuellement d’autres éléments symptomatiques ne sont pas concernés par cette présomption d’imputabilité'.

Ce rapport reconnait partiellement une présomption d’imputabilité dans des termes qui laissent ouvert le champ de la discussion technique sur le lien direct et certain de causalité.

S’agissant spécialement de la sacro-iléite, il est produit de nombreux certificats médicaux après des bilans radiographiques et scannographiques écartant le rhumatisme de type spondylarthropatique en l’absence de gène HLA B 27 et, à la suite d’une biopsie osseuse centrée sur le versant iliaque de la sacro iliaque gauche, d’infiltrat inflammatoire ou infectieux (certificat du docteur C du 4 février 2002). Un bilan radiographique du rachis pratiqué le 18 janvier 2016 précise que 'la vaste condensation des berges de l’articulation sacro iliaques gauche n’apparaissent pas sur le cliché datant de 1996" et permettant d’écarter une apparition antérieure à la vaccination.

M^me X produit également un attestation du professeur Authier du centre expert de pathologie neuromusculaire de l’hôpital F G du 23 mars 2015 et qui indique qu’il ne peut y avoir 'aucun doute concernant le lien de causalité directe entre l’hydroxyde d’aluminium et les lésisions histologiques de myofasciite à macrophage, démontré de manière définitive dans le cadre de travaux scientifiques publiés et a été reconnu par les autorités de santé compétentes’ dont il livre les références précises spécialement à propos de la sacro-iléite et de la pseudo-obstruction intestinale chronique en expliquant que dans le cas de M^me X, il s’agit d’un 'phénomène acquis sans cause identifiée, apparu après les manifestations cliniques rattachées à la myofasciite’ et ajoutant que 'les pseudo-obstructions intestinales acquises sont en général d’origine auto-immune… point à rapprocher de la fréquence des maladies autoimmunes chez les patients avec myofasciite'.

Ce praticien spécialiste qui démontre l’inscription de la myofasciite à macrophage par la communauté scientifique nationale et internationale au registre des maladies rares conclut en relevant que l’association de deux pathologies rares ne peut être un phénomène purement fortuit s’il se répète comme dans le cas de M^me X souffrant de cette association de la myofasciite à la pseudo obstruction intestinale chronique déjà rapportée dans la littérature médicale. La circonstance que ce praticien est membre d’une des rares voire la seule équipe médicale à soutenir, selon un rapport du Haut Conseil de la Santé Publique du 11 juillet 2013, cette thèse n’est pas de nature à la discréditer mais exige une analyse approfondie.

Ce dernier rapport cité par la CPAM convient tout d’abord du fait que «la myofasciite à macrophage est une entité histologique non discutable pour laquelle l’association avec l’aluminium utilisé comme adjuvant dans les vaccins est reconnue» et s’interroge sur la distorsion entre le nombre de cas relevés en France et celui relevé à l’étranger sans apporter d’autre réserve que statistique et le soutien apporté à cette équipe médicale par des associations de patients.

Si les études scientifiques rencontrent des difficultés à faire apparaître de façon statistiquement significative l’existence d’une association entre la vaccination contre l’hépatite B et les affections auto-immunes, il ne peut être pour autant possible d’exclure l’existence d’un risque même faible chez des personnes présentant des facteurs de sensibilité particuliers. Il appartient à la juridiction chargée de vérifier concrètement le rattachement de cette affection à l’occasion du travail notamment par présomptions, pourvu que celles-ci soient graves, précises et concordantes.

Il ressort de l’ensemble des pièces médicales et avis :

— l’apparition rapide des symptômes litigieux après les injections du vaccin Egérix en janvier et février 1997 mais dont le diagnostic n’a pu seulement être porté qu’après de nombreuses investigations et l’évolution de ces symptômes,

— le diagnostic d’une myofasciite à macrophage à l’origine des douleurs handicapantes du membre supérieur droit,

— l’absence d’attribution des différentes inflammations articulaires à d’autres pathologies à la suite d’une série d’examens multiples et non discutés,

— l’association de myalgies diffuses, d’une fatigue chronique, de douleurs articulaires chroniques et d’une atteinte digestive fluctuante, objectivée et non autrement expliquée. Spécialement, l’apparition un mois après la dernière injection (certificat médical du médecin traitant du 6 novembre 2002) puis l’hospitalisation deux mois et demi après cette injection, dans le cadre notamment 'd’un rhumatisme inflammatoire avec atteinte sacro-iliaque’ et 'd’une atteinte l’épaule droite’ le 21 avril 1997 permet à la cour de constater que ces symptômes sont apparus dans un temps voisin de la vaccination et concourt à la caractérisation d’une présomption d’imputabilité à celle-ci.

Ensuite, les vaccinations anti-tétaniques au sujet desquelles il est allégué par la CPAM la présence d’une adjuvant alumnique ne sont intervenues qu’en 2002 et 2004 soit bien postérieurement à l’apparition des premiers troubles litigieux et n’ont d’ailleurs pas empêché l’expert judiciaire d’envisager une présomption d’imputabilité de la pathologie de l’épaule droite à la vaccination contre l’hépatite B.

Enfin, il y a lieu de prendre en compte le dernier état des connaissances scientifiques qui viennent d’être rapportées, lesquelles sont de nature à révéler la probabilité d’un lien entre une affection et cette dernière vaccination dès lors qu’il n’est pas soutenu que les lésions de myofasciite à macrophages et les symptômes qui y sont associés pourraient résulter d’une autre cause que les vaccinations que M^me X a dû subir en raison de son activité professionnelle.

Il suit de l’ensemble de ces constatations, sans qu’il soit nécessaire de recourir à une nouvelle expertise, dans les circonstances particulières de l’espèce, que le lien de causalité entre la vaccination contre l’hépatite B subie par M^me X et la myofasciite à macrophages dont elle souffre doit être regardé comme établi et que, par suite, la maladie dont souffre M^me X doit être regardée comme relevant d’un accident du travail.

Il convient en conséquence d’infirmer le jugement entrepris et de juger que la CPAM de la Haute-Garonne devra prendre en charge les conséquences cliniques (douleurs articulaires de l’épaule droite, sacro-iléite et les troubles gastro-intestinaux associés) de la myofasciite à macrophage au titre de la législation sur les risques professionnels.

M^me X est en droit de réclamer l’indemnisation forfaitaire des frais non répétibles envisagés par l’article 700 al. 1Er 1° du code de procédure civile sans que la partie adverse puisse opposer par principe le caractère gratuit de la procédure en matière de sécurité sociale ni l’attribution alléguée de l’aide juridictionnelle à la requérante. En l’espèce, la cour arrêtera, au regard de la durée de la procédure jalonnée des différentes mesures d’instructions et audiences auxquelles M^me X a dû se rendre, au montant de 1 000 euros l’indemnité que la CPAM de la Haute-Garonne devra régler à cette dernière en vertu de ce texte.

PAR CES MOTIFS :

La cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,

Infirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociales de la Haute-Garonne du 16 décembre 2015.

Statuant à nouveau :

Dit que la CPAM de la Haute-Garonne devra prendre en charge les conséquences cliniques (douleurs articulaires de l’épaule droite, sacro-iléite et les troubles gastro-intestinaux associés) de la myofasciite à macrophage au titre de la législation sur les risques professionnels.

Condamne la CPAM de la Haute-Garonne à payer à M^me D X la somme de mille euros (1 000 €) sur le fondement de l’article 700 al. 1Er 1° du code de procédure civile.

Rappelle que la présente procédure est sans dépens conformément aux dispositions de l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale.

Le présent arrêt a été signé par M. DEFIX, président, et par E. DUNAS, Greffier.

Le greffier Le Président

E.DUNAS M. DEFIX